进行性多灶性白质脑病 (PML)

进行性多灶性白质脑病由JC病毒的再激活引起。JC病毒是一种普遍存在的人类多瘤病毒，通常在儿童期感染，随后潜伏于肾脏和可能其他部位（如单核细胞、中枢神经系统[CNS]）。再激活的病毒对少突胶质细胞具有嗜性。

大多数发生PML（进行性多灶性白质脑病）的患者因以下原因导致细胞介导的免疫功能低下：

• 终末期 HIV 感染 （最常见的风险因素）

• 网状内皮系统疾病（例如，白血病，淋巴瘤）

• 其他情况（例如，维斯科特 - 奥尔德里奇综合征，器官移植）

终末期HIV感染患者的发病风险随HIV病毒载量的升高而增加；由于更有效的抗逆转录病毒药物的广泛使用，PML（进行性多灶性白质脑病）的患病率已有所降低。

PML越来越多的表现为免疫调节治疗的并发症。 最常涉及的药物包括

• 单克隆抗体那他珠单抗

• 抗体药物偶联物维布妥昔单抗

但使用其他药物（如利妥昔单抗、芬戈莫德、富马酸二甲酯）的患者也可能发生 PML（进行性多灶性白质脑病）。测定血清JC病毒抗体（JC病毒指数）可能有助于评估服用那他珠单抗患者的PML风险；水平越高，风险越高。

动作笨拙可能是进行性多灶性白质脑病的首发症状。偏瘫是最常见的症状。失语、构音障碍和偏盲也较常见。多灶性皮质损害导致2/3病人出现认知受损。感觉、小脑和脑干功能受损症状也可能存在。

头痛和惊厥发作罕见，最常发生于终末期HIV感染患者。

病情会逐渐、持续进展，最终导致死亡，通常在症状出现后 1-9 个月内死亡。

• MRI

• JC 病毒 DNA 的脑脊液 (CSF) 检测

对于出现无法解释的进展性脑功能损害的患者，尤其是存在细胞介导的免疫功能低下的患者，应怀疑进行性多灶性白质脑病。

通过MRI增强扫描进行PML的初步诊断，其在T2加权像上显示单个或多个白质病灶。注射造影剂后，通常有5%至15%的病灶在周边出现轻度强化。CT可能显示为低密度、非增强的病灶，但其敏感性远不及MRI。

进行性多灶性白质脑病

图片

该T2加权MRI成像显示多个白质区域改变。

图片由 John E. 提供。Greenlee, MD。

CSF可用于JC病毒DNA的PCR检测，结果阳性结合相应的影像学检查是本病的特异诊断。常规脑脊液检测通常是正常的。

血清学检测对诊断没有帮助。立体定向脑组织活检可提供明确的诊断，但很少是必要的。

• 支持性治疗

进行性多灶性白质脑病的治疗主要是支持性的。

试验性使用西多福韦和其他抗病毒药物未能提供益处。终末期HIV感染患者使用抗逆转录病毒治疗（ART）可改善PML的预后，将1年生存率从10%提高至50%。然而，接受积极抗逆转录病毒治疗的患者可能发生免疫重建炎症综合征（IRIS）。 在IRIS中，正在恢复的免疫系统对JC病毒产生强烈的炎症反应，从而使症状恶化。IRIS（免疫重建炎症综合征）发生后进行的影像学检查显示病灶的对比增强更明显，并可能显示出明显的脑水肿。皮质类固醇可能有效。根据终末期HIV感染和免疫重建炎症综合征（IRIS）的严重程度，临床医生可以决定停止ART。

免疫抑制剂停药可能会引起临床改善。然而，停止服用这些药物的患者也有发生IRIS（免疫重建炎症综合征）的风险。

如果使用那他珠单抗、其他免疫调节药物或免疫抑制剂的患者发生PML（进行性多灶性白质脑病），应停用相关药物，并进行血浆置换以清除循环中残留的药物。

有限数据表明，使用程序性死亡受体 1（PD-1）抑制剂帕博利珠单抗或纳武利尤单抗（免疫检查点抑制剂）治疗，可能降低CSF（脑脊液）中的病毒载量、增强抗病毒细胞免疫活性，并带来临床改善（1, 2）。