手术管胸腔造口术是将手术管插入胸膜腔以排出胸部的空气或液体。
管导管胸腔造口术的适应症
管导管胸腔造口术的禁忌症
绝对禁忌证：
无
相对禁忌证：
凝血障碍或出血性疾病（可能需要血液制品或凝血因子）
该部位的皮肤或软组织感染（如果可能，应使用其他没有感染的部位以避免引入胸腔内感染）
管导管胸腔造口术的并发症
胸管误入肺实质、叶间裂、膈肌下或皮下
由于血凝块、碎片或导管扭结导致管腔堵塞
导管移位，需要重新置管
出血
残留胸腔积液的感染或积液复发
复张后肺水肿
皮下气肿
肺脏和膈肌的裂伤
肋骨下神经血管束损伤引起的肋间神经痛
还有极少见的胸腹部脏器穿孔
管导管胸腔造口术设备
手术管胸腔造口设备
无菌手术衣、口罩、护目镜、手套和手术单
常规纱布敷料和胶带
清洁液如2％氯己定溶液或聚维酮碘
25G和21G穿刺针
10mL和20mL注射器
局部麻醉剂，如1％利多卡因
2把止血钳或Kelly夹
不可吸收的强力丝线或尼龙缝线（如0号线或1-0号线）
手术刀（11号刀片）
吸引器
水封闭排水装置和连接管路
皮肤标记笔（可选）
胸腔引流管：其尺寸范围为16至36法郎（Fr），具体尺寸取决于其预期用途。对于气胸或恶性胸腔积液，通常选用20至24 Fr的引流管；对于复杂的肺炎旁胸腔积液、脓胸以及支气管胸膜瘘，建议使用28至36 Fr的引流管；而对于血胸，则推荐使用32至36 Fr的引流管。
导管胸腔造口设备
除胸管外，外科管胸腔造口术所需的设备
一个 ≤ 14 Fr 开胸导管（“猪尾导管”）
外科管导管胸腔造口术的其他注意事项
择期胸壁置管术最好由受过相应训练的医生操作。其他医生可使用针头和注射器处理紧急情况（如张力性气胸）。
胸腔置管是在住院部进行的操作。如果在急诊部门完成，病人必须进一步住院观察。
对于气胸或自由流动的胸腔积液，胸腔导管造口术是首选（1）。然而，由于较小直径的导管更容易堵塞和扭结，因此对于化脓性积液和血胸，更倾向于使用较大直径的管子。小直径导管的主要优点是疼痛较轻，且拔管后无需缝合。
外科管导管胸腔造口术相关解剖
神经血管束位于每根肋骨的下缘。 因此，必须将导管沿肋骨上缘置入以避免损伤神经血管束。
外科管导管胸腔造口术的定位
对于自主呼吸的患者，将床头抬高30至60°，以限制呼气时膈肌上抬，从而降低导管误入腹腔及损伤肝脾的风险。
可以将患侧手臂放在患者头部上方的位置，或者以其他方式外展，并将手放在头后，以免妨碍。
外科管导管胸腔造口术的分步说明
在该操作中，需使用市售的专用装置，该装置通过塑料接头连接中心负压吸引与胸腔引流管或导管。取一个装有无菌水的密封水封装置，并将其连接到吸引源上。将此设备放在一边。
根据引流的是气体还是液体决定插管部位。气胸患者取第4肋间隙，其他适应症则取第5肋间隙，沿腋中线或腋前线。
标记插入点。
使用氯己定或聚维酮碘等消毒液对穿刺点及周围区域进行消毒准备。
铺上无菌洞巾。
将1％利多卡因等局部麻醉剂逐层注入皮肤、皮下组织、肋骨骨膜（穿刺部位下一肋骨）和壁层胸膜。 在对疼痛高度敏感的骨膜和壁层胸膜周围注入大量局部麻醉药。在注射利多卡因之前用注射器抽吸以检查是否有血液；此步骤是为了避免注射入血管。进入胸膜腔时，麻醉注射器回抽有空气或液体，即可确认位置正确。
估计导管需要插入的深度，以便所有导管的开口都在胸腔内，考虑到所有皮下和脂肪组织，特别是在肥胖患者中（可能需要更深插入）。 记录或留意导管上的标记应该在胸壁皮肤外可见。
用于放置胸管 ( ≥ 16 法郎）：
沿肋间隙作1.5-2cm皮肤切口，用闭合的止血钳或凯利钳向前推进至胸膜处，抵达胸壁内侧后张开钳口，对肋间软组织进行钝性分离。确定穿刺部位下方的一根肋骨，然后将血管钳移动到肋骨上方，找到该肋骨上方胸膜腔的位置。然后用钳子穿刺胸膜（通常有突然落空感和/或阻力突然降低）并以相同的方式打开。
将手指插入皮肤切口以手动扩开通道，确认进入胸膜腔并确保没有粘连。
在两个位置夹紧胸腔引流管：一个在外部末端，一个在尖端。
插入胸导管，用夹子钳夹住胸导管尖端，穿过孔道导入胸腔，积液时插向下后方，而气胸时插向肺尖，直至导管上所有的开口都进入胸腔内。
用于放置胸导管 (≤ 14 法郎）：
吸气时沿肋骨上缘插入针头，并将其推入积液或气胸。
当抽出液体或气体后，应将注射器从针头上取下，并将导丝送入，直至足以越过针尖。
移除针头，保留导丝在原位。
用手术刀做一个皮肤划痕。
将扩张器通过导丝插入胸膜腔并取出扩张器。
将导管及其套管针放在导线上，确保最后一个侧孔位于胸膜腔内。
移除套管针和导丝。
对于胸管和导管， 放置后：
可采用多种缝合方法将胸导管缝合固定到胸壁皮肤上。 一种方法是荷包缝合。 另外，在切口旁置入一根间断缝合线，并将缝合线缠绕固定在穿过切口的导管上。 另一种方法是将第二根间断缝合线代替荷包缝合线，在导管另一侧穿过切口进行缝合，并将缝线与导管绑定。
用纱布放置无菌敷料以帮助密封伤口。
将两块无菌纱布垫剪成两半，放在导管周围。
拿掉洞巾。
将加压敷料敷贴在纱布垫上并固定好。为了增加稳定性，可考虑将导管的外端部分分别粘贴到敷料或患者身上。
将导管或引流管连接到水封式引流装置，以防止空气通过导管进入胸腔，并允许在有或没有负压吸引的情况下进行引流。重力有助于排水，无需抽吸。
外科管导管胸腔造口术的术后护理
床旁行前后位胸部X线片以检查胸导管的位置。如果对胸导管的位置或功能有疑问，应进行后前位和侧位X线片或胸部CT检查。
当病情缓解不再需要置管引流时拔除胸导管。气胸时不需要吸引，只要将胸导管置于水封瓶内数小时，确保气体排出已经停止且肺保持复张状态。 通常会在最后一次发现漏气后12至24小时内再次行胸部X线检查，然后才拔出导管。积液或血胸时，引流量<100～200mL/d时可拔管。
机械通气患者，特别是那些需氧量高，正压通气，慢性肺部疾病或复发性气胸风险增加的患者，应该在咨询肺科专科医生之后再拔除胸管。
拔除胸管时，患者应该是半直立的。拔管时嘱病人深吸气后用力呼气，于呼气相拔除胸管并用纱布覆盖切口，这样可降低拔管时发生气胸的可能性。
如果在插入导管时插入荷包缝线，则关闭缝合线和/或需要额外的缝合线来闭合切口。
拔出胸导管后数小时应做胸部X线检查。如果胸管取出后在X线上没有发现气胸，则除了根据患者病情的临床变化来决定外，不需要进一步的胸部X线检查。
外科管导管胸腔造口术的警示和常见错误
如果有血性积液不要使用小的胸导管（≤ 14 Fr），因为凝块会堵塞导管。
水封闭吸引装置必须置于患者下方100厘米(40英寸)处，以避免液体或空气逆流回胸膜腔。
一些临床医生建议在24小时内引流积液不应超过1.5L，因为担心导致复张性肺水肿。然而，几乎没有证据表明复张性肺水肿的风险与胸腔引流量成正比(2)。因此，对于经验丰富的操作者而言，在严密监护的患者中，完全引流非长期存在的积液可能是合理的。
如果胸部X光显示胸管进入胸腔的距离不够远，而管内的抽吸孔不在胸腔内，则需要更换胸管。 直接推进胸导管可能将未消毒的管道引入胸腔。
常见的插管错误包括局部麻醉药剂量不足和初始切口太小。
在插入管子之前锁定扩张器，因为插入可能需要很大的力并移动扩张器。
外科管导管胸腔造口术的技巧和窍门
对于特定病例（如儿科患者、焦虑或不合作的患者，或因慢性疼痛需要缓解的患者），可在手术前使用清醒镇静。
标记插入点时，请使用皮肤标记笔或用笔制作印记，以防止清洁皮肤时标记被去除。
参考文献
1.Tran J, Haussner W, Shah K: Traumatic Pneumothorax: A Review of Current Diagnostic Practices And Evolving Management. J Emerg Med 61(5):517–528, 2021.doi:10.1016/j.jemermed.2021.07.006
2.Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema.Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
