如何进行管导管胸腔造口术

反复、持续、创伤性的、大量、张力性或双侧 气胸 气胸 气胸（pneumothorax）是气体进入胸膜腔导致肺部分或完全塌陷。可自发，也可因创伤或医疗操作引起。诊断根据临床表现和胸部X线。大多数气胸需要经导管抽气或胸壁切开置管。 原发性自发性气胸发生在没有肺部基础疾病的病人，典型者为瘦高的10～30岁青年男性。病因认为是吸烟或遗传因素导致的肺尖胸膜下大疱自发破裂。通常于休息时发生，但有些病例发生于举臂或伸展等类似运动时。原发性自发性气胸也可发生于潜水或高空飞行时。... Common.TooltipReadMore

正压通气患者的气胸

症状明显或反复大量 胸腔积液 胸腔积液 胸腔积液（pleural effusion）是指胸膜腔内积聚的液体。多种原因可引起胸腔积液，通常分为漏出性和渗出性。通过体格检查和胸片可诊断；常需胸腔穿刺术和胸水分析明确病因。无症状漏出液不需要治疗。有症状的漏出液和几乎所有的渗出液需行胸腔穿刺术、胸腔置管引流、胸膜切除术，或联合治疗。 正常情况下，脏层和壁层胸膜表面覆盖有一薄层10~20mL的胸液，其成分与血浆相似但蛋白含量较低（<... Common.TooltipReadMore

脓胸或复杂性肺炎旁胸腔积液

血胸 血胸 胸腔内血液积聚形成血胸。 （参考 胸外伤概述） 肺、肋间血管或乳内动脉的撕裂伤常引起血胸。血胸也可由穿透性或闭合性创伤导致。血胸常常伴有 气胸（血气胸）。 出血量可以很少也可以很多。胸腔内迅速积聚超过1000mL血液称为大量血胸。常见 休克。 这张照片显示了左胸枪伤后的巨大左血胸。 Common.TooltipReadMore

乳糜胸

无

凝血障碍或出血性疾病（可能需要血液制品或凝血因子）

该部位的皮肤或软组织感染（如果可能，应使用其他没有感染的部位）

胸管误入肺实质、叶间裂、膈肌下或皮下

由于血凝块、碎片或导管扭结导致管腔堵塞

导管移位，需要重新置管

复张性肺水肿

皮下气肿

残留胸腔积液的感染或积液复发

肺脏和膈肌的裂伤

肋骨下神经血管束损伤引起的肋间神经痛

出血

还有极少见的胸腹部脏器穿孔

择期胸壁置管术最好由受过相应训练的医生操作。其他医生可使用针头和注射器处理紧急情况（如张力性气胸）。

胸腔置管是在住院部进行的操作。如果在急诊部门完成，病人需要进一步住院观察。

导管胸腔造口术越来越多地用于治疗气胸或自由流动的积液；因为较小直径的导管更容易堵塞和扭结，较大直径的导管更适合用于脓性积液和血胸。较小直径导管的主要优点是疼痛较小，并且在导管移除后无需缝合。

神经血管束位于每根肋骨的下缘。 因此，必须将导管沿肋骨上缘置入以避免损伤神经血管束。

在自主呼吸患者中，床的头部升高30至60°以限制呼气期间发生的膈肌升高，并因此降低置管意外插入腹腔的风险。

患侧手臂也可放置在患者头部上方或以其他方式外展。

手可以放在头后面。

将无菌水密封的水封抽吸装置连接到吸引泵上。 通常使用通过塑料连接器连接胸壁吸引器和胸腔造口管的市售设备。

根据引流的是气体还是液体决定插管部位。气胸患者取第4肋间隙，其他适应症则取第5肋间隙，沿腋中线或腋前线。

标记插入点。

使用氯己定等消毒剂溶液清洁插入部位及其周围的区域。

铺上无菌洞巾。

将1％利多卡因等局部麻醉剂逐层注入皮肤、皮下组织、肋骨骨膜（穿刺部位下一肋骨）和壁层胸膜。 在对疼痛高度敏感的骨膜和壁层胸膜周围注入大量局部麻醉药。 注射利多卡因之前用注射器抽吸以避免误入血管。 进入胸膜腔时，麻醉用注射器内的空气或液体回流表明位置合适。

估计导管需要插入的深度，以便所有导管的侧孔都在胸腔内，因为要考虑到所有皮下脂肪组织厚度，特别是肥胖患者。 记录或留意导管上的标记应该在胸壁皮肤外可见。

做一个1.5cm~2cm的皮肤切口，然后通过推进一个扣紧的止血钳或凯利夹并将其打开，直接将肋间软组织撕裂至胸膜。 确定穿刺部位下方的肋骨，触摸并越过该肋骨，以找到肋骨上缘的胸膜腔间隙。 然后用夹闭的器械穿刺胸膜（通常有突然落空感和/或阻力突然降低）并以相同的方式打开夹闭装置。

用一根手指扩开通道，确保进入胸膜腔，没有粘连。

夹住胸导管外端。

插入胸导管，用另一枚夹子钳夹住胸导管尖端，穿过孔道导入胸腔，直至导管上所有的引流孔都进入胸腔内，积液时插向下后方，而气胸时插向肺尖。

吸气时沿肋骨上缘插入针头，并将其推入积液或气胸。

当吸入液体或空气时，将注射器从针头上取下，并通过导丝足以清除针头。

取下针头，将导线留在原处。

用手术刀做一个皮肤划痕。

将扩张器穿过导线并进入胸膜腔。

将导管及其套管针放在导线上，确保最后一个侧孔位于胸膜腔内。

取下套管针和导丝。

可采用多种缝合方法将胸导管缝合固定到胸壁皮肤上。 一种方法是荷包缝合。 另外，在切口旁置入一根间断缝合线，并将缝合线缠绕固定在穿过切口的导管上。 另一种方法是将第二根间断缝合线代替荷包缝合线，在导管另一侧穿过切口进行缝合，并将缝线与导管绑定。

用纱布放置无菌敷料以帮助密封伤口。

将两块无菌纱布垫剪成两半，放在导管周围。

拿掉洞巾。

将加压敷料敷贴在纱布垫上并固定好。为了增加稳定性，可考虑将导管的外端部分分别粘贴到敷料或患者身上。

胸导管与水封瓶相连以抽吸引流并防止空气经胸导管进入胸腔，可采用或不用负压吸引。

床旁行前后位胸部X线片以检查胸导管的位置。如果对胸导管的位置或功能有疑问，应进行后前位和侧位X线片或胸部CT检查。

当病情缓解不再需要置管引流时拔除胸导管。气胸时不需要吸引，只要将胸导管置于水封瓶内数小时，确保气体排出已经停止且肺保持复张状态。 通常会在最后一次发现漏气后12至24小时内再次行胸部X线检查，然后才拔出导管。积液或血胸时，引流量<100～200ml>

机械通气患者，特别是那些需氧量高，正压通气，慢性肺部疾病或复发性气胸风险增加的患者，应该在咨询肺科专科医生之后再拔除胸管。

拔除胸管时，患者应该是半直立的。拔管时嘱病人深吸气后用力呼气，于呼气相拔除胸管并用纱布覆盖切口，这样可降低拔管时发生气胸的可能性。

如果在插入导管时插入荷包缝线，则关闭缝合线和/或需要额外的缝合线来闭合切口。

拔出胸导管后数小时应做胸部X线检查。如果胸管取出后在X线上没有发现气胸，则除了根据患者病情的临床变化来决定外，不需要进一步的胸部X线检查。

如果有血性积液不要使用小的胸导管（≤ 14 Fr），因为凝块会堵塞导管。

水封闭吸引装置必须置于患者下方100厘米(40英寸)处，以避免液体或空气逆流回胸膜腔。

一些临床医生建议在24小时内引流积液不应超过1.5L，因为担心导致复张性肺水肿。然而，几乎没有证据表明复张性肺水肿的风险与胸腔引流量成正比(1 参考文献 手术管胸腔造口术是将手术管插入胸膜腔以排出胸部的空气或液体。 反复、持续、创伤性的、大量、张力性或双侧 气胸 正压通气患者的气胸 症状明显或反复大量 胸腔积液 脓胸或复杂性肺炎旁胸腔积液 Common.TooltipReadMore )。因此，在密切监测患者的情况下，胸管插入后引流掉所有积液是合理的。

如果胸部X光显示胸管进入胸腔的距离不够远，而管内的抽吸孔不在胸腔内，则需要更换胸管。 直接推进胸导管可能将未消毒的管道引入胸腔。

常见的插管错误包括局部麻醉药剂量不足和初始切口太小。

在插入管子之前锁定扩张器，因为插入可能需要很大的力并移动扩张器。

操作前的清醒镇静可用于特定病例。

标记插入点时，请使用皮肤标记笔或用笔制作印记，以防止清洁皮肤时标记被去除。