淋巴管平滑肌瘤病

淋巴管平滑肌瘤病的病因被认为是结节性硬化蛋白、结节蛋白和错构瘤蛋白的功能丧失性基因突变所致。生长因子异常表达被认为与发病机制有关。女性性激素在发病机制中起作用的假说仍未得到证实。

这种疾病通常自发性发病，但淋巴管平滑肌瘤病与 结节性硬化症的肺部表现有诸多相似之处；淋巴管平滑肌瘤病可发生于部分结节性硬化症患者，一些观点认为其可能是结节性硬化症的顿挫型。已发现LAM细胞和血管平滑肌脂肪瘤（良性肾错构瘤由平滑肌，血管和脂肪组成）中结节性硬化复合物-2基因（tuberous sclerosis complex-2 gene，TSC-2）突变。高达50％的LAM患者存在血管平滑肌脂肪瘤。这些发现提示两种可能性之一：

• 在肺和肾脏TSC-2突变的体细胞嵌合体造成病灶叠加在这些组织的正常细胞上（尽管病情多个离散位点可以预料）这些突变导致生长因子（如血管内皮生长因子[VEGF]、胰岛素样生长因子[IGF]、血小板衍生生长因子[PDGF]、成纤维细胞生长因子[FGF]）过度表达失控，也被认为推动疾病的进展。基质金属蛋白酶和组织蛋白酶可能负责细胞迁移和分化，促进组织重塑。

• 淋巴管平滑肌瘤病是一种低度恶性、具破坏性和转移性肿瘤，可能起源于子宫，并通过淋巴系统扩散。

淋巴管平滑肌瘤病的最初症状是疲劳和呼吸困难（尤其是在劳累时）。这些症状可能被误认为是哮喘或慢性阻塞性肺病(COPD)的表现症状。较少见出现咳嗽、胸痛和咯血。鲜有疾病体征，但一些女性有捻发音和干啰音。很少发生肺动脉高压。

许多患者出现自发性气胸以及胸腔积液。它们也可能表现为纵隔淋巴结病的症状，常引起淋巴阻塞，包括乳糜胸、乳糜性腹水和乳糜尿。怀孕期间症状加重。

肾血管平滑肌脂肪瘤通常为症状，但若肿瘤增大（例如，>4cm），常表现为血尿或腰痛。

• 胸片及高分辨CT（HRCT）

• 肺功能

• VEGF-D检测

• 若HRCT和VEGF-D检测未能诊断需进行肺活检。

年轻女性有呼吸困难、胸片见间质病变而肺容量正常或增加、自发性气胸和（或）乳糜性渗出液时，怀疑淋巴管平滑肌瘤病 (1)。淋巴管平滑肌瘤病常被误诊为另一种类型的间质性肺疾病。

对于所有疑似罹患此病的患者，推荐进行高分辨率计算机断层扫描（HRCT）；若发现多发、弥漫性分布且薄壁的囊性病变，通常可视为淋巴管平滑肌瘤病（LAM）的特征性影像学表现。影像学检查可见气胸、胸腔积液和乳糜性积液（位于胸腔或腹腔）。

淋巴管平滑肌瘤病

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Image courtesy of Joyce Lee, MD, MAS.

推荐血清VEGF-D（血管内皮生长因子D）检测大多数LAM女性患者的血清VEGF-D水平升高，而其他类型的囊性肺疾病患者的血清VEGF-D水平则正常。VEGF-D水平升高可以确诊LAM，但正常水平并不能排除诊断（2)。

只在HRCT结果和VEGF-D检测不能诊断时才考虑活检（手术）。组织学检查发现平滑肌细胞（LAM细胞）异常增生伴囊样变能确诊该病。

肺功能检查可支持诊断，尤其有助于病情监测。典型表现是阻塞性或阻塞/限制混合性通气障碍。肺往往过度充气，肺总量（total lung capacity，TLC）和胸内气体量增加。常出现空气滞留现象（残气量[residual volume，RV]和RV/TLC比率增加）。动脉血氧分压（PaO2）和肺一氧化碳弥散量（DLCO）通常会降低。大多数病人有体能下降的表现。

• 西罗莫司

• 肺移植

西罗莫司（mTOR抑制剂）可能有助于稳定或减缓中度肺部损害（最大呼吸量第一秒呼气量[FEV1] <70％预计值）的进展。对于肺功能异常或下降的患者，建议使用西罗莫司治疗 (1)。其他可选的治疗，如孕激素治疗、他莫昔芬、卵巢切除术或抗炎四环素疗法，大多无效且不推荐。

气胸的治疗可能较困难，因为其常反复发作、为双侧性、标准处置效果差。反复发作的气胸需要胸膜摩擦、以滑石粉或化学物胸膜固定或胸膜切除。当血管肌脂瘤>4cm时需考虑栓塞术以阻止出血。

淋巴管平滑肌瘤病的标准治疗方案是肺移植，但疾病可在移植肺内复发。

大部分患者可耐受乘飞机旅行 (2)。

淋巴管平滑肌瘤病极罕见且病人的临床病程多变，故其预后不清。一般来说，这种疾病进展缓慢，最终导致呼吸衰竭和死亡。估计的 10 年生存率有所不同，但超过 90%，并且比之前认为的更有利（1)。必须提醒病人，怀孕期间疾病进展加速。

以下英语资源可能会有用。请注意，本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

1. LAM Foundation