银屑病关节炎

指甲或皮肤银屑病可发生在关节炎之前或之后。关节和皮肤病变的严重程度常不一致。皮肤病变可能隐藏在头皮、耳朵、臀褶或脐部，患者无法识别。

周围型银屑病关节炎可能涉及小、中、大关节，有影响远端指间关节的趋势。它可能表现为不同的类型，如不对称性寡关节炎、对称性多关节炎（可与类风湿性关节炎混淆）和以快速破坏性关节炎及手指与脚趾的套叠畸形为特征的毁损性关节炎。指炎（腊肠指）并非类风湿性关节炎的典型特征，在银屑病性关节炎中较常见，且呈不对称分布。

关节和皮肤症状可同时加重或缓解。手指、脚趾或两者的屈肌腱发炎可能导致香肠状畸形（指关节炎），而类风湿性关节炎患者则无该表现。银屑病关节炎患者也没有皮下类风湿结节。银屑病关节炎缓解得比类风湿关节炎更容易、更快且更完全，但有时也可发展为慢性关节炎，并可致残。

附着点炎（肌腱附着于骨骼处的炎症，如跟腱炎、髌腱炎、肘部上髁、脊椎棘突）会发展并导致疼痛和肿胀。

轴位受累可能存在，尤其是在HLA-B27阳性的男性患者中，通常表现为骶髂关节的不对称受累。

银屑病关节炎

银屑病（指趾炎）

这张照片显示银屑病关节炎患者的第2、3和5指呈香肠样畸形（指炎）。同样明显的是指甲上的凹坑和皮肤上的鲑鱼斑。

这张照片显示银屑病关节炎患者的第2、3和5指呈香肠样畸形（指炎）。同样明显的是指甲上的凹坑和皮肤上的鲑鱼斑。

© Springer Science+Business Media

银屑病（头皮）

这张照片显示了银屑病患者头皮上的红色、片状和增厚的皮肤。

这张照片显示了银屑病患者头皮上的红色、片状和增厚的皮肤。

DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

银屑病（肘部）

这张照片显示肘部伸肌表面覆盖有银白色鳞屑的红斑斑块。 这种外观是典型的斑块状银屑病。

这张照片显示肘部伸肌表面覆盖有银白色鳞屑的红斑斑块。 这种外观是典型的斑块状银屑病。

SCIENCE PHOTO LIBRARY

银屑病（指趾炎）

这张照片显示银屑病关节炎患者的第2、3和5指呈香肠样畸形（指炎）。同样明显的是指甲上的凹坑和皮肤上的鲑鱼斑。

这张照片显示银屑病关节炎患者的第2、3和5指呈香肠样畸形（指炎）。同样明显的是指甲上的凹坑和皮肤上的鲑鱼斑。

© Springer Science+Business Media

银屑病（头皮）

这张照片显示了银屑病患者头皮上的红色、片状和增厚的皮肤。

这张照片显示了银屑病患者头皮上的红色、片状和增厚的皮肤。

DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

银屑病（肘部）

这张照片显示肘部伸肌表面覆盖有银白色鳞屑的红斑斑块。 这种外观是典型的斑块状银屑病。

这张照片显示肘部伸肌表面覆盖有银白色鳞屑的红斑斑块。 这种外观是典型的斑块状银屑病。

SCIENCE PHOTO LIBRARY

• 病史和体格检查

• 类风湿因子（RF）

在同时有银屑病和关节炎的患者中应怀疑有银屑病关节炎的可能。由于银屑病可能被忽视或隐藏或仅在关节炎发生后发展，因此任何血清阴性炎症性关节炎患者，尤其是远端指间关节受累、不对称或下脊柱受累、或存在附着点炎和/或指炎的患者，都应考虑银屑病关节炎：这些患者应该检查银屑病和指甲凹陷，并询问是否有银屑病家族史。疑有银屑病性关节炎的患者应进行类风湿因子的检测。RF偶可呈阳性。然而，抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP）对 类风湿关节炎 具有高度特异性，在银屑病关节炎中很少出现。

银屑病关节炎主要依靠临床表现诊断，同时还需除外其他可引起类似表现的疾病。银屑病关节炎常见的影像学表现包括：远端指间关节受累；末节指（趾）骨骨吸收及近节指（趾）骨杯状变形；致残性关节炎；以及广泛骨破坏、增生性骨反应、手指香肠样外观、大小关节脱位。类风湿性关节炎的主要区别特征，除了银屑病的存在外，还包括指关节炎、关节不对称、远端指间关节和骶髂关节受累以及更突出的附着点炎。

• 对于外周关节炎，可使用各种非生物疗法、生物 DMARD（例如肿瘤坏死因子 [TNF] 抑制剂、苏金单抗、伊克珠单抗、乌司他单抗、古塞库单抗、阿巴西普）或靶向合成 DMARD

• 对于中轴疾病，TNF 抑制剂、IL-17 抑制剂和 Janus 激酶 (JAK) 抑制剂

银屑病关节炎的治疗旨在控制皮肤损害 和减轻关节炎症。 治疗选择的方法取决于疾病对不同领域的影响（例如，外周关节炎、中轴关节炎、指炎、肌腱炎、皮肤病）(1–3)。

已经提出了一种实现完全疾病缓解或最小疾病活动的治疗达标方法，并且可以在每次就诊时使用银屑病关节炎疾病活动指数 (DAPSA) 或最小疾病活动度 (MDA) 评分进行评估（4, 5)。

外周关节炎可能对非生物疗法有反应，包括甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶和来氟米特。羟氯喹的疗效不稳定，还可能诱发剥脱性皮炎或加重基础银屑病，因此通常避免使用。其他治疗外周关节炎的有效药物包括阿普斯特、TNF 抑制剂、IL-17 抑制剂（例如，secukinumab、ixekizumab、bimekizumab）、IL-12/23 抑制剂（例如，ustekinumab、guselkumab）、IL-23 抑制剂（guselkumab）、JAK 抑制剂（例如，托法替尼）和细胞毒性 T 淋巴细胞相关抗原 4 (CTLA4) 免疫球蛋白抑制剂（阿巴西普）。TNF 抑制剂对关节疾病和皮肤疾病特别有效。

针对中轴受累的治疗选择包括 TNF 抑制剂、IL-17 抑制剂和 JAK 抑制剂。

甲氨蝶呤 以小剂量给药（例如，每周口服 10 至 15 毫克，与叶酸 [通常每天口服 1 毫克] 一起服用）。如果患者可以耐受但疗效不足，甲氨蝶呤的剂量可每隔3至5周增加一次，直至最大剂量每周口服或注射25 mg（单次口服剂量超过15 mg时，其生物利用度会下降）。在某些患者中，皮肤对甲氨蝶呤的反应比关节更敏感。由于银屑病患者中代谢功能障碍相关脂肪变性肝病 (MASLD) 的患病率增加，应仔细监测转氨酶水平和酒精使用情况。

{}柳氮磺吡啶{}通常以肠溶片的形式给予。 一般在3个月内起效。服用肠溶制剂和减少剂量可增加药物的耐受性。由于中性粒细胞减少症可能早期发生，因此应在1至2周后进行全血细胞计数（CBC）检查，然后在治疗期间约每12周检查一次。天冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）应每隔约6个月检查一次，并在剂量增加时也需检查。报道的反应并不一致。

阿普斯特是磷酸二酯酶-4抑制剂，对银屑病和银屑病关节炎有效。不良反应包括腹泻、恶心、头痛、抑郁和体重下降。皮肤对这种药物的反应通常比关节更强烈。

肿瘤坏死因子 (TNF) 抑制剂 （例如阿达木单抗、依那西普、戈利木单抗、赛妥珠单抗、英夫利昔单抗及其生物仿制药）可减缓关节损伤的进展（6）。TNF抑制剂偶尔会引发银屑病样反应，包括斑块、掌跖脓疱和滴状银屑病。

IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗、依奇珠单抗、比美吉珠单抗）适用于成人中重度斑块状银屑病和银屑病关节炎。它们可与甲氨蝶呤联用或不联用。不良反应包括荨麻疹、上呼吸道感染、念珠菌引起的真菌感染、 腹泻，带状疱疹和炎症性肠病恶化。

优特克单抗是白介素（IL）-12和IL-23的拮抗剂。不良影响包括感染风险和非感染性肺炎。

古塞库单抗 是一种抗 IL-23 特异性单克隆抗体，可有效治疗中度至重度银屑病，并已证明可有效治疗银屑病关节炎。

托法替尼是口服Janus激酶（JAK）抑制剂。它适用于对甲氨蝶呤或其他DMARD反应不充分或不能耐受的成人活动性银屑病关节炎患者。潜在的不良反应包括感染风险，特别是水痘-带状疱疹病毒再激活、肌酐水平升高、中性粒细胞减少、静脉血栓栓塞事件和高脂血症。详见类风湿性关节炎：治疗中关于JAK抑制剂相关的主要心血管不良事件和恶性肿瘤的更多细节（7）。

阿巴西普是一种可溶性融合细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4 (CTLA-4) Ig。它适用于患有活动性银屑病关节炎的成年人，可与传统合成 DMARD（例如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特）一起使用或单独使用。阿巴西普 可以通过静脉输注或皮下注射的方式给药。不良反应包括肺部毒性，感染易感性，头痛，上呼吸道感染，咽喉痛和恶心。