当医疗需要立即做出决定时，患者 丧失行为能力，并且无法立即获得授权代理人， 推定同意原则 适用。在其他情形之下，必须获得知情同意。
儿童
在大多数州，18 岁以下的儿童没有 法律行为能力 做出医疗同意。因此，对于大多数影响未成年人的非紧急医疗决定，未经父母或监护人同意，不能进行医疗护理。只有当法院判定该决定构成对儿童的忽视或虐待时，父母或监护人的决定才能被推翻。有两个主要例外。首先，已解除监护的未成年人可代表自己同意所有的医疗治疗。其次，在大多数州，未成年人可以在未经父母许可的情况下同意接受某些医疗治疗（例如性传播感染的治疗、节育处方、药物和物质使用治疗、心理健康治疗）。必须咨询特定州的法律。
成人
当成年患者缺乏同意或拒绝医疗救治的行为能力时，除非患者有明确适用的预先医疗指示或预嘱医疗命令，否则医疗专业人员必须依赖经授权的代理人来获取同意并做出决策。所有的代理者（无论是个人委托，法定或者法院委托）都有责任遵从患者明确表达的意愿，并在已知的范围内以病人的最佳利益为重，考虑病人的个人价值、护理目标和愿望。
如果成年患者已有有权做出医疗保健决定的法院指定的监护人或保护人（均为法院指定的代理人），则该法院指定的代理人即为授权代理人。应参考法院命令，以确定该代理人的医疗保健决策权范围。无论代理的权力范围如何，代理应尽可能让患者参与决策。
如果缺乏行为能力的患者有医疗保健持久授权书（通常是预先医疗指示的一部分），则由该文件指定的代理人或代表有权在该文件授予的职权范围内做出医疗保健决定。一般来说，在文件阐明或解释患者意愿的范围内，应依赖患者在有能力时执行的生前遗嘱、医疗保健声明或其他预先指示中给出的具体指示。
如果授权代理人或受托人的决定似乎与生前遗嘱中的指示或患者给出的其他明确指示直接冲突，则结果取决于给予代理人或受托人的自由裁量权范围。通常，医疗保健持久授权书赋予代理人广泛的决策自由裁量权，患者的指示仅作为指导，而非强制命令。尽管如此，医护人员应该判断该文件是授予了代理人超出书面指示的广泛自由裁量权，还是将代理人限制在书面指示的范围内。也许会需要法律上的建议。
如果患者既没有法院指定的代理人（监护人或保护人）也没有自己指定的代理人（代理人或受托人），那么医护人员通常会依靠近亲甚至亲密的朋友作为默认的代理决策者。大多数州授权默认的代理决策者；然而，确切的职权范围和允许的代理人的优先顺序因州而异。他们典型的优先顺序是配偶或家庭伴侣、成年子女、父母、兄弟姐妹，然后可能是其他亲戚或亲密朋友。若多人优先级相同（如多名成年子女），优先达成共识；但部分州允许医护人员采纳多数意见。但是，授权决策者之间的分歧值得进一步商榷或咨询机构伦理委员会或类似资源。
如果患者的决策能力、代理人的权威或特定治疗决定的伦理或法律适当性存在争议或不确定，也建议进行此类咨询。如果无法达成既符合伦理又合法的决议，医护人员或其机构可能需要请求法院审查。许多机构可以在接到通知后很快安排伦理委员会介入；而司法审查通常更为耗时。
患者选择范围
病人的选择也不是毫无限制的。例如，医护人员并非必须提供医学上或伦理上不合适的治疗，比如违背公认的医疗标准的治疗。然而，有时对于什么是不适当的治疗会存在合理的意见分歧。若某项治疗可能影响对患者重要的、非死亡率或发病率相关的结局，仅将其标记为 “无效” 通常并无帮助 (1)。医生不必违背良心或职业规范。但如果他们不能遵守所要求的行动方案，建议咨询道德委员会。根据州法律规定的责任，医生应尽量将病人转到病人选择的另外的医生或医疗机构。
参考文献
1.Bosslet GT, Pope TM, Rubenfeld GD, et al: An Official ATS/AACN/ACCP/ESICM/SCCM Policy Statement: Responding to Requests for Potentially Inappropriate Treatments in Intensive Care Units. Am J Respir Crit Care Med 191(11):1318-1330, 2015.doi:10.1164/rccm.201505-0924ST
