在美国，历史上“无行为能力”主要被视为临床诊断结论，而“无法律行为能力”则被视为法律认定结果。至少在术语上，这种区别已不再被明确承认；大多数州法律现在使用“无行为能力”而非“无能力”，尽管这两个术语经常互换使用（1）。医疗保健决策术语中更有用的区别是
临床失能
无法律行为能力
具有医疗保健临床和法律能力的人有权做出医疗保健决定，包括拒绝必要的医疗护理，即使拒绝可能导致死亡。没有以上能力的病人则不能自行作医疗决定。然而，如果一名被医师认定缺乏临床决策能力的患者对某项医疗决策表达了个人意愿，除非法院同时认定该患者在法律上亦缺乏作出该决定的能力，否则医师通常无权推翻其意愿。
临床能力
做出医疗保健决定的临床能力是了解所建议的医疗保健的潜在利益和危害，了解可能的替代方案，以及做出和传达医疗保健决定的能力。评估这一能力需要考虑以下几个方面：
医疗因素(例如，病人的医疗状况、感觉缺陷、药物副作用、情绪和精神问题)
功能能力（身体、认知和心理）
环境因素（例如，压力大的生活条件、有没有帮手、隔离、服药时间表或疲劳导致的一天中的时间变化）
适当的医疗专业人员根据需要确定这种能力，并记录确定过程。根据各州法律定义的合格医疗专业人员，在几乎所有州，根据州预先指示法，都有法律授权做出这些决定。只有当决定本身或其过程的另一面受到患者或者他人质疑时法庭才会介入。
临床能力是针对某项特定的医疗保健决定的，因此仅限于该项决定。做出医疗保健决定所需的临床能力水平，取决于该决定的复杂性。能力有所下降的患者，甚至是有相当严重认知缺陷的患者，可能仍然有足够的能力做出简单的医疗保健决定，例如是否允许进行直肠检查或静脉插管。重要的是，能力有所下降的患者可能仍然有足够的能力来指定 代理决策者 （2）。然而，同一患者可能缺乏能力判断是否参加一项临床试验。
经验与提示
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应尽一切可行努力让患者参与决策过程。忽视具有临床能力患者的决定或者接受能力丧失患者的要求都是不道德的，可能触及民事责任。患者执行决定的能力对于医生进行判断也很重要。例如，一条腿骨折病人可能能够做出回家的决定，但在恢复期没有自我照顾的能力。为执行决策提供必要支持，成为护理的重要目标。
能力可能是时有时无的，可变的，且受环境所影响。因中毒、谵妄、昏迷、重度抑郁、激越或其他损伤而丧失能力的患者，在损伤消退后可恢复能力。为了获得对缺乏临床能力的患者进行治疗的同意，医疗保健专业人员应努力恢复其能力。如果无法做到这一点，医疗保健专业人员必须联系患者的医疗保健持久授权书中所指定的代理人或受托人，或联系其他合法授权的代理人（知情同意和代理决策）（3）。如果需要紧急或急救护理（例如急性事件后患者意识丧失的情况）并且无指定代理人或代理人无法联系时，则适用推定同意原则。除非有相反的证据，例如POLST（医生关于维持生命治疗的命令，一套解决关键医疗决策的可携带医疗命令）或表明患者意愿的“DNR”（不要复苏）首饰，否则假定患者同意任何必要的紧急治疗。为那些自己不能做出决定的人做出紧急医疗保健决定的过程，很少在法庭上引起诉讼。
法律能力
法律能力（也叫做行为能力）是一种法律状态；它不能由医疗保健专业人员决定。然而，卫生保健专业人员在评估过程中发挥着重要作用。在美国，18岁或者以上的人被自动认定能够做医疗决定。获得法定独立的未成年人是指尚未达到法定成年年龄（通常为18岁）但也被认定具有法律能力的人。这一群体的定义因州而异，但通常包括已婚的未成年人、在武装部队服役的未成年人、经济独立的未成年人或获得法院解放令的未成年人。此外，在某些州，医疗同意年龄低于法定成年年龄（例如，在阿拉巴马州，法定成年年龄为19岁，但医疗同意年龄为14岁）。
除非具有相关管辖权的法官宣布一个人在部分或全部功能领域丧失法律能力，否则在此之前，此人将一直被视为具有法律能力。这一宣布通常是通过法院的监护或者托管程序实现的。而宣布丧失能力的法律要求每个州都有所不同。然而，通常需要对以下某些情况的组合进行证实：
致残状况(如智力残疾、精神障碍、痴呆或其他脑部疾病、长期吸毒)
无能力接受或评判信息或做或沟通决定
无法在没有外界照顾的情况下达到体格健康、安全或自理的基本要求
裁定监护或托管是保护该人的最小限制性替代措施
当医生质疑患者不具备法律能力时，可以通过监护或保护程序向法院提出判定的申请。临床医生可能会被要求在确定法定行为能力的听证会上作证或提供证明文件。
当法院宣布一个人无法定行为能力时，它会指定一名监护人或托管人，为该人在所有事务或法院指定的有限范围内做出具有法律约束力的决定。法院还可以针对存在争议的具体问题做出决定（例如，特定的治疗决定或该人生前遗嘱中某项特定指示的含义）。
对法律能力削弱的限制最小的替代措施要求越来越多地包括考虑技术援助和支持决策。支持性决策是法定监护人的替代方案，它允许残疾人在值得信赖的顾问（如作为支持者的朋友、家人或专业人士）的帮助下保留其权利和决策能力（见 公共代表中心：辅助性决策和国家辅助性决策资源中心）。 决策支持可能涉及非正式帮助、技术援助（例如，表明需要采取行动的医疗监视器；为残疾人提供辅助技术的移动应用程序）和正式的支持协议。
美国许多州都承认正式的支持性决策 (SDM) 协议，该协议可用于强制执行个人从第三方获得支持的权利。SDM 协议应定义支持关系的要素，并明确承认被支持的个人仍然是决策者。各州也越来越多地在其监护法规中承认支持性决策是监护权的一种限制较少的替代方案。
参考文献
1.Appelbaum PS: Clinical practice.Assessment of patients' competence to consent to treatment. N Engl J Med 357(18):1834-1840, 2007.doi:10.1056/NEJMcp074045
2.Pope TM, Bennett J, Carson SS, et al: Making medical treatment decisions for unrepresented patients in the ICU.An Official American Thoracic Society/American Geriatrics Society Policy Statement. Am J Respir Crit Care Med 201(10):1182-1192, 2020.doi:10.1164/rccm.202003-0512ST
3.Moye J, Catlin C, Kwak J, et al: Ethical concerns and procedural pathways for patients who are incapacitated and alone: implications from a qualitative study for advancing ethical practice. HEC Forum 29(2):171-189, 2017.doi:10.1007/s10730-016-9317-9
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