没有脉搏且呼吸暂停的患者或意识严重迟钝的患者可以（也应该）在没有药物辅助的情况下进行插管。其他患者则需服用镇静和麻痹药物，以尽量减轻不适并方便插管（称为快速诱导插管）（见表格 ）。（参阅 呼吸暂停概述、气道建立与控制、气管插管。）
镇静与镇痛下插管
喉镜检查和插管会有不适感，对清醒病人必须静注短效镇静药物或兼有镇静镇痛的药物。
依托咪酯0.3mg/kg是常用于诱导的非巴比妥类镇静催眠药。有人担心依托咪酯可能会增加部分重症患者的死亡率，但目前证据尚不明确，且依托咪酯仍被推荐用于快速顺序插管（1，2，3，4）。
芬太尼是一种速效合成阿片类药物，可用于降低插管过程中刺激引起的高血压和心动过速反应（5）。成人静脉注射芬太尼剂量为5 mcg/kg理想体重（儿童为2至5 mcg/kg）。注:该剂量高于镇痛药剂量，如果与镇静催眠药(如异丙酚或依托咪酯)合用，则需要降低剂量。芬太尼是一种阿片类药物，具有镇痛和镇静作用。但是，高剂量时可能会发生胸壁肌肉强直（6）。
氯胺酮静脉注射1~2mg/kg，是一种具有心脏刺激作用的解离型麻醉剂。 它通常是安全的，但可能导致觉醒状态下的幻觉或怪异行为。这些不良反应可以通过低剂量的预防性苯二氮卓类药物来控制。危重需气管插管患者应用 氯胺酮 与依托咪酯的插管后 28 天生存率相近(2、7)。
丙泊酚，一种镇静剂和健忘药，通常以1.5~3 mg/kg静脉注射用于诱导，但可引起心血管抑制导致低血压。
阿托品可用于预防婴儿和儿童紧急插管期间的心动过缓（8）。
巴比妥类药物 不常用，因为它们容易引起低血压。
插管诱导的镇静和止痛药物
药物治疗 | 剂量（静脉注射） | 注意事项 |
|---|---|---|
异丙酚* | 0.5-1 mg/kg（负荷剂量）和 0.25-0.5 mg/kg （后续维持剂量） | 一种用于快速诱导镇静和失忆的药物（< 1分钟） |
依托咪酯† | 0.1～0.15 mg/kg，1分钟内（负荷剂量） | 依托咪酯不能缓解疼痛，可能需要使用短效合成阿片类药物 |
咪达唑仑‡ | 0.02～0.03 mg/kg（作为0.5～1 mg负荷剂量） | 短效镇痛药（镇静作用最小）；单次最大剂量不应超过2.5毫克 |
芬太尼§, ¶ | 0.5-2mcg/kg | 一种短效合成阿片类药物；成人初始剂量为 50-100 微克，最大总剂量为 5 微克/千克（或约 250 微克） 可能引起低血压 |
氯胺酮¶ | 1-2 mg/kg，1-2 分钟内给药（负荷剂量），0.25-0.5 mg/kg（维持剂量） | 氯胺酮是一种短效解离性镇静剂；与其他镇静剂联合使用或用于肥胖患者时应调整剂量（基于理想体重而非实际体重） |
*数据来自迈纳JR, 伯顿JH。Clinical practice advisory: Emergency department procedural sedation with propofol. Ann Emerg Med.2007;50(2):182-187.e1.doi:10.1016/j.annemergmed.2006.12.017 | ||
† Data from Miner JR, Danahy M, Moch A, Biros M.Randomized clinical trial of etomidate versus propofol for procedural sedation in the emergency department. Ann Emerg Med.2007;49(1):15-22.doi:10.1016/j.annemergmed.2006.06.042 | ||
‡ Data from Horn E, Nesbit SA.Pharmacology and pharmacokinetics of sedatives and analgesics. Gastrointest Endosc Clin N Am.2004;14(2):247-268.doi:10.1016/j.giec.2004.01.001 | ||
§ Data from American College of Emergency Physicians Clinical Policies Subcommittee (Writing Committee) on Airway Management, Godwin SA, Hahn SA, et al.Clinical Policy: Critical Issues in the Management of Adult Patients Requiring Endotracheal Intubation in the Emergency Department. Ann Emerg Med.2025;86(2):e29-e68.doi:10.1016/j.annemergmed.2025.04.003.and from Brown TB, Lovato LM, Parker D.Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician.2005;71(1):85-90. | ||
¶ Data from David H, Shipp J.A randomized controlled trial of ketamine/propofol versus propofol alone for emergency department procedural sedation. Ann Emerg Med.2011;57(5):435-441.doi:10.1016/j.annemergmed.2010.11.025 and from Brown TB, Lovato LM, Parker D: Procedural sedation in the acute care setting. Am Fam Physician.2005;71(1):85-90. | ||
用于插管的神经肌肉阻滞剂
静脉神经肌肉阻滞剂（NMBA）松弛骨骼肌，使插管更容易（9，10），并提高首次成功率（即首次尝试成功插管）（1）。
罗库溴铵是一种非去极化、可逆的神经肌肉阻滞剂；当以足够剂量用于快速起效时，其作用时间（>30分钟）显著长于琥珀胆碱（1，11）。它被用作气管插管的一线神经肌肉阻滞剂，或在琥珀酰胆碱禁忌时作为琥珀酰胆碱的替代品。
琥珀胆碱（1.5mg/kg静注，婴儿2.0mg/kg），一种除极化神经肌肉阻滞剂，起效最为迅速（30秒～1分钟），维持有效时间最短（3～5分钟）。烧伤、肌肉挤压伤（伤后>1至2天）以及急性肾损伤患者应避免使用，因为存在高钾血症的潜在风险（12）。患有脊髓损伤和某些神经肌肉疾病（如多发性硬化症、肌营养不良症）的患者也应避免使用琥珀胆碱，因为担心会出现医源性高钾血症（1, 13）。对于可能存在眼部穿透性损伤的患者，还应考虑使用其他NMBA，因为担心肌束震颤会导致眼压升高。恶性高热 可能是由去极化神经肌肉阻滞剂以及某些麻醉剂引起的。恶性高热占所有麻醉相关死亡的一小部分（14, 15）。建议在使用琥珀胆碱之前先用小剂量的非去极化神经肌肉阻滞剂进行预处理，以防止肌束震颤和肌痛（16）。
2023年SCCM关于危重症成人快速序贯插管（RSI）的临床实践指南建议，若无琥珀酰胆碱的禁忌症，可使用罗库溴铵或琥珀酰胆碱（1）。在当前的临床实践中，罗库溴铵因多种原因已成为首选。插管期间的并发症，尤其是心血管问题，使用罗库溴铵时较使用琥珀酰胆碱时报告更少。此外，低剂量的罗库溴铵（0.6mg/kg）与硫酸镁（60mg/kg）预处理联合使用时，已被证明可减少不良反应（17）。然而，此法需要缓慢（约15分钟）输注，因此不太适用于紧急情况。逆转剂舒更葡糖可较琥珀胆碱的自然恢复更快地逆转全剂量RSI所用的罗库溴铵（18），显著减轻了对作用时间延长的顾虑。
其他非去极化神经肌肉阻滞剂包括阿曲库铵、顺阿曲库铵和维库溴铵。
非常重要的是对于有合并症或肥胖且无法通气的患者，务必谨慎。对于这些无法通气的患者，救治的重点应放在重新建立气道通畅和确保氧合上，包括外科气道操作，而非单纯依赖药物逆转（19）。
局部麻醉下插管
插管后镇静和镇痛
适当的药物也应立即用于插管后的镇静和镇痛。阿片类药物和苯二氮卓类药物（如芬太尼和咪达唑仑）的组合可以作为推注剂量快速给药。也可以使用持续输注镇静剂，如丙泊酚或右美托咪定。
在初次插管和复苏后，临床实践指南建议成年危重患者使用轻度镇静（而不是深度镇静），并建议使用丙泊酚或右美托咪定而不是苯二氮卓类药物(22)。苯二氮卓类药物的谵妄发生率较高。
参考文献
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