气管插管术

大多数成年人可以接受内径 ≥ 8毫米的管;这些管比较小的管更好，因为它们

• 有较低的气流阻力（减少呼吸功）

• 促进分泌物吸引

• 允许支气管镜通过

• 可能帮助机械通气的撤离

对于婴儿和 ≥ 1岁的儿童，使用不带气囊的导管，导管直径=（患儿年龄 + 16）/4，因此：4岁患儿需要直径为（4 + 16）/4 = 5mm的气管内导管。如用带球囊的导管，所选内径应从推荐公式算出的结果减去0.5mm (1)。参考列表(见表 小儿复苏指南--机械措施 ) 、或Broselow小儿急救尺或Pedi-Wheel儿科换算转盘这样的装置能快速查到适合婴儿和儿童的喉镜刀片和气管导管尺寸。

对于成人（有时为儿童），在导管中插入一根硬质导丝，深度至距导管顶端1～2cm处，而导管顶端保持柔软。置入导丝后，导管至气囊起始处保持笔直，其后的导管部分向上弯曲35 °成曲棍球球棍状。 这种直袖口形状有利于插入导管，避免了插管过程中挡住操作者观察声带的视线。常规并不需要对导管气囊充气以检查密闭性。如果做了密闭性检查，则在插管前必须将气囊内气体排尽。

临床计算器

儿童气管导管大小（1 到 8 周岁）

第一次插管成功很重要。 重复喉镜插入（≥ 3次尝试）与明显的低氧血症、误吸和心脏骤停的发生率增高相关。除了正确定位（见图 头部和颈部的定位以打开气道），其他一些一般原则对于成功也至关重要：

• 看到会厌

• 看到喉部后方结构（较理想的是声带）

• 未确认插入气管前不要推送导管

传统喉镜设计为左手握持，将镜叶插入口中，作为牵开器向上牵拉下颏和舌头，使其不会阻挡喉镜操作者视野，充分暴露咽后部。应注意避开门牙，避免挤压喉部组织。

强调识别会厌的重要性。会厌是操作者识别并确认气道的标志，并引导操作者正确放置喉镜叶片。会厌可能靠在咽后壁上，在那里它与其他粉红色的粘液膜混在一起，或者在心脏骤停患者气道中总是存在的分泌物池中消失。

一旦找到会厌，操作者可以使用以下两种技术之一将其抬起：

• 典型的直刀入路：操作者用喉镜刀尖抬起会厌

• 典型的弯刀入路：操作员将刀片推进到静脉瓣并压迫会厌韧带，间接抬高会厌并将其移出位置线

弯式镜片操作成功取决于：1）叶片顶部是否放在会厌谷的合适位置；2）提升的方向（见图双手操作喉镜）。提升会厌能暴露咽后部结构（杓状软骨、杓间切迹）、声门和声带。如果喉镜叶片伸入过深，可能会完全错过喉部标志，而把幽暗、圆孔形的食管误解为开放的声门。

假如难以辨别结构，将右手置于前颈部压迫喉部（同时用左手继续握住喉镜）可优化喉部视野（见图双手操作喉镜）。助手也可以帮助控制喉部。另一方法是抬高头部（抬高枕部，而非伸展环枕关节），此举移动了颌部位置，改善视线。对有潜在颈椎损伤者，不推荐抬高头部。对病态肥胖者，抬高头部也有困难（必须预先摆好体位，上身倾斜抬高或头高位）。

在最佳视野时，声带清晰可见。若未见到声带，至少必须见到咽后部的标志，见到导管端部经过杓间切迹和后软骨上方。操作者必须确认喉部标志，避免误插入食管，后者可能致命。如果操作者不能确信将导管插进气管，则应停止插入。

一旦操作视野达到最佳，用右手将导管经喉插入气管（如果操作者已用右手在喉前方施压，旁边的助手应继续按压喉前方）。假如推送导管不顺，可将导管顺时钟旋转90 °，以利于导管更顺利地通过前气管环。当气管插管的套囊超出声带 1 至 2 厘米后，应给气囊充气并取出管心针。撤除喉镜前，操作者应确认导管已通过声带。成人导管插入的适宜深度为21～23cm，儿童为导管内径的3倍（4.0mm内径，插入深度为12cm；5.5mm内径，深度为16.5cm）。在成人，如不注意，气管导管会插入到右主支气管。

10%至30%的危重患者插管失败，因此应制定应急计划。当插管失败时，应优先考虑氧合并使用替代干预措施，同时尽量减少气道干预的次数，以尽量减少创伤和其他手术并发症(1, 2）。

双手操作喉镜

在颈部对着喉镜抬起的方向施压。箭头显示喉镜抬起的方向和颈前部施压方向。

一些装置和技术越来越多地用于喉镜失败后插管或作为插管的主要手段。 插管设备包括

• 可视喉镜

• 喉罩气道（LMAs）有一个通道允许进行气管插管操作

• 其他声门上气道

• 带有光纤导芯的纤维内镜

• 导管引导器

每种设备各有特点。即使操作者能熟练使用标准喉镜，但是如果不完全熟悉新设备，喉镜的操作经验并不保证他会使用新设备（特别是在给予患者肌肉松弛剂之后）。

可视喉镜和间接喉镜使操作者能看到弯曲舌头周围的情况，提供了良好的操作视野。视频喉镜检查可提高成人气道困难患者的插管成功率，缩短插管成功时间（1）。然而，一些视频喉镜要求气管内导管具有夸张的弯曲角度以围绕舌头，因此可能更难以操纵和插入。在 COVID-19 大流行期间，许多社会指南建议使用视频喉镜检查（在可用时）作为气道管理的主要方法，因为它增加了插管医生与患者面部之间的距离，以尽量减少病毒传播（2）。对于儿童，与直接喉镜检查相比，视频喉镜检查可降低首次插管失败的风险。然而，需要更多的证据来确定所有视频喉镜设备是否都能提供相同的益处（3）。

喉罩气道有一个通道允许进行气管插管操作为使气管导管通过喉罩，操作者必须了解如何最佳地将喉罩定位在喉部入口上。即便如此，经喉罩插管时仍可能会遇到机械性困难。

如果无法获得最佳的喉部视野或气管插管无法穿过声带（如解剖结构异常、声门下狭窄），声门上气道可以放置管道。

可屈曲的纤维内镜和光纤导芯易于操作，可用于有解剖畸形的患者。但是，从光纤角度来看，需要通过实践来识别喉部标志。与视频和镜子喉镜相比，光纤镜更难掌握，更容易出现血液和分泌物问题;另外，它们不会分离和分开组织，但必须通过开放的的通道移动。

导管导入器 （通常称为弹性橡胶探条）是一种半刚性的带针芯外套管，当喉部视野欠佳时（如，会厌可见，但喉部开口不可见）可以使用。 在这种情况下，导入器沿会厌下表面通过；从这一点来看，它很可能进入气管。当触到导丝顶端在气管环上方反弹时，提示导丝进入气管。然后，气管导管通过导丝送入。通过导丝或支气管镜送入气管导管时，管尖有时会挂到右侧杓会厌皱襞。将导管逆时针旋转90°，通常能分离管尖和会厌皱襞，使导管顺利进入气管。

取出导丝并使用10～mL注射器将气囊充气;使用压力计来验证气囊压力 < 30厘米水柱。气管导管的尺寸和袖带尺寸会影响正确压力所需的空气量。

球囊充气后，应通过以下一种或多种方法检查导管放置情况:

• 望诊和听诊

• 二氧化碳检测

• 食管探测设备

• 有时需行胸部X线检查

如果导管位置正确，人工通气应使胸廓对称抬起，两侧呼吸音清晰，而且上腹部没有气过水声。

呼出的空气中应该含有二氧化碳，而胃中不应含有二氧化碳;用定量波形毛细管造影检测二氧化碳确认气管放置。如果波形二氧化碳图不可用也不太可靠，则可以使用比色法呼气末二氧化碳 (ETCO2) 设备。如果插管前心脏骤停时间延长，定量波形二氧化碳描记术最初可能无法检测到ETCO2。但是，如果复苏成功，稍后可以检测到 ETCO2。ETCO2的检测或ETCO2水平的升高反映了有效的胸外按压和通气。

如果心跳停止时间较长（几乎很少或没有代谢活动），即使导管位置正确，也可能测不到二氧化碳。 在这种情况下，可以使用食管探测装置。 这些装置使用充气囊或大型注射器给气管插管施加负压。 柔性食道塌陷，很少或没有空气进入设备；相反，刚性气管不会塌陷，由此产生的气流确定了气管的位置。

无心脏停搏时，胸部X线检查是确定导管位置的经典方法。

确认导管位置正确后，用特定装置或胶布将导管固定。用适配器将气管导管连接至复苏囊，供氧和湿化的T型件，或呼吸机。

气管导管可能发生移位，尤其在忙乱的复苏场合，应反复检查导管的位置。若左侧呼吸音消失，相对左侧张力性气胸而言，导管进入右主气管的可能性更大，但两者均应考虑到。

假如患者有自主呼吸，在特定急诊场景下可以采用经鼻气管插管，比如患者的口腔和颈部有严重的疾患（如损伤、水肿、活动受限）难以使用喉镜经口插管。对于面中部骨折或已知或疑似颅底骨折的患者，鼻气管插管是绝对禁忌的。当肌肉松弛剂无法使用或受到限制时（例如，超出院前人员和一些急诊室的实践范围）以及失代偿 心脏衰竭 和直立位呼吸衰竭的患者，也使用鼻插管。然而，无创通气手段的可用性（例如，双水平气道正压通气），药物辅助插管的可及性和培训的改善，以及目前的气道设备，显著减少了鼻插管的使用。 经鼻气管插管的额外问题包括：鼻窦炎（插管3天后普遍存在）以及能做气管镜的导管（ ≥ 8mm）几乎不可能经鼻插入。

经鼻气管插管后，应在鼻粘膜和喉部使用血管收缩剂（苯肾上腺素）和局部麻醉剂（例如，苯佐卡因，利多卡因），防止出血和减弱保护性反射刺激。部分病人可能也需要静脉注射镇静剂、阿片类或麻醉药物。

鼻粘膜准备完成后，应插入软的鼻咽通气道，并保证所选鼻气道通畅，可用于咽喉局部用药。 可以使用普通或麻醉剂（例如利多卡因）润滑剂来放置鼻咽气道。鼻咽气道在咽部粘膜喷洒后被去除。

将鼻气管导管插至14cm的深度（大部分患者此时正位于喉入口处上方），在此可听到气流声音。随着病人呼吸，声带打开，将鼻导管及时插入气管。初次插入失败往往引起患者咳嗽。 操作者应该预料到这种情况，因为声门完全开放时是第二次插入导管的合适机会。气管导管头方向可控，导管弯曲能力更强，这些可能会提高插管成功率。有些操作者将气管导管放入温水，使之变软，以减少出血，便于插入。一种商购的小型汽笛可以连接到气管导管的近端，当导管准确位于喉和气管上方时，它能扩增气流声音。

气管插管的并发症

• 直接损伤

• 插入食管

• 气管糜烂或狭窄

喉镜会伤及唇、牙齿、舌及声门上、声门下区域。

如果气管导管插入食管而未察觉，会导致通气中止、缺氧损伤，甚至死亡。对插入食管的气管导管送气会引起反流误吸，影响之后进行气囊面罩阀通气，也使再次尝试插管的视野变得模糊。

任何经喉管都会损伤声带;有时发生溃疡，缺血和长时间的声带麻痹。 声门下狭窄可在晚些时候发生（通常3~4周后）。

气管侵蚀不常见。更常见的原因是袖带压力过高（> 30厘米水）。

大血管出血（如无名动脉）、瘘管（尤其是气管食管瘘）和气道狭窄很少见。 使用带高容低压气囊的导管，且导管型号合适；密切（每隔8小时）监测气囊压力，且维持其压力 < 30cm水降低气管发生压力性缺血坏死的风险。但是，对于伴有低心输出量或脓毒症的休克患者，仍然特别容易发生损伤。

在儿科患者中，偶尔会发生喉痉挛，可以通过局部或静脉注射利多卡因来预防，并用丙泊酚和/或琥珀胆碱治疗（1）。