如何用鼻填塞术治疗前鼻出血

• 来自不清晰可见的部位的前鼻出血

• 鼻压迫和烧灼未能止鼻出血

绝对禁忌证

• 可能或已确定的颅底骨折

• 严重的颌面或鼻骨外伤

• 不受控制的气道或血流动力学不稳定

此处描述的程序适用于自发性或由轻微外伤引起的鼻衄。严重面部创伤患者的鼻衄应由专科医生处理。

相对禁忌证

• 鼻中隔严重偏向出血侧（难以插入填塞材料）

• 鼻黏膜损伤，包括压力性坏死，可能导致鼻中隔穿孔，尤其是双侧鼻塞

• 前鼻填充物迁移到后鼻咽区

• 鼻腔填塞物或血液吸入气道

• 感染如鼻窦炎 或很少 中毒性休克综合征

• 取出填塞物时再次出血

• 手套，口罩和工作服

• 病人着罩衣或铺巾

• 吸引源及带有手控调节功能的多种规格 Frazier 吸引头，用于控制吸引力度。

• 鼻腔填塞装置或材料*

• 呕吐盆

• 带头枕或耳鼻喉 (ENT) 专家椅

• 光源及可调窄光束头灯

• 鼻窥器

• 压舌板

• 刺刀钳

• 用于切割鼻纱布或海绵的剪刀

• 抗生素软膏（杆菌肽）

• 5 毫升无菌盐水溶液

• 局部麻醉剂/血管收缩剂混合物（例如，4% 可卡因、1% 丁卡因或 4% 利多卡因加 0.5% 羟甲唑啉）或单独的局部血管收缩剂（例如，0.5% 羟甲唑啉喷雾剂）

• 棉签或纱布

*有几种类型的鼻腔填充材料/装置，分为以下可吸收和不可吸收选项：

可吸收填料

• 明胶-凝血酶止血基质

• 羧甲基纤维素化合物

• 氧化再生纤维素

• 合成聚氨酯海绵

• 含壳聚糖聚合物

• 透明质酸填充物

不可吸收的填料

• 聚醋酸乙烯酯海绵（有时带有内导气管），最好带有可固定在患者脸颊上的移除绳，以防止抽吸并帮助移除

• 带羧甲基纤维素织物覆盖的大容量、低压充气球

• 一根或两根球囊导管

• 1.25 厘米（½-英寸）凡士林纱布条

可吸收包装比不可吸收包装带来的不适感更小。不同类型的可吸收填料的放置说明有所不同；请遵循制造商的说明。建议出血性疾病患者、服用抗血栓药物的患者和血管畸形患者（如遗传性出血性毛细血管扩张症）使用可吸收包装，以避免因移除不可吸收包装而造成的潜在粘膜损伤和再次出血 (1)。

不可吸收的鼻海绵高度压缩，便于插入和膨胀，并在水合时变得柔软。与凡士林纱布条相比，鼻海绵和充气球囊填塞物更容易插入，并且引起的不适感更少。因此，只要条件允许，它们就是首选。某些类型的充气气球包装具有羧甲基纤维素外层织物，便于插入和取出，从而减少患者的不适。

置入凡士林纱布条的操作会引起不适，通常需要给予一定的镇痛和/或轻度镇静（但需注意防止气道受损）。 因此，仅当其他方法失败或不可用时才应执行此过程。

• 询问抗凝剂或抗血小板药物的使用情况。

• 如果有出血性疾病的症状或体征，或者患者有严重或反复鼻衄，请检查全血细胞计数 (CBC)、凝血酶原时间 (PT) 和部分凝血活酶时间 (PTT)。

• 供应前鼻中隔的粘膜下血管丛是前鼻衄最常见的部位。该血管丛由筛前动脉、蝶腭动脉、腭大动脉和上唇动脉鼻中隔支的分支组成。

• 患者应以嗅探姿势坐直，头部伸直，最好坐在专门的耳鼻喉科椅子上。应支撑患者的枕骨以防止突然向后移动。患者的鼻子应与医生的眼睛齐平。

• 患者应握住呕吐盆以收集任何持续的出血或吞咽血液的呕吐物。

初始步骤

• 让患者轻轻擤鼻涕以清除血块。或者，小心地吸出鼻腔通道。

• 插入鼻窥器，食指靠在患者的鼻子或脸颊上，把手平行于地板（因此刀片垂直打开）。

• 轻轻打开窥器并使用明亮的头灯检查鼻子（这种技术允许临床医生在检查时可以腾出一只手来操作吸引器或其他器械。）

• 使用弗雷泽吸头清除任何遮挡视线的血液和血块。

• 检查前隔膜是否有来自前隔膜血管丛区域的血流，并评估是否有从鼻后部流出的血液。

• 应用局部血管收缩剂/麻醉剂混合物：将约 3 mL 的 4% 可卡因溶液或 4% 利多卡因与羟甲唑啉一起放入一个小药杯中，用溶液浸泡 2 或 3 个棉签，然后将它们插入鼻子，垂直堆叠（或喷洒）在局部血管收缩剂（如羟甲唑啉）中，并放置仅含有局部麻醉剂的棉签）。

• 将局部药物留在原位 10 至 15 分钟以停止或减少出血、提供麻醉和减少粘膜肿胀。

插入可吸收填料 

• 氧化再生纤维素以粉末或织物的形式提供。该粉末配方非常适合控制鼻出血，因为它覆盖了宽阔的表面，不需要精确放置。粉末被提供在带有连接导管的注射器状输送装置中。将导管放入鼻腔。根据需要泵送输送装置，在鼻腔涂抹止血粉。

• 若使用明胶-凝血酶止血基质与羧甲基纤维素泡沫，应按照制造商说明书所述方法于使用前进行复溶。将涂抹器注射器连接到提供的鼻导管上。沿着鼻底轻轻地将导管导入鼻腔，然后将导管稍微向上倾斜。当注射器被抽出时，对注射器施加温和的压力，用止血材料填充鼻腔。

• 含有合成聚氨酯和壳聚糖的聚合物可作为可吸收海绵提供。插入类似于不可吸收海绵的放置。将海绵垂直于面部放置，然后以一次平滑的动作将其平行于鼻底推进。插入前，海绵不应涂有任何药物或物质。海绵吸收血液后会自动膨胀。

• 放置可吸收填塞后，务必观察患者至少 10 分钟，以确保出血得到控制。

插入不可吸收的压缩（可膨胀）鼻海绵

• 在海绵上涂上局部抗生素软膏，例如杆菌肽或莫匹罗星。软膏还可以润滑海绵以方便插入。

• 修剪海绵的长度和宽度以适应鼻子。一个典型的 8 厘米商用鼻塞无需改装即可装入成人鼻腔。

• 将棉塞垂直于面部插入，并以单一、平稳的动作将其平行于鼻腔底部推进，以减少不适感。

• 正确插入海绵后，使用 18 至 22 号血管导管将 5 至 10 毫升生理盐水或局部麻醉剂注射到海绵上，以扩大海绵。

• 将束带（如果有）系在一块纱布上以防止向后移位，或将束带粘在脸颊上。

• 如有必要，插入第二个棉塞以填充鼻腔。确保两个棉条的尖端与鼻孔齐平或略微突出。

• 插入卫生棉条后观察患者 10 分钟以确定出血控制。

插入充气气球装置

• 如果气球有羧甲基纤维素外层织物，请将设备在无菌水中浸泡30秒（不要浸泡在盐水中）。请遵循制造商的说明操作。

• 垂直于面部插入设备，并平行于鼻腔底部推进，直到塑料环位于鼻腔内。

• 使用 20 毫升注射器用空气给设备充气，直到飞行员袖带变圆和牢固。不要用水或盐水充气，也不要在设备上涂抹润滑剂或抗生素软膏。

• 使用胶带或透明敷料将充气端口固定到患者的面部。

插入凡士林纱布填sai

• 对于似乎不太可能耐受该程序的患者，考虑给予低剂量的静脉镇痛药（例如，0.5 至 1.0 mcg/kg 芬太尼，最大剂量为 100 mcg，对于 65 岁以上的患者可能更低）。

• 用刺刀钳夹住凡士林纱布距末端约 10 厘米（这决定了纱布的放置深度）。将凡士林纱布条向后推进到与鼻底平行的鼻腔中，直到纱布条的末端刚好位于鼻孔开口的外面。

• 再抓住 8 到 10 厘米的条状纱布，以手风琴的方式将其放在前一层的顶部，确保它与鼻底平行插入并延伸鼻腔的整个长度。

• 每次一定要抓住足够长的一块，以便一次性插入鼻子后部。

• 将每一层放置在前一层的稍前方，以防止填料向后滑动。

• 每隔几层放置后，用卡口钳向下按压敷料，使其更紧密。

• 继续添加层状纱布，直到鼻腔被塞满。可能需要全长的条状纱布，通常为 180 厘米（72 英寸）。

如何治疗鼻出血（鼻衄）

视频

• 建议患者在治疗鼻衄后 4 天内不要服用阿司匹林或非甾体抗炎药 (NSAID)。

• 不可吸收的前包通常放置3-5天。

• 不可吸收的鼻塞应每天用水或生理盐水润湿 3 次。

• 可分解的鼻腔填塞物在暴露于湿气中时会溶解。为了促进填料溶解并减少鼻腔结痂，患者应每天向鼻腔喷3次鼻盐水。

• 考虑用一个疗程的抗生素治疗，因为发生鼻窦炎 和罕见的 中毒性休克综合征的风险很小。

• 在放置不可吸收或可吸收填料后 5 天内进行随访，以便拆除填料（对于不可吸收产品）并监测鼻粘膜是否正常愈合。

• 请勿横向打开鼻窥器或在无支撑的情况下使用。（将拿着窥器的手的一根手指支撑在患者的脸颊或鼻子上。）

• 将海绵或球囊水平向后插入，与鼻腔底部平行，而非向上或与鼻子轮廓平行放置。

• 避免在前鼻道内使用纱布；如果无法插入将近 180 厘米（72 英寸）的预包装纱布，则可能是插入的深度不够。

• 使用充气填塞装置时，避免过度充气（尤其是双侧装置），因为这会导致隔膜压力性坏死。

• 拆卸充气式填塞装置时，务必在拆卸前将其完全放气。

• 将病人的椅子抬高到眼睛的高度，比弯腰对医生的背部压力更小。

• 双侧鼻出血时，填塞对侧鼻腔可改善鼻腔填塞效果并预防鼻中隔偏曲。

• 在插入之前，压缩的鼻棉塞可以包裹在一层氧化再生纤维素材料中，以促进止血。