鼻窦炎

急性鼻窦炎估计每年影响美国约3000万成人（约占总人口的9%）（1）。它发生在社区中免疫功能正常的患者中，并几乎总是病毒性感染（例如，鼻病毒、流感病毒、副流感病毒）；病毒感染可能引起伴随的鼻炎。一小部分会发展为继发性细菌感染（致病菌有streptococci（链球菌）、pneumococci（肺炎双球菌）、Haemophilus influenzae（流感嗜血杆菌）、 Moraxella catarrhalis（卡他莫拉菌） 或staphylococci（葡萄球菌））。偶尔，上颌牙的根尖周牙脓肿可能会扩散到其上方的鼻窦。医院获得性急性感染以细菌性感染更常见，通常包括Staphylococcus aureus（金黄色葡萄球菌）或革兰阴性杆菌，如Klebsiella pneumoniae（肺炎克雷伯菌）、Pseudomonas aeruginosa（铜绿假单胞菌）、Proteus mirabilis（奇异变形杆菌）和Enterobacter（肠杆菌）。免疫功能低下的病人可患急性侵袭性真菌性鼻窦炎（见免疫缺陷患者鼻窦炎）。当患者在首次发病后10天仍出现持续症状时，应怀疑其患有急性细菌性鼻窦炎（2）。

慢性鼻窦炎的全球总患病率为9%（3）。它涉及多种因素共同作用导致慢性炎症。慢性过敏、结构异常（例如鼻息肉）、环境刺激物（例如空气污染、烟草烟雾）、黏液纤毛功能障碍以及其他因素，与感染性微生物相互作用，共同导致慢性鼻窦炎。常见的致病微生物为细菌性（可能为黏膜表面生物膜的一部分），也可能是真菌。涉及多种细菌，包括革兰阴性杆菌和口咽厌氧微生物；多重微生物感染较为常见。少数情况下，慢性上颌窦炎可继发于牙源性感染。真菌感染（Aspergillus（曲霉菌）、 Sporothrix（孢子丝菌）、Pseudallescheria（假霉样真菌））可以是慢性的并且倾向发生于老年患者和免疫力低下的患者。

过敏性真菌性鼻窦炎是一种慢性鼻窦炎，表现为弥漫性鼻腔充血，黏稠的鼻腔分泌物，常伴有鼻息肉。为机体对鼻窦内存在的Aspergillus（曲霉菌）真菌的过敏反应，并非侵袭性感染造成。

侵袭性真菌性鼻窦炎 是免疫功能低下患者的急性或慢性、侵袭性、有时致命的感染，通常由 Aspergillus（曲霉菌属） 或 Mucor（毛霉菌属） 所致。

在上呼吸道感染（URI）患者，由于鼻黏膜肿胀阻塞鼻窦开口，而鼻窦内的氧气被吸收到黏膜血管中，由此产生的鼻窦内负压（真空性鼻窦炎）会引起疼痛。缺氧诱导因子（HIF）-1α在炎症反应和黏液过度分泌中起重要作用（1）。如果保持负压，来自黏膜的漏出液会形成并填满窦腔；这种漏出液可能成为细菌的培养基，细菌可以通过窦口进入窦腔，或者通过黏膜固有层的蜂窝织炎或血栓性静脉炎扩散。鼻窦炎中MUC5AC基因表达上调，该基因是呼吸道黏蛋白和渗出液产生的关键基因。随后免疫血清及白细胞大量渗出以清除感染，并导致阻塞的鼻窦内形成疼痛性正压 (2)。鼻窦黏膜出现充血和水肿。

急性和慢性鼻窦炎有相似的症状和体征，包括流脓涕、面部胀痛、鼻腔充血阻塞、嗅觉减退、口臭和咳嗽咳痰（多发生于夜间）。急性鼻窦炎疼痛更明显。鼻窦区域可见肿胀、充血和压痛。

• 上颌窦炎主要表现为上颌窦区疼痛、牙痛和前额痛。

• 额窦炎表现为前额部疼痛和头痛。

• 筛窦炎表现为两眼之间和后方的疼痛，额部的疼痛呈撕裂样，伴有眶周蜂窝织炎和流泪。

• 蝶窦炎疼痛定位不明确，可放射至前额部或枕部。

鼻窦炎

图片

右侧（观察者左侧）筛窦和蝶窦混浊。

LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

可能出现不适感。发热和寒战的出现提示感染已超出鼻窦范围。

鼻腔黏膜红肿；流黄色或绿色鼻涕。如为上颌窦、前组筛窦或额窦炎症，在中鼻道可见浆液脓性和黏液脓性分泌物；若后组筛窦或蝶窦炎症，则中鼻甲的内侧可见分泌物。

并发症的表现包括眶周肿胀和发红、眼球突出、眼肌麻痹、错乱或意识水平下降、严重的头痛。

• 主要病史和体格检查（在急性鼻窦炎中）

• 有时需要CT检查（用于慢性鼻窦炎的诊断）。

• 有时需行前鼻镜和鼻窦内镜检查（针对慢性鼻窦炎）

• 有时需行血液检查（过敏原特异性IgE检测，以及血清免疫球蛋白IgG、M和A水平检测，针对慢性鼻窦炎）

鼻窦感染，尤其是急性发作时，通常通过临床诊断（1）。急性鼻窦炎通常不需要影像学检查，除非有提示并发症的发现，这种情况下会进行CT检查。在慢性鼻窦炎中，CT检查更为常用。对于慢性上颌窦炎，可能需要进行牙根尖X线平片检查，以排除根尖周脓肿。由于它们通常由病毒感染引起，通常不进行病毒病原体的确诊检测。

慢性鼻窦炎是因其他原因进行头部CT检查的患者常见的偶然发现（例如，头痛伴或不伴轻度头部损伤的患者），但很少是患者症状的原因。当怀疑息肉时，成像是有帮助的。鼻窦息肉有时可能仅在头部矢状位或冠状位CT上可见。颅底肿瘤也可能在影像学检查中发现。

很少进行微生物培养，因为有效的培养需要通过鼻窦内窥镜或鼻窦穿刺获取样本；常规鼻分泌物拭子培养通常不足，因为正常鼻腔共生菌群会定植。培养通常仅在经验性治疗失败时、免疫功能低下患者以及某些医院获得性鼻窦炎病例中进行。

复发性及慢性鼻窦炎患者应接受环境过敏原的特异性IgE检测，以诊断特应性体质。对抗生素反应不佳或经手术或药物治疗后仍反复发作鼻窦炎的患者，应进行免疫缺陷的专项检测。筛查免疫球蛋白 A (IgA)、IgG 和 IgM 对于排除慢性变异性免疫缺陷至关重要。对于复发病例还应考虑进行原发性纤毛运动障碍或囊性纤维化的进一步检测。

• 局部治疗如雾化，血管收缩剂以增强引流

• 有时使用抗生素（例如， 阿莫西林/克拉维酸[阿莫西林/克拉维酸]、多西环素）

对于急性鼻窦炎，加强鼻窦引流，控制鼻窦感染是治疗的主要目标。蒸汽吸入、感染鼻窦表面湿热敷及热饮料均可以改善鼻腔血管收缩并增强鼻窦引流。总体治疗原则为支持治疗，抗生素通常仅用于持续时间较长、症状较严重或进行性加重的病例。多数指南的治疗方案基本一致，差异主要在于开始使用抗生素的时机和治疗失败的标准（1, 2, 3, 4, 5）。