眶隔前蜂窝织炎（眶周蜂窝织炎）是指眼睑和眶隔前周围皮肤的感染。眼眶蜂窝织炎是指眶隔后的眼眶组织感染。 两种类型的感染均可能来自外部感染灶（如伤口），鼻窦或者牙源性感染的蔓延，或者远处感染灶的转移。症状包括眼睑疼痛、色泽改变和肿胀，眼眶蜂窝织炎还可引起发热、不适、眼球突出、眼球运动障碍和视力损害。诊断依据病史、眼科检查和CT或者MRI。治疗措施为抗生素，有时需手术引流。
眶隔前和眼眶蜂窝织炎是不同的疾病，部分临床症状和体征相同。眶隔前蜂窝织炎通常位于眶隔表浅部位，眶隔为由眶缘延伸至上、下眼睑的膜状层。眼眶蜂窝织炎则通常位于眶隔深部。两种类型都更多见于儿童；眶隔前蜂窝织炎远多于眼眶蜂窝织炎。
眶隔前和眼眶蜂窝织炎
眶隔前和眼眶蜂窝织炎的病因
眶隔前蜂窝织炎通常是由局部面部或眼睑损伤、昆虫或动物咬伤、霰粒肿或睑腺炎的感染邻近蔓延引起的(1)。
眼眶蜂窝织炎 最常见的原因是邻近鼻窦感染扩大，尤其是筛窦。较为少见的情况是，眼眶蜂窝织炎是由直接感染引起的，这种感染伴随有局部创伤（例如昆虫或动物叮咬、穿透性眼睑损伤、遗留的有机异物）；或者是由面部或牙齿上的感染蔓延而来；还可能通过血液传播所致。
病原菌根据病因、年龄而各不相同。肺炎链球菌是与鼻窦感染相关的常见病原体，而当局部创伤引起感染时，金黄色葡萄球菌（通常对甲氧西林敏感）和化脓性链球菌占主导地位(2)。B型流感嗜血杆菌过去是一种常见的病原，现在由于疫苗的推广已经相对少见。真菌是一种罕见的病原体，会导致糖尿病患者或免疫抑制患者的眼眶蜂窝织炎。<9岁儿童的感染通常是由单一的需氧菌引起的；随着年龄增长，尤其是年龄>15岁，感染更典型地是由多种微生物引起的，需氧和厌氧混合感染（如拟杆菌、消化链球菌）(3, 4)。
病因参考文献
1.Williams KJ, Allen RC.Paediatric orbital and periorbital infections. Curr Opin Ophthalmol.2019;30(5):349-355.doi:10.1097/ICU.0000000000000589
2.Anosike BI, Ganapathy V, Nakamura MM.Epidemiology and management of orbital cellulitis in children.J Pediatric Infect Dis Soc.2020;11(5):214-220.doi: 10.1093/jpids/piac006
3.Garcia GH, Harris GJ.Criteria for nonsurgical management of subperiosteal abscess of the orbit: analysis of outcomes 1988-1998.Ophthalmology.2000;107(8):1454-1456; discussion 1457-1458.doi: 10.1016/s0161-6420(00)00242-6
4.Liao JC, Harris GJ.Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol.Ophthalmology.2015;122(3):639-647.doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
眶隔前和眼眶蜂窝织炎的症状和体征
眶隔前蜂窝织炎引起眼睑触痛、肿胀、皮温升高、充血或者色泽改变（如流感嗜血杆菌可引起紫蓝色外观），有时发热。患者可能由于肿胀而无法睁眼。由于肿胀和不适使得眼部检查困难，但如果能够配合检查，则视力不受影响、眼球运动完好，且无眼球突出。
眼眶坏死性筋膜炎（坏死性软组织感染）是眶隔前蜂窝织炎的一种严重形式，可沿筋膜平面迅速侵入周围组织(1)。
眶隔前（眶周）蜂窝织炎的特征是眼睑肿胀、压痛和红斑。眶隔前蜂窝织炎与眼眶蜂窝织炎的不同之处在于，所有肿胀都局限于眼睑。打开眼睑后，检查显示眼球为白色，无眼球突出，视力和眼球运动正常。
Photo courtesy of James Garrity, MD.
眼眶蜂窝织炎的症状和体征包括眼睑和周围软组织的肿胀充血、结膜充血水肿、眼球运动受限、眼球运动疼痛、视力下降以及因眼眶肿胀所致的眼球突出。 常常同时伴有原发感染的体征（如鼻窦炎可出现鼻部分泌物和出血、牙周疼痛和脓肿引起的肿胀）。常出现发热。头痛及嗜睡时应该考虑伴有脑膜炎可能。感染早期上述症状和体征可能部分或者全部缺乏。
由于眼眶蜂窝织炎来自仅隔一层薄骨壁的邻近强烈感染灶（如鼻窦炎），眼眶的感染可能非常广泛和严重。骨膜下可出现积液腔，有的相当大，称为骨膜下脓肿，但许多最初是无菌性的。
眼眶蜂窝织炎并发症包括眶内压升高引起缺血性视网膜病变和视神经病变所致的视力下降；眼眶软组织炎症造成的眼球运动受限（眼肌麻痹）；炎症进一步扩散至颅内引起中枢神经系统并发症，如海绵窦血栓形成、脑膜炎和脑脓肿。
眼睑红斑和水肿可发生于中隔前蜂窝织炎和眼眶蜂窝织炎。然而，明显的眼球突出，在头顶视图（顶部）中特别明显，表明眼眶蜂窝织炎。
Photos courtesy of James Garrity, MD.
该 CT 显示左侧筛窦炎，沿眶内壁和顶部有相邻的骨膜下脓肿。
CT courtesy of James Garrity, MD.
如果骨膜下脓肿足够大的话，能加重眼睑的肿胀充血、眼球运动受限、眼球突出和视力减退等眼眶蜂窝织炎的症状。
症状和体征参考
1.Wladis EJ.Periorbital necrotizing fasciitis. Surv Ophthalmol.2022;67(5):1547-1552.doi:10.1016/j.survophthal.2022.02.006
眶隔前和眼眶蜂窝织炎的诊断
主要依靠眼部检查发现。
如果怀疑眼眶蜂窝织炎，需行CT或者MRI检查
眶隔前蜂窝织炎和眼眶蜂窝织炎的诊断主要依靠眼部检查。眼睑肿胀可能需要眼睑拉钩帮助才能观察到眼球结构，严重感染的早期症状可能非常轻微。
眶隔前蜂窝织炎与眼眶蜂窝织炎临床上通常可以鉴别。除了眼睑肿胀外，如果眼球检查正常，眶隔前蜂窝织炎可能大。如果皮肤有局部感染灶，则眶隔前蜂窝织炎可能更大。如果怀疑存在眼眶蜂窝织炎或坏死性眶隔前蜂窝织炎的情况，应请眼科医生进行诊治。
需要考虑的其他病症包括创伤、未引发蜂窝组织炎的昆虫或动物咬伤、异物残留、过敏反应、肿瘤以及非感染性眼眶炎症。
经验与提示
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如果检查结果存在不确定性，如果检查过程较为困难（例如在幼儿中），或者如果出现鼻腔分泌物（这可能表明是鼻窦炎），则应进行 CT 或 MRI 检查，以排除眼眶蜂窝织炎、肿瘤以及其他导致眼眶炎症的原因。如果考虑有海绵窦血栓形成时，MRI（核磁共振成像）检查优于CT（计算机断层成像）。
眼球突出的方向可能提示感染的部位。例如额窦感染的蔓延推挤眼球向下和向外突出，而筛窦感染的蔓延推挤眼球向外侧和向外突出。
眼眶蜂窝织炎患者常行血培养（理想情况下在开始抗生素治疗前），但阳性率低（1）。怀疑脑膜炎的患者需行腰穿检查。如果怀疑鼻窦炎是感染源，则进行鼻旁窦液培养；但除非在术中进行，否则此类培养不太可能影响治疗（2）。其它实验室检查没有特别帮助。
诊断参考
1.Mukherjee G, Sufcak K, Hames N, et al.Bugs behind the bulging eyeball: Microbiology and antibiotic management in orbital cellulitis with or without subperiosteal abscess.Clin Pediatr (Phila).2024;63(2):214-221.doi: 10.1177/00099228231202158
2.Schein Y, Lin LY, Revere K, et al.Microbial patterns and culture utility in orbital cellulitis.J AAPOS.2023;27(4):200.e1-200.e6.doi: 10.1016/j.jaapos.2023.05.010
眶隔前和眼眶蜂窝织炎的治疗
抗生素
眶隔前蜂窝织炎
对于有眶隔前蜂窝织炎的患者，初始治疗应针对鼻窦炎病原体（肺炎链球菌、不可分型流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌）；然而，在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌流行的地区，临床医生应添加适当的抗生素（如克林霉素、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑或多西环素用于口服治疗，万古霉素用于住院治疗）。伴有污染伤口的患者，必须考虑革兰氏阴性菌感染的可能。
如果已经明确排除了眼眶蜂窝织炎，则可以采用阿莫西林/克拉维酸进行门诊治疗；儿童应无全身感染症状，并应由可信赖的家长或监护人进行护理。应由眼科医生密切随访患者。
对于大多数患者而言，静脉注射氨苄西林/舒巴坦是适合的住院治疗方案。如果考虑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，则应相应调整抗生素。
对于坏死性筋膜炎，手术清创是主要的治疗手段，同时还需要使用静脉注射的广谱抗生素，这些抗生素应能覆盖 A 组链球菌及其他细菌（1, 2）。预后需谨慎评估。
眼眶蜂窝织炎
眼眶蜂窝织炎患者应该住院治疗，抗生素剂量为脑膜炎治疗剂量(见表)。当出现鼻窦炎时，可以选择第二代或第三代头孢菌素类药物，如头孢噻肟；其他可选药物还有亚胺培南、头孢曲松以及哌拉西林/他唑巴坦。
如果蜂窝织炎与创伤或异物有关，治疗应覆盖革兰氏阳性病原体，包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（如果该致病菌在该地区流行，例如万古霉素）和革兰氏阴性病原体（例如厄他培南）（3）。
如果怀疑是厌氧菌病原体（如牙齿感染可能是这种情况），通常使用甲硝唑。
出现下列情况，应该施行眼眶减压、脓肿引流和（或）感染鼻窦开放术：
危及视力。
疑有脓肿或者异物。
影像学显示有眼眶脓肿或者大的骨膜下脓肿，特别是沿着眶顶部。
抗生素治疗未能控制感染。
治疗参考文献
1.Tambe K, Tripathi A, Burns J, et al.Multidisciplinary management of periocular necrotising fasciitis: A series of 11 patients.Eye (Lond).2012;26(3):463-467.doi: 10.1038/eye.2011.241
2.Wladis EJ.Periorbital necrotizing fasciitis.Surv Ophthalmology.2022;67(5):1547-1552.https://doi.org/10.1016/j.survophthal.2022.02.006
3.Liao JC, Harris GJ: Subperiosteal abscess of the orbit: Evolving pathogens and the therapeutic protocol.Ophthalmology 122(3):639-647, 2015.doi: 10.1016/j.ophtha.2014.09.009
关键点
依据感染存在于眶隔前或后，来区分眶隔前蜂窝织炎和眼眶蜂窝织炎。
眼眶蜂窝织炎通常由筛窦或额窦炎的连续蔓延引起，而眶隔前蜂窝织炎通常由局部面部或眼睑损伤、昆虫或动物叮咬、结膜炎和睑板腺囊肿或麦粒肿的连续蔓延引起。
两种疾病均可引起触痛、肿胀、皮肤发热、发红或眼睑变色和全身发热。
如果眼球运动减少、眼球运动痛、眼球突出或视力下降，可能为眼眶蜂窝织炎。
应用抗生素治疗，对于复杂的眼眶蜂窝织炎（如脓肿、异物、视力损害、抗生素治疗失败）要考虑手术治疗。
