人类免疫缺陷病毒感染

作者:Edward R. Cachay, MD, MAS, University of California, San Diego School of Medicine
已审核/已修订 2月 2023
看法 进行患者培训

由人免疫缺陷病毒(HIV)的两类相似的反转录病毒(HIV-1和HIV-2)感染引起CD4+T细胞损伤和细胞免疫功能破坏,进而导致发生某些感染和肿瘤的危险性增加。最初的感染可能导致不典型的发热性疾病。之后,由HIV感染所带来的疾病风险取决于免疫缺陷的程度,也即CD4+T淋巴细胞的减低程度。病毒可直接损伤脑、性腺、肾脏和心脏,导致认知功能障碍、性腺功能减退症、肾功能不全和心肌病。临床表现早期可无症状,当出现严重的机会性感染或肿瘤或CD4细胞计数<200/μl时,患者进入获得性免疫缺陷综合征(AIDS)期。HIV感染可通过抗体或核酸(HIV-RNA)或抗原(p24)检测进行诊断。应对所有的成人和青少年进行常规筛查。治疗的目的是通过使用2种或更多的药物联合以抑制HIV酶的功能进而抑制HIV的复制;如果能够持续地抑制病毒复制,那么抗病毒治疗可使大多数患者恢复机体免疫功能。

(参见婴儿和儿童人类免疫缺陷病毒感染。)

人类免疫缺陷病毒(HIV)是一种逆转录病毒。反转录病毒是有被膜的RNA病毒,由于它们复制的机制是通过反向转录产生DNA并且整合进入宿主细胞的基因组而得名。

有两种HIV类型,HIV-1和HIV-2。世界范围内大多数的HIV感染者为HIV-1,HIV-2引起的大多数病例集中在非洲西部的部分地区。在非洲西部的一些地区,这两种病毒处于同等的流行程度并且可以同时感染同一宿主。HIV-2的毒力似乎弱于HIV-1。

HIV-1起源于20世纪上半叶的非洲中部,首次感染了人类的黑猩猩病毒是一种非常接近于HIV的毒株。HIV疫情在20世纪70年代末期开始在全球范围内流行,在1981年被命名为AIDS。

HIV感染的流行病学

世界卫生组织 (WHO) 估计(见 联合国艾滋病规划署:全球艾滋病毒和艾滋病统计数据-概况介绍) 到 2021年,全世界约有3800万人感染艾滋病毒,其中包括170万儿童(15岁以下);54%是妇女和女孩。大约2560万(约67%)艾滋病毒感染者生活在撒哈拉以南的非洲。尽管在许多撒哈拉以南非洲国家,艾滋病毒感染的发病率从十年前的极高水平显著下降。 但在满足世界卫生组织的2030年结束艾滋病流行的快速通道战略要求方面仍然存在重大差距。

2021年,约有150万人新感染艾滋病毒,其中约86万人(57%)在撒哈拉以南非洲。2021年,在艾滋病毒感染者中,约85%的人知道自己的艾滋病毒状况,75%的人正在接受治疗。2021 年,全球约有 65 万人死于艾滋病相关疾病,而 2004 年和 2010 年分别为 190 万人和 140 万人。

然而,通过国际努力,截至 2021 年,估计有 2,870 万艾滋病毒感染者正在接受抗逆转录病毒治疗(2010 年为 780 万),从而大大减少了许多国家的死亡和传播(见 艾滋病规划署:全球艾滋病毒和艾滋病统计数据——情况介绍)。

在美国,截至2019年底,估计有1189700名≥13岁的人感染了艾滋病毒,其中估计有158500人(13%)未被诊断出感染。2020年,美国有30600多人被诊断为HIV感染者,20758例是由于男性与男性的性接触;由于新冠肺炎大流行对获得艾滋病毒检测、护理相关服务和病例监测活动的影响,应谨慎解读2020年的数据。(看 疾病控制和预防中心:艾滋病毒统计中心。)

HIV通过不同的流行病学模式传播流行:

  • 异性性行为(会同样引起男性和女性的感染)

  • 男男性行为者

  • 接触受感染的血液(例如,通过与注射吸毒者共用针头;在对捐献者进行有效筛查之前进行输血)

大多数 HIV 感染是通过异性接触传播的,但危险因素因地区而异。例如,男男性行为者之间的传播通常是资源丰富国家最常见的感染方式,但注射吸毒者在南亚受到的影响尤为严重。

在异性传播为主的地区,HIV疫情伴随商贸、运输以及经济往来的路径在城市间蔓延,之后传播至农村地区。在非洲尤其是南部非洲,HIV的流行已经造成几千万年轻人死亡,留下了数百万孤儿。与传播率增加相关的因素包括

  • 贫困和性暴力

  • 教育的缺失

  • 卫生保健系统不能提供艾滋病毒检测和抗逆转录病毒药物

  • 对艾滋病毒感染者的污名化、刑事定罪和歧视

许多机会感染是潜伏感染的再燃造成的。这样,流行病学因素决定了潜伏感染的分布状况,也影响着发生特殊机会感染的危险性。在许多艾滋病毒感染率高的国家,潜伏性 结核病弓形虫病在普通人群中的流行率高于其他国家。在这些国家,激活的结核病和弓形体脑炎病例在HIV感染导致的免疫缺陷人群中有了显著增加。同样,由于HIV感染使得在美国西南部的球孢子菌病例和美国中西部的组织胞浆菌病例增加。

在美国和欧洲,导致卡波西肉瘤的人疱疹病毒8型感染在nan'nan性行为的男性中常见,但是在其他的HIV感染者中并不常见。因此,在美国发展成卡波西肉瘤的AIDS患者中>90%是男男性行为的男性。

HIV感染的传播

HIV传播需要接触包含游离的病毒或者被感染细胞的体液,尤其是血液、精液、阴道分泌物、母乳、 或者伤口或皮肤和黏膜损伤的渗出物。高水平的病毒含量容易造成传播,而在HIV感染的初期甚至是无症状期,患者的病毒含量可能非常高。虽然理论上有通过咳嗽或者喷嚏产生的唾液或者飞沫传播病毒的可能性,但是这种传播极为罕见。

不涉及体液交换的接触不会传播 HIV。

常见的传播途径

  • 性传播:在性交中直接传播

  • 针具或器具相关的途径:共用血液污染的针头或接触被含有HIV体液污染的器具

  • 输血或器官移植相关途径

  • 垂直传播:在怀孕、分娩或通过母乳从受感染的母亲传染给孩子

HIV的性传播

口交(对男性进行口交)和舔阴(对女性进行口交)等性行为似乎风险相对较低,但并非绝对安全(见表 几种性行为的艾滋病毒传播风险)。如果吞咽了精液或阴道分泌物,感染HIV的危险性并不会明显增加。但是口腔里有开放性溃疡可以增加危险性。

具有较高危险性的性行为是那些造成黏膜损伤的、真正的性交。肛交的被插入方具有最高的危险性。粘膜炎症促进HIV传播;性传播感染,如淋病衣原体感染滴虫病,尤其是引起溃疡的感染(如软下疳疱疹梅毒),风险会增加数倍。其他导致粘膜损伤的方式包括拳交(将大部分或全部手插入直肠或阴道)和使用性玩具。当与艾滋病毒感染的伴侣和/或多个性伴侣同时性交时,这些做法会增加艾滋病毒传播的风险。

在艾滋病毒感染的早期和晚期,当血浆和生殖器液中的艾滋病毒浓度较高时,传播风险就会增加。有证据表明,接受抗逆转录病毒治疗的艾滋病毒感染者,其病毒载量无法检测到(病毒受到抑制),不会通过性行为将病毒传播给其伴侣(1, 2)。

包皮环切似乎可以通过切除阴茎粘膜(包皮的底面)来降低约男性50%的HIV感染风险,这是因为,此部分包皮比覆盖在阴茎其余部分的、角化的、复层鳞状上皮更容易被HIV感染。

表格

针头和其他器具相关的传播

被感染者血液污染的医疗器械刺伤皮肤后,如果不经过暴露后预防用药,发生感染的危险性平均为1/300。立即进行暴露后预防用药可能将危险性降低至1/1500。 如果伤口深或者有血液进入伤口(如被污染的空心针损伤)危险性可能更高。 与实心针或其他涂有血液的穿刺用具相比,空心针和动静脉穿刺也会增加感染风险,因为后者带有更多的血液。因此,与其他静脉吸毒者共用针具是一个非常危险的行为。

自己采取适当预防措施的已感染医务工作者传播给未感染HIV的就医者的危险性并不清楚,但是事实上这种可能性非常小。在20世纪80年代,一名口腔科医生通过不明确的途径将HIV传播给了至少6名患者。但是对由其他的医生包括外科医生治疗的患者进行了大量的调查,并未发现类似的病例。

垂直(母婴)传播

病毒可以从母亲传染给后代

  • 怀孕期间,经胎盘

  • 分娩时

  • 母乳传播

在没有抗逆转录病毒药物的情况下,垂直传播的总体累积风险为 35% 至 45%(3)。

在怀孕、分娩和母乳喂养时接受抗反转录病毒药物治疗的HIV阳性母亲可以显著降低母婴传播率。

剖宫产分娩和出生后几周的婴儿治疗也会降低传播风险。

艾滋病毒可以通过乳汁分泌。通过母乳喂养传播的总体风险约为 14%,反映了母乳喂养持续时间和血浆病毒 RNA 浓度的不同(例如,在怀孕期间或母乳喂养期间感染的女性风险很高)(4)。

在资源丰富的国家,建议感染 HIV 的妇女 不要 母乳喂养(见 疾病控制和预防中心:母乳喂养和特殊情况)。然而,在资源有限的环境中,母乳喂养可降低营养不良和传染病导致的婴儿发病率和死亡率。对于资源匮乏地区感染艾滋病毒的妇女,世界卫生组织 (WHO) 建议抗逆转录病毒治疗和坚持结合母乳喂养至少 12 个月(见 WHO: 艾滋病毒和婴儿喂养指南)。

由于许多感染艾滋病毒的妇女及其婴儿在怀孕期间接受治疗或服用预防性抗逆转录病毒药物,因此许多国家的儿童艾滋病发病率正在下降(见 婴儿和儿童的人类免疫缺陷病毒 (HIV) 感染)。

输血和器官移植相关的传播

通过对献血者进行HIV抗体筛查和HIV-RNA检测可以将输血传播的危险最小化。目前在美国,每输一单位血发生HIV感染的风险预计小于1/2,000,000。然而在许多艾滋病毒感染率高国家,血液及血液制品没有进行HIV筛查,因此输血传播感染HIV的风险仍然很高。

在仅少数情况下,HIV阳性的器官供体可通过器官移植将HIV传给受体。HIV感染已经在肾、肝、心脏、胰腺和骨以及皮肤等部位形成。通过对HIV进行筛查可大大降低传播的风险。艾滋病病毒不太可能通过眼角膜、乙醇处理过的冻干骨、无骨髓的新鲜冷冻骨、冻干肌腱或筋膜以及冻干和照射过的硬脑膜进行传播。

艾滋病病毒可能通过使用HIV阳性捐助者的精子进行人工授精而感染。在引入保护措施的1980年代初期,确实有一些由此而感染了HIV的病例发生。

在美国,洗精被认为是减少因使用HIV阳性捐精者精子进行人工授精而感染HIV风险的有效方法。

传播参考文献

  1. 1.Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 393(10189):2428-2438, 2019.doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0

  2. 2.Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al.Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy [published correction appears in JAMA. 2016 Aug 9;316(6):667] [published correction appears in JAMA. 2016 Nov 15;316(19):2048]. JAMA 316(2):171-181, 2016.doi:10.1001/jama.2016.5148

  3. 3.Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al: Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet 364(9441):1236-1243, 2004.doi:10.1016/S0140-6736(04)17140-7

  4. 4.Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819):585-588, 1992.doi:10.1016/0140-6736(92)92115-v

HIV感染的病理生理学

HIV通过CD4分子和趋化因子辅助受体穿透进入宿主的T细胞(见图简化HIV生活史)。病毒吸附到宿主细胞膜后,HIV RNA及其具有活性的酶释放进入宿主细胞。

病毒复制需要进行反转录(一种RNA依赖的DNA聚合酶)复制HIV RNA产生前病毒DNA;这种复制机制因缺乏校正酶具有产生错误的倾向,造成病毒频繁变异进而形成新的HIV基因型。这些HIV基因突变使得病毒能对抗宿主免疫系统的控制和诱导抗病毒药物的耐药。

前病毒DNA进入宿主细胞核,并且经包括HIV整合酶在内的一系列作用整合进入宿主DNA。随着每一次细胞的分裂,被整合的前病毒DNA随着宿主DNA一起被复制出来。随后,前病毒DNA可被转录成病毒RNA并且也可被翻译成为包括包膜糖蛋白P41和P120在内的蛋白质。HIV蛋白质在细胞内膜上被装配后形成HIV病毒体,并且以出芽的方式从细胞表面释放;在释放过程中,病毒包裹在修饰过的人类细胞膜成分的包膜蛋白里。每个宿主细胞可产生成千上万的病毒颗粒。

蛋白酶是病毒所具有的另一种酶,能使芽生出来的病毒蛋白质裂解,使病毒体转化成熟为有传染性的个体。

HIV生活史概要

HIV附着并穿透宿主T细胞,然后释放HIV RNA和酶进入宿主细胞。HIV反转录酶复制病毒RNA而合成前病毒DNA。前病毒DNA进入宿主细胞的细胞核,HIV整合酶将前病毒DNA整合到宿主的DNA中。宿主细胞后会产生HIV RNA和HIV蛋白。HIV蛋白被组装进HIV病毒颗粒,后者以出芽方式从宿主细胞表面释放。HIV蛋白酶裂解病毒蛋白,将未成熟的病毒颗粒转化为成熟的具有感染性的病毒颗粒。

>98%的血浆HIV由被感染的CD4+T细胞产生。 被感染的CD4+T细胞的亚群构成了HIV的储存库,可能被再次活化(如,抗病毒治疗停止后)。

在中度到重度HIV感染中,每天大约有108 到109 的HIV被复制释放并最终被清除。HIV 在血浆中的平均半衰期约为 36 小时,细胞内约为 24 小时,细胞外病毒约为 6 小时。每天感染者体内大约有 30% 的 HIV 总负担被转移。此外,每天有 5% 到 7% 的 CD4 细胞更新,整个 CD4 细胞库每 2 天更新一次(1)。因此,艾滋病是由 HIV 的持续和一致复制导致的,导致病毒和免疫介导的 CD4 淋巴细胞杀伤。此外,高速的HIV复制和高频率的转录错误,使得HIV颗粒产生出许多突变型,这就增加了毒株抵抗宿主免疫和药物清除的能力。

另一种逆转录病毒(人类嗜 T 淋巴细胞病毒[HTLV])的感染不太常见,但也可能导致严重疾病。

免疫系统

HIV感染的两种主要结局

  • 免疫系统破坏,尤其是CD4 +T淋巴细胞的减少

  • 免疫激活

CD4 +淋巴细胞参与细胞免疫,同时也在一定程度上参与体液免疫。CD4+T细胞减少可能源于以下原因:

  • HIV复制所致的直接细胞毒性作用

  • 细胞介导的免疫细胞毒性

  • 胸腺受损进而影响到了淋巴细胞增殖能力

被感染的CD4+T细胞半衰期约为2天,比未感染的CD4+T细胞明显缩短。CD4+T细胞破坏的速度与血浆HIV水平有关。通常在感染的初期HIV水平是最高的(>106copies/mL),并且循环中的CD4+T细胞计数快速下降。

正常的CD4+T细胞计数大约是750/mcL,若计数>350/mcL对免疫的影响非常小。如果CD4细胞计数低于约200/mcL时,细胞免疫功能的下降可使各种机会性感染的病原体从潜伏重新激活并导致临床疾病。

体液免疫也受到了影响。淋巴结中B细胞过度增生导致淋巴结病,并且针对之前接触过的抗原所分泌的特异性抗体增加,常常导致高免疫球蛋白血症。针对过去接触的抗原的抗体水平(尤其是IgG和IgA)和滴度通常呈现出异于寻常的升高。 然而,当CD4+T细胞计数下降时,对新接触的抗原(如疫苗)的抗体反应有也下降。

免疫激活的异常升高可能是由肠道细菌的菌体成分被机体吸收所引起的。 免疫激活导致CD4+细胞耗竭和免疫抑制的机制尚不清楚。

其他组织

HIV也感染非淋巴单核细胞(比如皮肤中的树突细胞,巨噬细胞、脑小胶质细胞)以及脑、生殖道、心脏、肾脏等器官细胞,在相应的器官系统中导致疾病发生。

在一些组织中的HIV病毒株,比如神经系统(脑和CSF)和生殖道(精液)可能与那些在血浆中的病毒具有遗传学上的显著差异。这说明,此类毒株经过了宿主局部环境的选择抑或是毒株适应了局部环境 (2-4)。因此在组织中HIV的水平和耐药种类与在血浆中存在的病毒是不同的。

疾病进展

在原发感染的最初几周,有体液免疫和细胞免疫应答发生:

  • 体液免疫:通常在初期感染后的几周内可以检测到HIV抗体;然而抗体不能完全控制感染,因为通过患者当前分泌的抗体无法控制同时产生的HIV突变体。

  • 细胞免疫 :细胞免疫是感染初期控制高水平病毒血症(通常超过106 拷贝/毫升)的重要途径。淋巴细胞介导的细胞毒免疫效应所需识别的HIV抗原发生着快速突变,这最终颠覆了免疫系统对HIV的控制。这种变化发生在绝大部分HIV感染者,但有极少部分患者并非如此。

血浆中HIV的含量用HIV RNA copies/mL来表示,这个数值在感染6个月后相对稳定(病毒调定点),其数值在不同患者中的变化范围很大但是平均数约为30,000~100,000/mL(4.2~5log10/mL)。这种可变性取决于宿主因素如何相互作用和影响 HIV 病毒遗传多样性(5)。病毒调定点水平越高,患者CD4+T细胞计数下降至免疫力严重受损的程度(<200/mcL)越快,也越快出现艾滋病相关的机会性感染和肿瘤 (6-7)。

发生机会感染、AIDS和 AIDS相关肿瘤的危险性及严重程度由2个因素决定:

  • CD4细胞计数

  • 患者接触的潜在性机会病原体

当CD4+T细胞计数下降至200/mcL以下,甚至在50/mcL以下时发生特殊的机会感染的风险增加,具体如下:

在未接受治疗的患者中血浆HIV RNA每上升3倍(0.5log10),在此之后的2~3年内进展为AIDS或者死亡的危险性升高超过约50%(6)。

在感染的最初2~3年如果不经治疗进展成AIDS的危险性每年增加约1%~2%,之后每年为5%~6%。在未治疗的感染者中,最后几乎都将进展为AIDS。

HTLV感染

感染人T淋巴病毒((HTLV)1型或2型,可引起T细胞白血病和淋巴瘤、淋巴结病、肝脾肿大、皮肤病灶以及免疫功能低下。一些感染了HTLV的患者,其感染症状类似于HIV感染。HTLV-1 也可导致 脊髓病/热带痉挛性下肢轻瘫

大多数情况下都会传播

  • 经母乳喂养,从母亲到婴儿

但HTLV-1可以被传播

  • 性传播

  • 血液传播

  • 在仅少数情况下,HTLV-1血清学阳性的器官供体可通过器官移植将HTLV-1传播给受体。

病理生理学参考文献

  1. 1.Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection.Nature 12;373(6510):123-6, 1995.doi: 10.1038/373123a0

  2. 2.Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015.doi:10.1007/s11904-015-0265-9

  3. 3.Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-19, 2019.doi:10.1128/JVI.00311-19

  4. 4.Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men.AIDS (London, England).18(3):447-457, 2004.doi: 10.1097/00002030-200402200-00011

  5. 5.Bartha I, McLaren PJ, Brumme C, et al: Estimating the respective contributions of human and viral genetic variation to HIV control. PLoS Comput Biol 13(2):e1005339, 2017.2017 年 2 月 9 日发布。doi:10.1371/journal.pcbi.1005339

  6. 6.Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women.Clin Infect Dis 1;42(9):1333-9, 2006.doi: 10.1086/503258

  7. 7.Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, et al: Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men.Multicenter AIDS cohort study.J Infect Dis 181(3):872-80, 2000.doi: 10.1086/315339

HIV感染的症状和体征

HIV感染初期

最初,HIV感染可能是无症状的或者仅引起短暂的非特异性的症状(急性反转录病毒综合征)。

急性反转录病毒综合征通常在感染后1~4周内出现,持续3~14天。症状和体征常被误诊为传染性单核细胞增多症或良性、非特异性病毒感染症状,可能包括发烧,全身不适,乏力,几种类型的皮炎,咽喉痛,关节痛,全身淋巴结病以及化脓性脑膜炎。

在最初的症状消失后,大多数患者都有一段长达数年至十数年的不伴有任何症状或者症状轻微、间断并且无特异性症状的时期(2~15年)。

在此相对平稳的阶段,患者症状的出现可能与HIV直接作用有关,或者与机会感染有关。以下症状最为常见:

  • 淋巴结病

  • 口腔念珠菌病导致的白色斑块

  • 带状疱疹

  • 腹泻

  • 疲乏

  • 发热伴有间断性出汗

无症状的、轻度至中度的外周血细胞减少症(如白细胞减少症、贫血、血小板减少症)也较为常见。有些患者出现进行性消耗(这可能与厌食和感染导致的分解代谢增强有关)和低热或腹泻。

不断加重的HIV感染

当CD4细胞计数下降到 < 200/mcL的程度,非特异性症状可能恶化以及艾滋病相关疾病随之而来。

在HIV感染者中,有些综合征虽较常见但也需要给予不一样的考虑 (见表器官系统HIV感染的常见表现)。 部分患者出现肿瘤(如卡波西肉瘤、B细胞性淋巴瘤),这些肿瘤在HIV感染患者中出现的频率更高,异常严重或者有不一样的特征(见艾滋病毒感染患者常见的癌症)。在另一些患者中可能出现神经系统功能障碍。

对此类状况的评估可通过检测在普通人群中少见的感染来进行,如

某些感染虽然也在一般人群中有分布,但如果发生异常严重或频繁复发的感染,包括

HIV感染的表现
HIV感染中的播散性巴尔通体病
HIV感染中的播散性巴尔通体病

这名患有 HIV 的患者在面部有播散性皮肤丘疹,在眼睑上有外生性结节。

© Springer Science+Business Media

结痂(挪威)疥疮
结痂(挪威)疥疮

这张照片显示了 HIV 和结痂性疥疮患者的弥漫性鳞屑和角化过度斑块。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤(艾滋病相关型)
卡波西肉瘤(艾滋病相关型)

艾滋病相关的卡波西肉瘤是一种侵袭性的多中心肿瘤,可累及面部、躯干、粘膜表面、淋巴管或胃肠道。病变表现为带蓝色或紫色的斑疹、斑块或肿块。

Photo courtesy of Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

卡波西肉瘤(早期)
卡波西肉瘤(早期)

这张照片显示了艾滋病毒感染者下眼睑皮肤上出现与卡波西肉瘤一致的紫红色结节。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤 (面部)
卡波西肉瘤 (面部)

这张照片显示了面部、耳朵和颈部的卡波西肉瘤。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤(肩部)
卡波西肉瘤(肩部)

这张照片显示了一名 HIV 感染患者肩部散布的椭圆形卡波西肉瘤斑块。

© Springer Science+Business Media

卡波西肉瘤
卡波西肉瘤

这张照片显示了HIV感染患者前臂上的紫色斑块。

© Springer Science+Business Media

口腔毛状白斑病
口腔毛状白斑病

口腔毛状白斑呈现为:舌体侧缘的白色疣状生长物。

Image courtesy of J.S.Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

肛门癌
肛门癌

这张照片显示了由 HIV 感染者持续感染人乳头瘤病毒 (HPV) 引起的尖锐湿疣 (1) 和鳞状细胞浸润癌 (2)。

Image courtesy of Dr. Edward R.Cachay.

表格
表格

获得性免疫缺陷综合征 (AIDS)

艾滋病被定义为患有以下一项或多项的艾滋病毒感染:

  • 一种或多种艾滋病定义的疾病(1

  • CD4+T淋巴细胞(辅助细胞)计数<200/mcL

  • CD4+ 细胞百分比≤ 淋巴细胞总数的 14%

艾滋病相关的疾病

艾滋病相关疾病

See also Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR):Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection, United States, 2014.

* 仅限于 <6 岁的儿童

† 仅适用于成人、青少年和 ≥ 6 岁的儿童

症状和体征

  1. 1.Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—United States, 2014.MMWR63(RR03):1–10, 2014.

HIV感染的诊断

  • 有或没有 HIV P24 抗原检测的 HIV 抗体检测

  • 核酸扩增试验测定HIV-RNA水平(病毒载量)

对于持续性、不明原因的全身性淋巴结肿大或任何 AIDS 定义疾病的患者,应怀疑 HIV 感染(参见侧边栏AIDS 定义疾病)。对于HIV高危人群,伴有HIV感染急性期症状者也应该怀疑是否感染了HIV。

诊断方法

除了感染后的最初几周内,HIV抗体检测既灵敏性好且特异性高 (称为急性 HIV 感染的“窗口期”)。 然而,在这段时间的大部分时间里,HIV p24 抗原(病毒的核心蛋白)已经存在于血液中,可以通过化验检测到。

目前,推荐使用第四代抗原/抗体组合免疫测定法;它可检测HIV-1和HIV-2的抗体以及p24抗原。实验室版本可能比医疗现场使用的版本更适于感染早期诊断,但两者都可以快速完成(30分钟内)。如果检测结果为阳性,则进一步完善区分HIV-1和HIV-2的检测和HIV RNA检测。

早期的酶联免疫吸附测定(ELISA)抗体的方法敏感度同样很高,但是因为它们不能检测抗原,所以它们的检测窗口期长于第四代组合试剂。而且,结果很少呈假阳性。ELISA试验结果阳性应该进行更加具有特异性的确认试验,比如蛋白印迹法。然而,这些检测具有缺点:

  • ELISA需要复杂的设备

  • 蛋白质印迹法需要训练有素的技术员,并且价格昂贵

  • 完整的检测流程需要至少1天时间。

较新的现场检测方法是对血液或唾液(如,颗粒凝集试验,免疫集中法,免疫层析法)进行快速简便的检测(15分钟内),允许在多变的环境中进行检测并且使患者立即得到结果。这些快速试验的阳性结果在发达国家应该由标准的血液测试法来确认(如,酶联免疫吸附带或不带蛋白印迹法),在艾滋病毒高感染率的国家则可选用其他一种或几种快速检测方法进行重复。阴性结果无需确认。

如果怀疑HIV感染,尽管抗体检测的结果为阴性(如处于感染的最初几周的窗口期内),也可以对患者的血浆进行HIV RNA定性检测。使用核酸扩增测定法进行检测具有高度的灵敏性和特异性。HIV RNA测定法需要有先进的技术,比如反转录-PCR(RT-PCR[polymerase chain reaction])法,此检测法对于非常低水平的HIV RNA都很灵敏。 与直接检测血液中的HIV-RNA相比,ELISA法检测p24抗原的灵敏性和特异性较低。

分期

HIV感染的分期按照CD4计数不同而划分。≥6岁的患者,分期如下:

  • 1期:CD4≥500个细胞/mcL

  • 2期:200〜499个细胞/mcL

  • 3期:CD4<200细胞/mcL

经过1〜2年的抗病毒治疗后,CD4细胞计数会提示免疫重建的情况;但即使HIV已被长时间抑制,CD4细胞计数仍可能未恢复到正常范围。

监测

一旦HIV确诊,下面的项目应该予以检测明确:

  • CD4细胞计数

  • 血浆HIV RNA水平

两者都可用于推测预后和监测治疗效果。

CD4+T细胞计数是通过以下几个因素计算得来的:

  • 白细胞计数(如,4000 cells/mcL)

  • 淋巴细胞在WBC中所占的百分比 (如,30%)

  • CD4+T细胞在淋巴细胞中的百分比 (如, 20%)

使用上面的数字就可以推算出,CD4计数=(4000×0.3×0.2)为240细胞/mL,这大约也是正常成年人CD4水平的1/3,也就是750 ± 250/mcL。

血浆HIV RNA水平(病毒载量)反映了HIV复制速度。较高的病毒载量水平(在初期感染后出现的相对稳定的病毒水平)预示着较快的CD4+T细胞计数下降和较高的机会感染风险;对于那些暂时无症状的HIV感染者亦是如此。

基线HIV基因型可以使用血液样品来测定,但这种测试的可及性因地点而异。艾滋病毒基因分型用于鉴定已知会引起对某些抗反转录病毒药物产生耐药性的突变,并帮助确定可能对特定艾滋病毒感染患者有效的药物方案。

HIV相关疾病的诊断

对各种机会感染、肿瘤以及HIV感染者出现的其他综合征的诊断在本手册的其他地方进行讨论。许多被认为是HIV特异性的表现。

血液系统疾病(如血细胞减少症、淋巴瘤、肿瘤)较常见,骨髓穿刺和活检对一些症状的评价非常有用。该程序对由MAC(鸟分枝杆菌复合体)、结核分枝杆菌隐球菌组织胞浆菌、人类细小病毒B19、卡氏肺孢菌利什曼原虫引起的播散性感染的诊断也有帮助。大多数患者尽管外周血细胞减少但是骨髓象却呈正常细胞相或者增生细胞相,反映外周血被破坏造成的细胞数减少。铁储存量通常是正常的或者升高的,反映了贫血是因为慢性疾病(铁再利用障碍)造成的。轻度至中度的浆细胞增多症、淋巴细胞聚集、组织细胞数量增加以及造血细胞发育不良常见。

HIV相关的神经系统综合征的鉴别常常需要CSF分析以及增强的CT或MRI(见表器官系统HIV感染的常见表现)。

HIV筛查

对于成年人和青少年,尤其是怀孕的妇女无论他们是否有高危行为都应该建议定期进行抗体筛查或新一代的抗原/抗体联合检测。对于那些有极度高危行为的尤其是与多个性伙伴发生不安全性行为者,应该每隔6~12个月重复进行一次检测。这种检测要既保密又便捷,通常不予收费,世界范围内许多公立或私立试验室中都可以进行。

快速测试的优势是在不到 25 分钟的时间内在初次接触时提供初步测试结果。它们对于不太可能返回获取测试结果的人特别有用。还应向接受 HIV 检测的人提供有关预防、护理和治疗服务的信息。

在美国,建议对所有15至65岁的青少年和成年人以及感染风险增加的年轻青少年和老年人进行艾滋病毒感染筛查(见 美国预防服务工作队:艾滋病毒筛查)。还建议对所有孕妇进行筛查,包括那些在分娩或分娩时HIV状况未知的孕妇。

世界卫生组织建议,在艾滋病毒负担较高的环境中,应使用快速抗体检测和酶免疫分析进行艾滋病毒检测(参见 2019年7月 艾滋病毒检测服务综合指南 )。

HIV感染的治疗

  • 抗反转录病毒药物的组合(抗反转录病毒疗法[ART],有时也被称为高效抗反转录病毒疗法 [HAART]或联合抗反转录病毒 [cART ])

  • 化学预防用于机会性感染风险高的患者

(参见艾滋病毒感染的抗逆转录病毒治疗。)

建议所有患者接受ART治疗,因为即使在CD4计数高的未经治疗的患者中也可能出现疾病相关并发症,而且随着新药的开发,抗逆转录病毒药物的毒性已经降低。

ART的益处要胜过它所带来的风险,这是此前所有的临床研究中所认可的结论。在抗反转录病毒治疗的战略时机(START)这项研究中,入选的5472名未接受治疗的HIV感染患者CD4计数> 350个细胞/uL。受试者随机分为两组:一组患者ART即刻开始(立即治疗组),另一组患者推迟ART,直到他们的CD4计数降至<250细胞/uL后再开始(延迟治疗组)。 研究发现,艾滋病相关事件(例如结核,卡波西肉瘤,恶性淋巴瘤)和非艾滋病相关事件(例如非艾滋病癌症,心血管疾病)的风险在即刻开始组患者中显著低于延迟治疗组患者(1)。

少数例外的患者可以长时间未经抗病毒治疗而将HIV控制:保持血浆中非常低的病毒含量和水平正常的CD4计数(长期不进展者);保持正常CD4水平和血浆中HIV含量低于检测下限(精英控制者)这些患者可能不需要抗病毒治疗,但是此部分患者接受抗病毒治疗是否有益尚待研究明确,但是因为此部分患者人数较少且不愿意长期用抗病毒药物,因此这一研究很难开展。

抗病毒治疗总体原则

抗病毒目标

  • 血浆HIV RNA降低至不可检测的水平(即,<20到50拷贝/mL)

  • CD4细胞计数恢复到正常水平(免疫恢复或重建)

对于启动治疗时CD4细胞计数低(尤其是<50/mcL)和/或HIV RNA水平高的患者,抗病毒治疗后患者CD4计数恢复欠佳的可能性较大。即便如此,那些严重免疫缺陷的患者在抗病毒治疗后还是会有显著的改善。

与CD4+T细胞计数的升高相随的是,显著降低的机会感染、其他合并症以及死亡的危险性。 患者一旦免疫恢复,那些无特殊治疗措施的合并症(如HIV导致的认知障碍)或者那些之前认为无法治疗的合并症(如进展性多灶性脑白质病变)都可能改善。 肿瘤(如淋巴瘤和卡波西肉瘤)和大多数机会感染的预后得到很好的改善。

绝大多数急性的机会性感染者会受益于及早的抗病毒治疗(在机会性感染的治疗过程中启动抗病毒用药)。但是对于某些特定的机会性感染,如结核性脑膜炎或隐球菌性脑膜炎,有证据表明,因为不良事件和死亡的频率增加,抗病毒治疗应该推迟(大多数情况下为2至4周)到抗感染强化治疗结束后再启动。

如果患者服用药物,ART 的目标通常可以实现 > 95% 的时间。但是维持这一程度的依从性较困难。若病毒仅得到部分抑制(血浆HIV RNA水平没能降至可检测水平以下)可能会筛选单个或多个HIV的突变株,进而导致毒株对单药或整个类别药物的部分或完全耐药。除非后续治疗选用其他类别的HIV敏感药物进行抗病毒治疗,否认治疗很可能失败。

可以通过启动治疗的最初4至6个月内或HIV水平检测水平以下前每8至12周检测一次血浆病毒定量水平,之后每 6个月一次来评估抗病毒治疗成功与否。病毒水平上升是治疗失败最早出现的迹象,并且可能会比CD4计数下降提早数月。若患者体内的HIV突变株对治疗方案耐药而治疗失败,维持原有用药会加剧耐药。然而与野生型HIV相比,这些突变株降低CD4计数的强作用较小。对于无药可换的耐药患者,往往选择继续原有方案治疗。

如果治疗失败,药物敏感性(耐药性)测定可以确定占优势的HIV毒株对所有可用药物的敏感性。基因型和表型耐药检测可以从HIV敏感的药物中筛选,帮助临床医生选择新的治疗方案,新的方案中应该至少包含2种药物,最好含3种药物。那些中止抗病毒治疗的耐药患者,数月至数年后血液中HIV优势毒株又会由耐药株转变为野生株(对药物敏感),这是因为耐药突变病毒株复制慢于野生株,最终会被野生株取代。因此,如果耐药患者近期没有接受治疗,那么通过耐药检测的结果并不是真实的耐药情况,但是当再给予治疗后,耐药突变病毒株常常会取代野生株而再度出现。

许多HIV感染者应用包含多种药物的治疗方案来抑制控制HIV-RNA复制水平,但当病毒治疗失败时,通常不会进行常规的HIV RNA耐药检测。随着治疗HIV的复合片剂增多,通过对HIV-DNA的储存库进行基因型检测(GenoSure Archive),在此结果的指导下进行治疗调整可使患者治疗受益。在患者血浆HIV RNA水平较低(<500 copies/mL)时,常规的HIV RNA耐药检测无法实施,此时,HIV DNA基因型储存库能够提供HIV-1抗反转录病毒药物耐药的数据。HIV DNA储存库基因型检测能够对嵌入宿主细胞中的整合和未整合的HIV-1前病毒DNA进行分析。该试验能够扩增全血中感染细胞的细胞相关HIV-1 DNA,然后使用下一代测序技术分析HIV-1聚合酶区域。HIV DNA储存库耐药性检测结果具有可靠的阳性预测价值,因此可能使临床医生能够确定先前无法识别的HIV耐药突变,并据此选择使用有效且更简单的方案(单一片剂包含两种或以上的药物成分)。

免疫重建炎性综合征(IRIS)

患者开始抗病毒治疗后有时会出现HIV病毒载量下降和CD4+T细胞计数上升但是临床症状恶化的情况,这是机体对亚临床机会感染或者机会感染成功治疗后所残留的微生物抗原发生免疫反应造成的。IRIS通常发生在治疗的头几个月内,但有时会推迟。 IRIS会使机会性感染甚至肿瘤(如,卡波西肉瘤)的病情复杂化,但其常常为自限性经过,或者可通过简单的皮质激素治疗有效缓解。

IRIS有两种形式:

  • 矛盾型IRIS,是指先前已经诊断的感染出现症状恶化

  • 暴露型IRIS,这是指先前未诊断的感染出现了此前没有的症状

矛盾型IRIS通常发生在开始抗病毒治疗的前几个月内,通常会自行缓解。如果没有缓解,给予短疗程的皮质类固醇治疗通常是有效的。矛盾型IRIS更多表现为开始ART后不久出现了机会性感染表现,而且,当ART在抗机会性感染开始后不久就应用,这种IRIS相关的症状表现会更加严重。因此,对于一些机会性感染,ART应延迟到机会性感染经过有效治疗后得以缓解或根除感染再开始。

在出现 暴露型IRIS 的患者中,新发现的机会性感染应使用抗微生物药物治疗。若当症状严重时,也应使用皮质类固醇。通常,当暴露型IRIS发生时,ART应继续进行。这其中,有一个例外是隐球菌性脑膜炎此种情况下应将ART暂时中断,直到感染得到控制后再开始ART。

确定临床症状恶化是因治疗失败、IRIS,还是两者合并存在而导致,需要对活动感染的持续性进行评估,同时予以病原培养检测,这在有些时候会比较困难。

抗反转录病毒治疗的中止

如果所有的药物都同时停止,通常而言是安全的;例外的情况是,部分代谢较慢的药物(例如,奈韦拉平)在停药后还会在较高的水平维持一段时间,这就会增加诱导HIV毒株耐药的风险。为了治疗其他的疾病或者无法耐受药物的毒性或者需要重新进行评估时必须中止抗病毒治疗用药。终止治疗后明确是哪种药物引起的毒性反应,对于大多数药物而言,重新以单药治疗的形式持续几天是安全的。注意:最重要的例外是阿巴卡韦。患者在之前用阿巴卡韦治疗的过程中出现过发热和皮疹,再次接触阿巴卡韦时可使严重程度增加并且有可能发生致命的超敏反应。在HLA-B * 57:01阳性的病人中,阿巴卡韦不良反应的风险是阴性患者的100倍,这个标志可通过基因检测来明确。

经验与教训

  • 对阿巴卡韦有不良反应的患者不应再次服用该药。如果他们再次接触该药物,他们可能会出现严重的、可能致命的超敏反应。在HLA-B * 57:01阳性的病人中,阿巴卡韦不良反应的风险是阴性患者的100倍,这个标志可通过基因检测来明确。

机会感染的预防

(参见 the United States Public Health Service and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America’s Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.)

对于许多机会感染可以利用有效的化学药物预防,降低由卡氏肺孢菌念珠菌隐球菌和MAC(鸟分枝杆菌复合体)引起的疾病的发病率。通过治疗出现免疫重建的患者,CD4+T细胞计数恢复到重要的临界值以上>3个月时,可以停用预防药物。

一级预防根据CD4计数:

  • CD4计数 < 200/mcL或有口咽念珠菌病(活动性或以前有感染): 建议用药对P. jirovecii 肺炎进行预防。两片复方磺胺甲恶唑(TMP-SMX)片剂,每日1次或者每周3次可对上述疾病提供有效预防。每周3次给药或者逐渐加大药物剂量可使一些不良反应的发生降至最低。一些不能耐受TMP-SMX的患者可能对氨苯砜耐受(100mg每日1次)。葡萄糖6磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏的患者使用氨苯砜有发生严重溶血的风险,因此,在使用氨苯砜之前应筛查G6PD缺乏症。 对于少数用这两种药物治疗均出现不良反应(如发热、中性粒细胞减少、皮疹)的患者,可以使用喷他脒雾化吸入300mg每日1次或者阿托伐醌1500mg每日1次。

  • CD4+T细胞计数<50/mcL的患者主要应该预防播散性MAC,可使用阿齐霉素或克拉霉素,若上述药物均无法耐受,可使用利福布汀。阿齐霉素可以每周给2片600mg的片剂一次,所达到的预防效果(70%)与每日使用克拉霉素相似,并且不与其他药物发生相互作用。

如果怀疑潜伏结核感染(基于结核菌素皮肤试验、gamma~干扰素释放试验、高危险接触、活动性结核病的个人史或居住在结核病高流行的区域),无论CD4计数多少,病人均应给予异烟肼5毫克/公斤体重(最高剂量不超过300毫克)口服一次/天,外加加维生素 B6 10~25毫克口服一次/天,连用9月以防止结核感染激活。

对于一些真菌感染的一级预防(如食管念珠菌病、隐球菌性脑膜炎或肺炎),口服氟康唑每日1次(100~200mg每日1次)或者每周1次(400mg)都是有效的,但是因为预防真菌感染药物的价格昂贵并且这类疾病的诊断和治疗通常都比较成功所以该种方法较少使用。

二级预防(在原发感染控制以后)应在以下患者中进行:

对于真菌(包括 肺孢子菌)、病毒、分枝杆菌和弓形虫感染进行预防的详细指导方针参考:临床信息:联邦批准的艾滋病毒/艾滋病临床实践指南。

免疫接种

美国疾病控制与预防中心2022年关于年龄≥19岁的HIV感染患者接种疫苗的建议包括以下内容:

  • 未接受结合物的患者 肺炎球菌疫苗 或既往疫苗接种史不明者应接种PCV15或PCV20;如果给予 PCV15,则在 PCV15 剂量后 ≥ 8 周继续进行 PPSV23。

  • 所有患者应每年接种流感疫苗

  • 所有患者应接种 乙肝疫苗

  • 存在感染甲肝风险或要求接种者,应给予 甲肝疫苗接种。

  • 适龄的男性和女性均应给予 人乳头状瘤病毒(HPV)疫苗 接种,以此预防HPV相关的宫颈癌和直肠癌。

  • 以前没有接种 脑膜炎球菌疫苗 的成年人应该接种2次MenACWY 疫苗,每5年重新接种一次。

  • 破伤风-白喉-百日咳疫苗 (Tdap) 作为破伤风白喉疫苗 (Td) 系列的一部分,未接种过的患者应在下一个 Td 加强剂次时补种Tdap。对于开始或继续 Td 系列但尚未接受 Tdap 的患者,应使用 Tdap 替代其中一种 Td 加强剂。

  • 所有患者应接种重组带状疱疹疫苗

  • 水痘疫苗 用于CD4百分比≥15%和CD4计数≥200/mcL的患者,但CD4百分比<15%或CD4计数<200/mcL的患者禁用。

通常应当使用灭活疫苗。相对于HIV未感染者,HIV阳性者接种疫苗的有效率较低。

因为免疫缺陷严重者接种活病毒疫苗有潜在危险,因此对于存在原发水痘风险的HIV感染者就是否接种带状疱疹疫苗的问题需向专家咨询。具体建议各不相同可参阅婴儿和儿童中的艾滋病毒和表感染艾滋病毒儿童使用活疫苗的考虑因素

治疗参考文献

  1. 1.INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection.N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015.doi: 10.1056/NEJMoa1506816

HIV感染的预后

进展至艾滋病、死亡或两者的风险

  • 短期内可由CD4细胞计数预测

  • 长期内可由血浆HIV RNA水平预测。

病毒载量每上升3倍(0.5 log10),意味着之后2至3年的病死率将上升大约50%。HIV相关的发病率和病死率随着CD4计数而变化,HIV相关的疾病所导致的死亡大多发生于CD4计数<50/mcL时。当治疗有效时HIV RNA水平下降至检测水平以下,CD4+T细胞计数显著上升,但经治的HIV感染者发病和病死的风险依旧高于同一年龄段的未感染HIV者 (1)。因此,在疾病太严重之前及时诊断 HIV 并立即开始 HIV 治疗对于预后至关重要。

此外,另一较少提及的影响预后的因素是通过评估CD4和CD8淋巴细胞表面的活化标记表达来确定的免疫激活水平。免疫活化,可能是由于细菌通过被HIV感染损坏的结肠黏膜而进入循环引起的。它是一个强预后因素,但由于这个检测应用不广泛并且目前抗反转录病毒治疗已经显著改善了预后,因此这个检测变得不是那么重要了。

有一小部分HIV感染者(被称为长期不进展者)在未接受抗反转录病毒治疗的情况下仍能维持血液中高CD4计数和低HIV水平,从而保持临床无症状状态。体外检测显示他们通常对所感染的HIV病毒株有有效的细胞免疫和体液免疫反应。但这种有效的免疫反应具有特异性:当他们再次感染HIV引起了二重感染,此时他们之前的有效免疫反应对二次感染病毒株不再有效,进而有效控制者转变成一个比较典型的疾病进展者。也就是说,他们通常对第一次感染非常有效的免疫反应对第二次感染不再有效。这些为指导艾滋病毒感染者不要通过不安全的性行为或共用针具使自己可能暴露于HIV重叠感染提供了理论基础。

HIV感染的根除治疗还不太现实,因而,目前认为HIV感染的终身药物治疗是必要的。应当督促HIV感染者坚持长期服用抗病毒药物。有一例婴儿在出生后给予了长达15个月的抗病毒治疗,此后经检测发现该病例呈现短暂的HIV复制清除,该例婴儿作为可能治愈的病例而被广泛报道(2)。然而,HIV随后又恢复了复制 (3)。定期中断 HIV 治疗也是不利的。在一项大型国际临床试验中发现,相对于持续抗病毒治疗的人群,那些间断服用抗HIV治疗用药的人群中出现机会性感染或由于任何原因(特别是来自早发的冠状动脉疾病,脑血管事件或肝脏和肾脏疾病)导致的死亡风险显著升高 (4)。

临终关怀

虽然由于抗反转录病毒疗法使得那些AIDS患者的生命期望值大大提高,但是许多患者仍然出现病情恶化和死亡。死亡可能由以下因素导致:

  • 无法坚持抗病毒治疗用药,导致免疫功能受损加重

  • 发生了无法治疗的机会感染和机会肿瘤

  • 由HBV或HCV导致的肝衰竭

  • 衰老和年龄相关疾病的进展

  • 非艾滋病相关的癌症在其他方面控制良好的HIV感染者中发生率依然较高

死亡很少突然发生,这些患者通常有时间来安排剩余时间和后事。但是这些安排里应尽早登记上卫生保健的计划,里面明确说明需要临终关怀。应该留取其他的法律文件,包括代理人的权力 和遗愿。

随着患者接近生命的尽头,临床医生可能需要开药来缓解疼痛、厌食、烦躁和其他令人痛苦的症状。在艾滋病的最后阶段,许多人的体重明显下降,这使得良好的皮肤护理变得困难。临终关怀项目提供的全面支持帮助了许多患者,因为临终关怀提供者在症状管理方面异常熟练,他们支持护理人员和患者自主性。

预后参考

  1. 1.Park LS, Tate JP, Sigel K, et al: Association of viral suppression with lower AIDS-defining and non-AIDS-defining cancer incidence in HIV-infected veterans: A prospective cohort study.Annals of Internal Medicine 169(2):87-96, 2018.doi: 10.7326/m16-2094

  2. 2.Persaud D, Gay H, Ziemniak C, et al: Absence of detectable HIV-1 viremia after treatment cessation in an infant. N Engl J Med 369(19):1828-1835, 2013.doi:10.1056/NEJMoa1302976

  3. 3.Ledford, H: HIV rebound dashes hope of 'Mississippi baby' cure. Nature 2014.doi.org/10.1038/nature.2014.15535

  4. 4.Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, Lundgren J, et al: CD4+ count-guided interruption of antiretroviral treatment.N Engl J Med 30;355 (22):2283–96, 2006.doi: 10.1056/NEJMoa062360

HIV感染的预防

针对HIV的疫苗很难研发,因为HIV表面蛋白质容易变异,致使病毒表面的抗原类型具有及其丰富的多样性。尽管如此,多种潜在的疫苗正在研究之中,并且在临床试验中一些疫苗已经显示出了部分作用。现阶段尚无有效的HIV疫苗。

预防传播

在性行为前使用阴道杀菌剂(包括抗反转录病毒药物)已经被证实是无效的,对于女性甚至有时显示出增加了感染的风险,可能是由于造成细胞损伤,从而降低了对艾滋病毒的天然屏障。

有效的措施包括:

  • 公众健康教育:健康教育是有效的,并且在一些国家已经开始降低感染的病例,尤其是在泰国和乌干达。因为大多数病例是性接触造成的,所以通过教育避免不安全的性行为是最针对实际的方法 (见表多种性活动的艾滋病毒传播风险)。

  • 更安全的性行为: 病毒未被抑制(即无法检测到病毒载量)的 HIV 感染者应该采取更安全的性行为,这对于防止感染传播至关重要。HIV病毒受到抑制的感染者不会通过性行为将病毒传播给其伴侣 (1)。 感染艾滋病毒的患者无论与未感染艾滋病毒的伴侣还是感染艾滋病毒的伴侣发生性行为,病毒感染未得到抑制,都应采取更安全的性行为。当伴侣双方都是HIV阳性,并且其中一方或双方没有受到病毒抑制时,建议采取更安全的性行为;病毒未被抑制的人之间无保护的性行为-HIV感染可能会使一个人接触到抗药性或更强的HIV毒株。此外,安全的性行为有助于防止其他病毒(例如巨细胞病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒)的传播,以及梅毒和其他性传播感染,包括多重耐药性淋病和性传播 脑膜炎奈瑟菌等感染。安全套是最好的防护措施。不应使用油性的润滑剂,因为它可能溶解橡胶,使橡胶安全套预防失败的危险增加。(参见疾病控制和预防中心 (CDC) 的艾滋病毒传播信息。)

  • 注射药物使用者的咨询: 就共用针头的风险进行咨询很重要,但如果与提供无菌针头和注射器相结合,可能会更有效,以减少因共用受污染的注射设备、药物依赖治疗和康复而获得的 HIV 和其他血源性病毒的传播。

  • 对HIV感染进行保密的检测:在所有的卫生机构都应定期提供针对成人和青少年的HIV检测服务。为了促进定期检测,美国的一些州不再要求签署同意书或进行冗长的检测前咨询了。

  • 孕妇咨询服务:母婴传播 通过HIV检测、抗病毒治疗以及在发达国家采用母乳替代品喂养的方式在事实上做到了母婴传播的消除。如果已知孕妇感染了HIV或HIV检测呈阳性,应就母婴传播的风险向她们提供咨询。应鼓励感染 HIV 的孕妇接受治疗,以预防胎儿或新生儿感染,通常从妊娠 14 周左右开始。通常采用多药组合的疗法进行防治,因为较单一疗法而言,它更有效且不太可能导致耐药发生。一些药物对胎儿或女性患者具有毒性作用,那么不应该选用此类药物。如果孕妇符合启动抗病毒治疗的指征,应根据患者的病史、妊娠阶段制定合适的抗病毒方案,在整个妊娠期维持治疗。剖宫产可以降低发生母婴传播的风险。无论使用何种产前阻断方案或分娩方式,所有的艾滋病病毒感染的妇女应在分娩期间给予静脉用齐多夫定预防;新生儿出生后应给予口服齐多夫定连续6周(见 母婴传播预防)。一些HIV感染的孕妇因担心HIV导致宫内感染或其他原因而选择终止妊娠。

  • 对血液和移植器官进行HIV筛查:因为在感染的早期抗体检测中可能出现假阴性,因此在美国的输血操作仍有造成HIV传播的微小可能。目前,在美国强制采用抗体和p24抗原对血液进行联合检测,这样可能更进一步减少传播的危险性。为了更进一步减少危险性,有HIV感染高危因素者即使最近的HIV抗体检测结果为阴性也告知其不要献血或捐赠器官。美国FDA已发布关于推迟献血的指导草案指出:对于男-男性行为的群体应在末次性行为后的12月才能献血;若女性与有男-男性行为的男性发生性接触,应在末次性行为后的12月后才能献血(参见《减少血液和血液制品传播艾滋病毒风险的修订建议》,2020年8月)。然而,在艾滋病毒感染率高的国家并没有一以贯之地采用灵敏的HIV筛查试验和推迟高危人群献血和捐赠器官的条例或准则。

  • 暴露前抗反转录病毒药物预防应用(PrEP): 暴露前预防用药的策略用于本身未感染HIV,但其处于感染的危险之中(例如,和HIV感染的性伴侣交往)的人群,通过每天服用抗病毒药物减少他们感染的风险。CDC 建议体重≥35公斤(77磅)的性活跃成年人和青少年使用PrEP,据报道,他们的性行为会使他们面临感染艾滋病毒的巨大风险(2)。CDC 还建议注射吸毒者使用 PrEP,并报告注射行为使他们面临感染 HIV 的重大风险(2)。可以使用替诺福韦加恩曲他滨(TDF/FTC)的组合。 PrEP的使用并不排斥使用其他减少HIV感染风险的方法,包括使用安全套、避免高危行为(如共用针头)。对于怀孕期间服用TDF/FTC来进行暴露前预防的HIV阴性母亲,其婴儿安全性方面的数据还不完整,但目前在服用过TDF/FTC治疗的HIV感染妇女所分娩的儿童中,尚无此类不良反应的报道。用暴露前预防用药的方法来降低静脉吸毒者感染HIV风险的研究正在进行。长效抗逆转录病毒药物在美国和其他国家获得许可,可进一步改善用药依从性差的高危人群的 PrEP;然而,它们的可用性仍然有限。有关美国疾病控制与预防中心的当前建议,请参阅美国预防艾滋病毒感染的暴露前预防(2021年更新)——临床实践指南

  • 男性包皮环切术: 对于年轻的非洲男性,包皮环切术已被证明能够减少阴道性交过程中来自女性伴侣的HIV传播约50%;男性包皮环切术在其他地方可能同样有效。男性包皮环切是否可以减少从男性传播HIV给女性的风险或减少男男性行为之间的HIV传播,目前尚不明确。

  • 普遍性防护:为了防止HIV由患者传播给医疗和口腔科专业人员,那些可能接触任何患者的黏膜或体液的工作人员应该在工作场所戴手套并且掌握如何避免针刺伤的发生。HIV感染者的家庭护理人员在可能接触患者体液时应该戴手套。对被血液或其他体液污染的物体表面或器械应该进行清洗和消毒。有效的消毒剂包括加热、过氧化物、乙醇、酚类化合物以及次氯酸盐(漂白粉)。 除非有机会感染(如结核),否则没有必要对HIV感染的患者进行隔离。

  • HIV感染的治疗: 抗反转录病毒治疗降低了传播风险

暴露后预防 (PEP)

暴露于HIV后可能造成的严重后果已经促使相关机构制定了相关的防范措施和操作流程,同时采用了预防性治疗的方法来减少医务人员暴露后发生感染的风险。

预防性治疗的选择依据于暴露的具体情形

  • 涉及HIV感染者的血液穿透伤(通常是针头刺伤)

  • 粘膜(眼睛或口腔)表面严重暴露于感染者的体液诸如精液、阴道分泌液或其它含有血液的体液(如,羊水)

一般的体液如唾液、尿液、眼泪、鼻分泌物、呕吐物或汗液认为不具有潜在的传染性,除非呈现为肉眼可见的血性液体。

在发生了血液穿透性暴露后,暴露部位应该立即用肥皂和水对皮肤进行清洗,同时用消毒剂对穿刺部位进行消毒。如果是黏膜发生暴露,暴露部位用大量的清水进行冲洗。

以下方面需要进行记录:

  • 暴露的类型

  • 从暴露至处理的时间间隔

  • 造成暴露的患者和被对象者的临床信息,包括危险因素以及HIV的血清学检测结果

暴露类型通过以下几点来界定:

  • 发生暴露的是哪种体液

  • 暴露是否为穿透性的损伤(如,针刺,锐器切割)以及损伤的深度

  • 是否体液接触了不完整的皮肤(如,擦伤或者裂开的皮肤)或者黏膜

感染的风险在发生普通的穿透性暴露后感染的危险性为0.3% (1:300),发生黏膜暴露后的危险性为0.09%(1:1100)。 这些风险的高低各不相同,反映了被暴露者接触到的HIV数量多少不一:接触的病毒数量取决于多种因素,包括污染源的病毒载量和针的类型(例如,中空针或实心针)。然而在建议PEP的制定过程中,这些因素都不再作为考虑因素了。

暴露来源 被分为已知或未知感染两种状态。 如果暴露源不详(如,在街上的针头或者锐器处置盒中的针头),风险应该以暴露发生的环境为基础进行评估(如,暴露是否发生在静脉吸毒流行的地区、是否是在戒毒治疗场所使用后丢弃的)。如果暴露源已知而HIV感染状态未知,认为其具有HIV感染的危险因素,仍然建议给予预防治疗。

在发生暴露后,如果需要启动预防治疗的应尽快开始PEP。CDC建议应该在暴露发生后的24至36小时内启动PEP;如果已经是在暴露发生后的较长一段时间,需要听取专家的建议来决定是否启动PEP。

PEP的使用取决于被HIV感染的风险;指南建议用≥3种抗反转录病毒药物联合预防治疗28天 (3)。暴露后预防用药应选择毒副作用最小、便于服用的药物方案,以此促进预防用药的依从性。首选方案包括2种核苷类逆转录酶抑制剂(NRTIs)和整合酶抑制剂(雷特格韦或度鲁特韦)的联合治疗。在有潜在生育要求的患者中,首选雷特格韦,因为度鲁特韦可能在妊娠的前三个月致畸,这是流行病学调查中发现的。 替代方案包括 2 种 NRTIs 加一种蛋白酶抑制剂。 有关详细建议,请参考CDC的2016年美国艾滋病病毒性接触、注射吸毒或其他非职业接触后抗逆转录病毒暴露后预防更新指南(更新于2018年5月)关于接触多洛替拉韦可能对胎儿造成伤害的临时声明——对HIV暴露后预防(PEP)的影响

如果暴露源的病毒感染情况不明确或者疑似可能对1种药物耐药,应该向专家咨询有关抗病毒治疗方案以及HIV传播的情况。然而,临床医生不能因为等待专家咨询意见或者药物敏感试验结果而推迟PEP。同样,临床医生应该立即给予评估、面对面的咨询以及之后的随访关怀等。

预防参考文献

  1. 1.Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy.JAMA 316(2):171-81, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148

  2. 2.Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis forthe prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: a clinical practice guideline

  3. 3.Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV Infection in Adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel [published online ahead of print, 2022 Dec 1]. JAMA.2022;10.1001/jama.2022.22246.doi:10.1001/jama.2022.22246

关键点

  • HIV会感染CD4 +淋巴细胞,进而影响到了细胞免疫功能,同时在较小的程度上影响到了体液免疫功能。

  • HIV主要通过性接触、肠外接触受污染的血液或移植的组织或器官以及垂直传播(在子宫内、分娩期间或通过母乳喂养)传播。

  • 病毒频繁的突变外加宿主免疫系统的破坏致使人体清除HIV感染的能力明显受损。

  • 未经治疗的HIV感染者可以发生各种机会性感染和肿瘤,这也是此类患者通常的死亡原因。

  • 诊断用抗体检测,在治疗中通过病毒载量及CD4计数来监测疗效。

  • 如果能坚持使用联合抗病毒用药方案,绝大多数HIV感染者的免疫功能可以恢复至近似于未感染者的程度。

  • 定期向艾滋病毒感染者咨询安全性行为。

  • 如有指征,应当使用暴露前和暴露后预防治疗用药。

  • 根据CD4计数水平于必要时予以一级预防用药来防止机会性感染发生。

更多信息

以下英语资源可能会有用。请注意,本手册对这些资源的内容不承担任何责任。

  1. CDC 2022 Immunization Schedule: Recommended adult immunization schedule by medical condition and other indications

  2. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug-Drug Interactions: 有关抗逆转录病毒 (ARV) 药物与常见并可能导致药物暴露增加或减少的伴随药物之间的药代动力学 (PK) 药物相互作用的信息

  3. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents

  4. Guidelines on post-exposure prophylaxis for HIV and the use of co-trimoxazole prophylaxis for HIV-related infections among adults, adolescents and children: Recommendations for a public health approach - December 2014 supplement to the 2013 consolidated ARV guidelines

  5. National Institutes of Health's AIDSInfo: HIV-related research information from the NIH’s Office of AIDS Research (OAR), the National Institute Of Allergy and Infectious Diseases (NIAID), and the U.S. National Library of Medicine (NLM)

  6. CDC: Post-Exposure Prophylaxis (PEP):供提供者和消费者使用的关于在单一高风险事件后使用抗逆转录病毒药物以阻止 HIV 血清转换的资源

  7. Primary Care Guidelines for the Management of Persons Infected with Human Immunodeficiency Virus: 2020 Update by the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America: 艾滋病毒感染者管理循证指南

  8. Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis:关于 HIV PEP 方案和暴露人员 HIV 后续检测持续时间的更新建议

  9. Revised Recommendations for Reducing the Risk of HIV Transmission by Blood and Blood Products, 2020:修订后的指导文件为收集血液或血液成分(包括源血浆)的血液机构提供修订后的献血者延期建议,适用于传播 HIV 感染风险增加的个人

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