胎儿及新生儿溶血病是由于母体抗体通过胎盘传播至胎儿红细胞而引起的胎儿或新生儿溶血性贫血。该疾病常因母儿血型不合引起，多为Rho（D）抗原。通过产前孕妇血抗原和抗体筛查，有时需对父方进行筛查，连续监测母血抗体滴度，以及对胎儿的检查进行诊断。治疗包括胎儿宫内输血或新生儿换血。给Rh阴性的妇女注射Rho（D）免疫球蛋白可以预防。
胎儿溶血病（以前称骨髓成红细胞增多症）最常见的病因是Rho（D）血型不合，当胎儿的母亲为Rh阴性血型，父亲为Rh阳性血型，胎儿为Rh阳性血型时可能发生，有时可导致溶血。
其他可能造成胎儿溶血病的母儿不合包括Kell、Duffy、Kidd、MNSs、Lutheran、Diego、Xg、P、Ee和Cc抗原系统，以及其他的一些抗原。ABO血型不合不造成胎儿和新生儿溶血病。
胎儿和新生儿溶血性疾病的病理生理学
孕期胎儿红细胞(RBCs)经过胎盘进入母体血液循环。这种红细胞的迁移多发生在分娩或终止妊娠时。 大量胎血进入母体内（如10～150mL）即为显著胎母出血；可发生于创伤、分娩或终止妊娠后。Rh阳性胎儿的Rh阴性孕妇，胎儿红细胞刺激母体产生针对Rh抗原的抗体。胎母出血量越大，抗体产生越多。其他抗原系统也是同样的机制；然而Kell抗体不合还会直接抑制骨髓红细胞的生成。
其他造成母体抗Rh抗体产生的原因包括使用沾有Rh阳性血的针头以及误输Rh阳性血。
初次致敏妊娠不会发生任何并发症；然而，再次妊娠时，母亲的抗体通过胎盘导致胎儿溶血，造成贫血、低白蛋白血症，可能出现高输出型心衰或胎儿死亡。贫血会刺激胎儿骨髓产生并释放未成熟的红细胞（有核红细胞）进入胎儿外周循环（胎儿和新生儿溶血病）。 溶血造成新生儿间接胆红素水平升高，导致新生儿核黄疸。通常同种免疫不造成孕妇症状。
胎儿和新生儿溶血性疾病的诊断
母亲血型、Rh血型以及相应抗体筛查
对高危孕妇连续测定抗体并测定其胎儿大脑中动脉血流
无细胞胎儿DNA筛查
初次产检时，应对所有的妇女进行血型和Rh血型，抗Rho（D）抗体，以及其他可能造成胎儿溶血病的抗体筛查（反射性抗体筛查）。
如果女性血液中Rh呈阴性，抗Rho（D）检测呈阳性，或者另一种可导致胎儿溶血病的抗体检测呈阳性时，父亲的血型和血缘关系（如果父亲身份确定）将被确定。如果男方为Rh阴性，并且与母亲体内检测到的抗体相应的抗原检测阴性，则不需进行进一步检查。如果他有Rh阳性血或有抗原，则要测量母体的抗Rh抗体滴度。
如果母体抗Rh抗体滴度为阳性，但低于实验室特定的临界值（通常为1:8至1:32），则在20周后每2至4周测量一次。如果超出界定值，应根据初次血流检查结果和患者病史，每隔1～2周测定一次胎儿大脑中动脉血流（MCA）；其目的是发现高输出型心衰，提示存在贫血的可能大。对于血流速度高于该胎龄的患者，应考虑经皮脐带血液穿刺，并行宫内输血。
如果父子关系肯定，并且父亲可能为Rho（D）杂合子，应测定胎儿Rh血型。如果胎儿为Rh阳性或未知，且大脑中动脉流速（MCA）升高，可能是胎儿贫血。
当Rho(D)类型不确定时，无创的孕妇外周血无细胞胎儿DNA筛查可以完成RHD基因检测。 其他基因（如RHCE、KEL）的无创检测在欧洲已开展。
胎儿和新生儿溶血性疾病的治疗
胎儿输血
有时在孕32～35周分娩
如果胎儿为Rh阴性或大脑中动脉血流（MCA）正常，可维持妊娠至足月不需处理。
如果可能存在胎儿贫血，可在备有高危妊娠监护设施的机构由专业人员对胎儿进行宫内经血管输血治疗。每1~2周输血一次，通常持续至孕32~35周。 在此期间如果持续存在严重胎儿贫血的证据（基于MCA血流量），建议分娩。 如果基于MCA血流量没有发现严重胎儿贫血的证据，孕妇可以坚持到足月分娩。应当在第一次输血前给予皮质类固醇，如果妊娠> 23周。
骨髓成红细胞增多症的新生儿应立即由儿科医生进行检查，决定是否需要换血。
预防胎儿和新生儿的溶血性疾病
预防措施包括在以下时间给予Rh阴性母亲Rho（D）免疫球蛋白：
妊娠 28 周（或 28 周和 34 周）
妊娠丢失或终止妊娠后 72 小时内（妊娠 < 20 周）
任何阴道流血发生后
羊膜穿刺术或绒毛取样后
可以通过给予妇女Rho（D）免疫球蛋白预防由于Rh血型不合造成的母体致敏和抗体产生。该制剂含有高滴度抗Rh抗体，可以中和Rh阳性胎儿红细胞。
Rho(D) 免疫球蛋白通常以肌肉注射的方式给药，但也可以静脉注射。注射一剂免疫球蛋白后，抗Rh抗体持续存在>3个月。
对于所有 Rh 阴性孕妇（这些孕妇没有已知的先前致敏史，且胎儿可能是 Rh 阳性），均会常规注射 Rho(D) 免疫球蛋白。它是常规用药，而不仅仅是用于治疗有胎母出血风险的事件（例如，分娩或终止妊娠后），因为致敏可以在怀孕早期发生，而没有认识到高风险事件。
在一些国家（包括美国），在 28 周时给予单剂量 300 微克，而在其他国家，则在 28 和 34 周给予 2 剂（范围从 100 至 300 微克，取决于当地实践和指导方针）（1）。出生后 72 小时内需注射额外剂量（如果确认新生儿为 Rh 阳性血或未进行新生儿血型鉴定）。
还应在任何可能导致胎儿母体大量出血的事件发生后 72 小时内为这些患者注射 Rho(D) 免疫球蛋白，包括
孕龄≥12周且<20周的自然流产或人工流产（包括葡萄胎清宫术）
异位妊娠
绒毛膜绒毛取样或羊膜穿刺术
妊娠中期或晚期胎儿死亡
妊娠中期或晚期（分娩前）阴道流血-
腹部闭合性损伤
外部头位型
对于妊娠<12周的自然流产或人工流产是否需要Rho(D)免疫球蛋白，有不同的建议（2， 3， 4）。对于早期妊娠，一些医学会建议不要采取预防措施，而其他医学会则建议仅在进行手术时才采取预防措施。
如果不确定是否存在胎母出血，则使用玫瑰花结试验（向母血中添加抗 D 试剂）作为初步定性筛查测试。如果结果呈阳性，则可以通过 Kleihauer-Betke 分析（酸洗脱）或流式细胞术测量母体循环中的胎儿血量。如该检测结果提示胎-母出血量大（>30mL全血），需要再次注射（每30mL胎儿全血300mcg，24小时内最多可注射5次）。
预防参考文献
1.Visser GHA, Thommesen T, Di Renzo GC, Nassar AH, Spitalnik SL; FIGO Committee for Safe Motherhood, Newborn Health.FIGO/ICM guidelines for preventing Rhesus disease: A call to action. Int J Gynaecol Obstet.2021;152(2):144-147.doi:10.1002/ijgo.13459
2.Abortion care guideline.Geneva: World Health Organization; 2022.Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
3.American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG): Practice Bulletin No. 181: Prevention of Rh D Alloimmunization. Obstet Gynecol.2017;130(2):e57-e70.doi:10.1097/AOG.0000000000002232
4.Horvath S, Goyal V, Traxler S, Prager S: Society of Family Planning committee consensus on Rh testing in early pregnancy. Contraception.2022;114:1-5.doi:10.1016/j.contraception.2022.07.002
关键点
胎儿和新生儿溶血病是因母体抗体通过胎盘传播至胎儿红细胞而导致的胎儿或新生儿溶血性贫血，通常是由于母亲和胎儿血型不相容，常为 Rho（D）抗原。
对所有孕妇进行血型、Rh 型、抗 Rho(D) 抗体以及其他可能导致胎儿和新生儿溶血病的抗体筛查。
有致敏风险的妇女在妊娠28周和/或34周时、分娩后72小时内、羊膜穿刺术或绒毛取样后，以及任何可能导致或表明胎儿母体出血的情况（例如腹部创伤、阴道出血）后，给予Rho（D）免疫球蛋白。
根据需要通过宫内胎儿输血治疗胎儿和新生儿溶血病，如果发现严重的胎儿贫血，则根据临床情况在32至35周时分娩。
对高危孕妇，定期测定抗体水平，如有需要，定期测量胎儿大脑中动脉血流。
羊水过少是指羊水量低于胎龄预期；它与母体和胎儿的并发症有关。诊断依据超声对羊水量进行测定。管理包括密切的胎儿监测和连续的超声评估。
羊水过少的病因包括：
并发症
羊水过少的并发症包括以下方面：
宫内生长受限
肢体挛缩（若孕早期即开始出现羊水过少）
胎肺成熟延迟或不完全（若孕早期即开始出现羊水过少）
胎儿无法耐受宫缩，需要剖宫产
死胎
并发症的发生风险取决于现有羊水量和病因。
羊水过少的症状和体征
除胎动减少外，羊水过少本身往往不造成产妇的其他症状。根据孕龄，子宫大小可能小于预期。
因羊水过少导致的疾病，或导致羊水过少的疾病，可能引起临床症状。
羊水过少的诊断
超声测量羊水量
全面的超声检查，包括胎儿畸形的评估。
对临床上可疑的母体因素，进行针对性检查。
若临床发现子宫小于预产期，或胎动减少应怀疑羊水过少；若超声提示异常也可怀疑该诊断。然而，定性估计羊水量往往较主观。如果怀疑羊水过少，应使用羊水指数（AFI）或单个最深囊（SDP）对羊水进行定量评估。
羊水的体积无法直接测量。因此，低液体是使用以下超声检查标准之一间接定义的：
AFI ≤ 5 cm：AFI 是在子宫各象限测得的液体垂直深度之和；正常的 AFI 范围是从 > 5 厘米 到 < 24 厘米。
SDP < 2 cm： SDP是对最深的羊水袋的测量，正常的SDP是≥2至<8厘米。
在预防围产期不良后果方面，似乎AFI和SDP都不比对方优越。每种方法都有局限性： AFI常常导致对少腹水的过度诊断；SDP导致对多腹水的过度诊断(1, 2)。
明确原因
若诊断羊水过少，临床医生应排查可能的原因，包括胎膜早破等。 应进行全面的超声检查，排查胎儿畸形和任何较明显的胎盘原因（如胎盘早剥）。
如果超声检查提示胎儿畸形或异倍体等染色体异常，临床医生可以进行羊膜穿刺和胎儿染色体核型分析。
如果怀疑子宫胎盘功能不全、发现宫内生长受限，应进行脐动脉多普勒超声检查。
诊断参考
1.Kehl S, Schelkle A, Thomas A, et al: Single deepest vertical pocket or amniotic fluid index as evaluation test for predicting adverse pregnancy outcome (SAFE trial): A multicenter, open-label, randomized controlled trial.Ultrasound Obstet Gynecol 47 (6):674–679, 2016.doi: 10.1002/uog.14924
2.Nabhan AF, Abdelmoula YA: Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome.Cochrane Database Syst Rev 2008 (3):CD006593, 2008.doi:10.1002/14651858.CD006593.pub2
羊水过少的治疗
连续超声检查以确定羊水指数 (AFI) 或单个最深袋 (SDP) 并监测胎儿生长情况
无应激试验以及生物物理评分。
患者可以作为住院患者管理。如果作为门诊病人进行治疗，应每周监测胎儿状况一到两次，使用超声测量 AFI 或 SDP 以及进行无应激测试或生物物理分析（1）。应每 2 至 4 周进行一次超声检查来测量胎儿生长情况（如果生长受限，则每 2 周进行一次）。
大多数专家建议，对于单纯性、无并发症的羊水过少，最早应在孕 36 至 37 6/7 周时分娩，如果在孕 37 周以上确诊，则应在确诊时分娩（2）。但是，此法并未证实可避免胎儿死亡。分娩最佳时机的选择是有争议的，需依据患者临床情况和胎儿并发症决定。
治疗参考文献
1.American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): ACOG Committee Opinion, Number 828: Indications for Outpatient Antenatal Fetal Surveillance. Obstet Gynecol.2021;137(6):e177-e197.doi:10.1097/AOG.0000000000004407
2.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine: Medically indicated late-preterm and early-term deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831.Obstet Gynecol 138 (1):e35–e39, 2021.doi: 10.1097/AOG.0000000000004447
关键点
羊水过少是指羊水体积小于预期的胎龄。
羊水过少可由子宫胎盘功能不全，药物，胎儿畸形，或胎膜早破等原因引起。
它可以导致一些胎儿问题（如生长受限，肢体挛缩，死胎，肺成熟延迟，不能耐受顺产）。
如果怀疑羊水过少，应确定羊水指数或单个最深囊，并检测可能的原因（包括进行全面的超声评估）。
入院监测，或如果作为门诊治疗，监测 AFI 或 SDP，并每周进行一次或两次无压力测试或生物物理分析。每 2 至 4 周使用超声波测量胎儿生长情况。
大多数专家建议早在孕期 36 至 37 6/7 周时就进行分娩，或在孕期≥37 周时进行诊断（尽管分娩的最佳时间因临床情况而异）。
