坏死性软组织感染通常由需氧菌和厌氧菌混合感染引起皮下组织坏死，常累及筋膜。感染好发于四肢和会阴。受累组织出现红斑、皮温升高和肿胀，类似于严重的蜂窝织炎，且疼痛程度与临床体征不成比例。手术探查过程中，可见灰色渗出物，浅筋膜易碎，无脓液。若不及时治疗，受累区会发展成坏疽。患者多病情危急。通过病史和查体可诊断，若有危重感染的证据更加支持诊断。治疗包括应用抗生素和外科清创。若未及时积极治疗，预后差。
坏死性软组织感染（NSTI）是一种严重且迅速扩散的细菌感染，常为多微生物感染，包括需氧菌和/或厌氧菌感染；但有时也可为单一微生物感染，如链球菌感染。它导致皮下组织和筋膜的广泛坏死。NSTI 常发生于皮肤完整性受损后细菌侵入；但约 20% 的病例找不到明确的侵入门户（1）。
一项荟萃分析显示，NSTI 导致的全球总体死亡率为 23.1%，且不同地区之间无明显差异（2）。
部分患者发生 NSTI 可能与先天性因素（如HLA DQA1等位基因）和/或获得性患者因素（如糖尿病、免疫抑制、慢性肾病、癌症、酒精使用障碍和注射吸毒）有关（3）。（参见细菌性皮肤感染的概述。）
参考文献
1.Stevens DL, Bryant AE.Necrotizing Soft-Tissue Infections. N Engl J Med.2017;377(23):2253-2265.doi:10.1056/NEJMra1600673
2.Dhanasekara CS, Marschke B, Morris E, Kahathuduwa CN, Dissanaike S.Global patterns of necrotizing soft tissue infections: A systematic review and meta-analysis. Surgery.2021;170(6):1718-1726.doi:10.1016/j.surg.2021.06.036
3.Hua C, Urbina T, Bosc R, et al.Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis.2023;23(3):e81-e94.doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
坏死性软组织感染的病因
坏死性软组织感染有2种亚型：
I型（多种微生物）
II型（单一微生物）
I型NSTI，通常累及躯干和会阴，是由多种微生物感染引起的，通常包括A组链球菌（如Streptococcus pyogenes（化脓性链球菌））以及需氧菌和厌氧菌（如Bacteroides（拟杆菌）属）的混合感染。 这些微生物通常从邻近的溃疡、感染或创伤处侵入皮下组织。Streptococci（链球菌）能通过血液循环从较远的感染部位转移。发生于会阴部的坏死性皮下组织感染（也称Fournier坏疽）常继发于近期手术、直肠周围脓肿、尿道旁腺感染、由于腹部脏器穿孔引起的腹膜后感染。糖尿病是I型 NSTI 的高危因素。I型坏死性软组织感染（NSTI）常在软组织中产生气体，表现类似于气性坏疽（梭菌性肌坏死），后者是一种单一微生物（II型）感染（1）。
这张照片显示了链球菌（A组）感染引起的腰背部皮下脂肪和肌肉的广泛坏死，感染危及生命。
这张照片显示了链球菌（A组）感染引起的腰背部皮下脂肪和肌肉的广泛坏死，感染危及生命。
© Springer Science+Business Media
这张照片显示了一个坏死性皮下感染的患者，阴囊变色和肿胀。
这张照片显示了一个坏死性皮下感染的患者，阴囊变色和肿胀。
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
这张照片显示的是Fournier坏疽，这是一种会阴坏死性筋膜炎。
这张照片显示的是Fournier坏疽，这是一种会阴坏死性筋膜炎。
图片由医学博士 Noel Armenakas 提供。
左侧第一张照片显示术前右臂背侧有出血性大疱和发绀性皮肤损害。
左起第二张照片显示手臂内侧出现的水疱。
第3张和第4张照片显示背侧大面积皮肤坏死和内侧深层屈肌坏死及紫绀的术后改变。
左侧第一张照片显示术前右臂背侧有出血性大疱和发绀性皮肤损害。
左起第二张照片显示手臂内侧出现的水疱。
第3张和第4张照片显示背侧大面积皮肤坏死和内侧深层屈肌坏死及紫绀的术后改变。
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这张照片显示了链球菌（A组）感染引起的腰背部皮下脂肪和肌肉的广泛坏死，感染危及生命。
这张照片显示了链球菌（A组）感染引起的腰背部皮下脂肪和肌肉的广泛坏死，感染危及生命。
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这张照片显示了一个坏死性皮下感染的患者，阴囊变色和肿胀。
这张照片显示了一个坏死性皮下感染的患者，阴囊变色和肿胀。
LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
这张照片显示的是Fournier坏疽，这是一种会阴坏死性筋膜炎。
这张照片显示的是Fournier坏疽，这是一种会阴坏死性筋膜炎。
图片由医学博士 Noel Armenakas 提供。
左侧第一张照片显示术前右臂背侧有出血性大疱和发绀性皮肤损害。
左起第二张照片显示手臂内侧出现的水疱。
第3张和第4张照片显示背侧大面积皮肤坏死和内侧深层屈肌坏死及紫绀的术后改变。
左侧第一张照片显示术前右臂背侧有出血性大疱和发绀性皮肤损害。
左起第二张照片显示手臂内侧出现的水疱。
第3张和第4张照片显示背侧大面积皮肤坏死和内侧深层屈肌坏死及紫绀的术后改变。
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II型NSTI是单微生物的，最常见由A组β-hemolytic streptococci（溶血性链球菌）引起；Staphylococcus aureus（金黄色葡萄球菌）是第二常见的病原菌（2）。患者往往较年轻且既往健康，但可能有注射药物史、创伤史或近期手术史。感染可导致局部快速扩散和全身并发症如中毒性休克。Ⅱ型坏死性软组织感染的一个亚型通常发生于较温暖沿海地区的水中损伤，尤其见于慢性肝病（如肝硬化）、糖尿病及免疫功能低下患者（3）。Vibrio vulnificus（创伤弧菌）为常见病原体。
梭状芽孢杆菌性肌坏死 （气性坏疽）可能会自发发生，也可能是在深度创伤后发生的。与I型NSTI相似，气体通常在组织中形成；然而，与II型NSTI一样，梭状芽孢杆菌性肌坏死通常是一种单微生物感染。
感染区域的皮肤呈青铜色。皮肤水肿、紧绷，且有极度触痛，手腕和手背上方覆有大疱。
© Springer Science+Business Media
病因参考文献
1.Stevens DL, Bryant AE.Necrotizing soft-tissue infections.N Engl J Med.2017;377(23):2253–2265.doi:10.1056/NEJMra1600673
2.Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Clinical Guidance for Type II Necrotizing Fasciitis.August 5, 2025.Accessed January 23, 2026.
3.CDC.Severe Vibrio vulnificus Infections in the United States Associated with Warming Coastal Waters.September 1, 2023.Accessed January 23, 2026.
坏死性软组织感染的病理生理学
坏死性软组织感染时皮下组织小血管广泛闭塞，可导致组织缺血。细菌毒力因子，尤其是 A 组链球菌的毒力因子，可阻止中性粒细胞募集及其杀伤作用，同时触发凝血激活，形成微血栓并导致组织梗死（1）。微血栓和血管阻塞导致皮肤梗死和坏死，从而促进专性厌氧菌（如Bacteroides（拟杆菌属））的生长，同时也促进兼性厌氧菌（如Escherichia coli（大肠埃希菌））的无氧代谢，最终导致坏疽。厌氧代谢（例如继发于梭菌感染）产生氢气和氮气，这些相对不溶的气体可能积聚在皮下组织中。
病理生理学参考文献
1.Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis.2023;23(3):e81–e94.doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
坏死性软组织感染的症状和体征
NSTI 的主要症状是剧烈疼痛。然而，在因周围神经病变而失神经支配的区域（例如糖尿病患者），疼痛可能轻微或缺失。
受累组织发热、红斑和/或紫红色、肿胀，并可能迅速变色。可进一步出现大疱、捻发音（由于软组织积气）和坏疽形成。皮下组织（包括邻近筋膜）发生坏死，并伴有周围组织广泛损伤。肌肉在初期可能不受累，但随着感染进展可能会被波及。
患者多病情危急，伴有高热、心动过速、精神状态改变（从意识混乱至反应迟钝，程度不一）以及低血压等。严重者可发生菌血症或败血症，需要予以积极血流动力学支持。
可能发生链球菌性中毒性休克综合征。
坏死性软组织感染的诊断
病史和体格检查
影像学检查（如X线、CT、MRI）
血液和创面培养
NSTI 的诊断主要依据临床表现；若疼痛程度与临床所见不相称，则提示该诊断（1）。外科探查被认为是金标准；探查过程中可见灰色渗出物和脆弱易碎的浅筋膜，并且通常无脓液（2）。诊断依据实验室及其他临床检查结果，包括白细胞增多、C反应蛋白升高、影像学显示软组织积气、血培养阳性，以及代谢和血流动力学状态恶化。
CT和MRI可用于明确病变范围，但不应为了等待影像学结果而延误治疗。
已有工具用于帮助预测 NSTI 风险，但由于敏感性有限，不应将其用于排除该病。坏死性筋膜炎实验室风险指标（LRINEC）评分使用 C 反应蛋白、白细胞计数、血红蛋白、钠、肌酐和葡萄糖水平，以区分 NSTI 与其他软组织感染。LRINEC评分具有中等特异性，但因其敏感性较差而应用受限（3）。NECROSIS 评分是另一种临床风险指数，使用收缩压测量值、紫红色皮肤变色和白细胞计数，在高危情境中识别 NSTI（4, 5）。该评分具有非常高的特异性，但需要进一步的外部验证。
与梭状芽孢杆菌性肌坏死的鉴别需依靠微生物学检测，但由于治疗必须立即开始，因此治疗应同时覆盖NSTI和梭状芽孢杆菌性肌坏死。
在这张人工着色的X射线片中，突出的发现是软组织气体的存在，表现为跟骨上方以及胫腓骨后方的高透亮影（黑色）。
在这张人工着色的X射线片中，突出的发现是软组织气体的存在，表现为跟骨上方以及胫腓骨后方的高透亮影（黑色）。
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
此 X 射线显示右半阴囊内有软组织气体（箭头）。
此 X 射线显示右半阴囊内有软组织气体（箭头）。
© Springer Science+Business Media
这张腹部 X 光片显示软组织气体从左半阴囊 (*) 延伸到左腹壁（箭头）。
这张腹部 X 光片显示软组织气体从左半阴囊 (*) 延伸到左腹壁（箭头）。
© Springer Science+Business Media
在这张人工着色的X射线片中，突出的发现是软组织气体的存在，表现为跟骨上方以及胫腓骨后方的高透亮影（黑色）。
在这张人工着色的X射线片中，突出的发现是软组织气体的存在，表现为跟骨上方以及胫腓骨后方的高透亮影（黑色）。
CHRIS BJORNBERG/SCIENCE PHOTO LIBRARY
此 X 射线显示右半阴囊内有软组织气体（箭头）。
此 X 射线显示右半阴囊内有软组织气体（箭头）。
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这张腹部 X 光片显示软组织气体从左半阴囊 (*) 延伸到左腹壁（箭头）。
这张腹部 X 光片显示软组织气体从左半阴囊 (*) 延伸到左腹壁（箭头）。
© Springer Science+Business Media
诊断参考
1.Stevens DL, Bryant AE.Necrotizing soft-tissue infections.N Engl J Med.2017;377(23):2253–2265.doi:10.1056/NEJMra1600673
2.Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis.2023;23(3):e81–e94.doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
3.Fernando SM, Tran A, Cheng W, et al.Necrotizing Soft Tissue Infection: Diagnostic Accuracy of Physical Examination, Imaging, and LRINEC Score: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Surg.2019;269(1):58-65.doi:10.1097/SLA.0000000000002774
4.Kim DY, Lavasile A, Kaji AH, et al.Prospective derivation and validation of a necrotizing soft tissue infections score: An EASTmulticenter trial. J Trauma Acute Care Surg.2024;97(6):910-917.doi:10.1097/TA.0000000000004374
5.McDermott J, Kao LS, Keeley JA, Grigorian A, Neville A, de Virgilio C.Necrotizing Soft Tissue Infections: A Review. JAMA Surg.2024;159(11):1308-1315.doi:10.1001/jamasurg.2024.3365
坏死性软组织感染的治疗
手术清创（包括极少情况下的截肢）
抗生素
支持治疗
早期坏死性软组织感染（包括梭菌性肌坏死）的治疗主要为外科手术（不应因诊断性检查而延误），结合经验性广谱抗生素及重症支持治疗（1，2）。
当出现大疱、瘀斑、波动感、捻发感以及感染全身播散的证据，应立即进行外科探查和清创。初始切口应延长至器械或手指无法再将皮肤和皮下组织与深筋膜分离。最常见的错误是手术干预不足；应常规进行每隔1至2天的反复清创，并根据需要进行进一步的切开和清创。负压伤口疗法（NPWT），也称为真空辅助闭合（VAC），对伤口施加抽吸，并已被用作清创术之间护理的辅助手段。
由于需要持续进行多次清创，直至不再发现坏死组织，因此有时可能需要截肢。
诊断后通常立即开始静脉抗生素治疗，常包括2种或以上药物。经验性治疗方案应包括对需氧菌和厌氧菌有效的抗生素。美国传染病学会（IDSA）推荐万古霉素、利奈唑胺或达托霉素联合哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类、头孢曲松加甲硝唑，或氟喹诺酮加甲硝唑（3）。克林霉素和利奈唑胺也常用于抑制毒素产生。一旦可用，应根据血液和组织培养结果缩小抗生素覆盖范围。
支持治疗包括静脉补液，术前和术后可能需要大量补液。
静脉注射免疫球蛋白（IVIG）已被建议作为伴有坏死性软组织感染的链球菌中毒性休克综合征的辅助治疗，但缺乏可靠的临床数据。
经验与提示
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治疗参考文献
1.Stevens DL, Bryant AE.Necrotizing soft-tissue infections.N Engl J Med.2017;377(23):2253–2265.doi:10.1056/NEJMra1600673
2.Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis.2023;23(3):e81–e94.doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
3.Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al.Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis.2014;59(2):e10-e52.doi:10.1093/cid/ciu444
坏死性软组织感染的预后
接受治疗的坏死性软组织感染患者全因死亡率约为20%至30%（1）。
高龄、慢性疾病、诊断和治疗延迟、严重的坏死性软组织感染以及不充分的清创术使预后恶化。
预后参考
1.Hua C, Urbina T, Bosc R, et al.Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis.2023;23(3):e81–e94.doi:10.1016/S1473-3099(22)00583-7
关键点
坏死性软组织感染（NSTI）可继发于邻近部位的溃疡或感染、血行播散，或发生于外伤后。
对于具有典型临床表现或疼痛程度与临床表现不相称的患者，应考虑NSTI，尤其是糖尿病患者或具有其他风险因素的患者。
在开始静脉输液和抗生素治疗的同时安排手术治疗，且不要因等待检查结果而延误。
