土拉菌病是由革兰阴性菌 Francisella tularensis（弗朗西斯土拉菌）引起的发热性疾病，与伤寒相似。其特征表现为原发性局部溃疡病损、局部淋巴结病、严重的全身性症状，偶尔表现为不典型肺炎。主要根据流行病学和临床表现诊断，并可辅以血清学检查。治疗使用链霉素、庆大霉素、氯霉素、环丙沙星，或强力霉素。
土拉菌病有7种临床综合征（见表土拉菌病类型）；临床表现因接触病原体的途径而异。
病原体，F. tularensis（弗朗西斯土拉菌），是一种小型、多形性、不运动、不产生孢子的需氧革兰阴性杆菌。它通过以下方式进入人体
摄入污染的食物或水
受感染节肢动物传播媒介的叮咬（蜱、鹿蝇、跳蚤）
呼吸道吸入
与感染组织或物品直接接触
土拉菌病不在人与人之间传播。
土拉菌病类型
类型 | 频率 | 备注 |
|---|---|---|
溃疡腺型 | 最常见 | 手或手指的原发病变，伴局部淋巴结炎 |
伤寒型* | 常见 | 全身性疾病，无接种部位或局灶感染的指征。 |
眼腺型 | 不常见 | 结膜炎，伴有同侧耳前、颌下或颈部淋巴结炎症，可能由感染的手指或手接触眼部导致感染。 |
腺型 | 罕见 | 区域性淋巴结炎，但无原发性病变而常有颈淋巴结肿大，提示细菌经口摄入 |
肺炎型† | 不常见 | 浸润伴非对称性肺门淋巴结肿大，伴或不伴血性胸腔积液。 |
口咽型 | 罕见 | 由于摄入污染的食物或水引起咽喉痛及颈部淋巴结病 |
败血症型* | 罕见 | 严重系统性感染，表现为低血压、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血和多器官功能障碍。 |
*也可经血行播散到多器官（如肺、骨、心包膜、腹膜、心脏瓣膜和脑膜）。 | ||
†土拉菌病肺炎可能为原发性，或可并发于任何类型的土拉菌病。 | ||
细菌可钻入看上去无破损的皮肤，但实际上是通过微病变处进入的。
大部分土拉菌病由两种类型的 F. tularensis 引起：
A型：是一种对人类毒力较强的血清型；在美国和加拿大常见于兔、野兔和啮齿动物。
B型： 这种类型通常会导致轻度溃疡腺型感染，发生在包括北美、欧洲和亚洲在内的整个北半球的啮齿动物和水生环境中。
猎人、屠夫、农民、处理毛革的工人最易被感染。在冬季，大多数病例是由于接触（尤其是在剥皮时）受感染的野生兔和野兔引起的。在夏季，感染通常是由于处理其他感染的动物或鸟类或被受感染的蜱或其他节肢动物的叮咬所引起。极少情况下感染可因摄食未煮熟的被污染的肉、饮用污染的水或在流行区修剪草坪而获得。在美国西部，蜱、鹿蝇、马蝇，以及与感染动物的直接接触是其他感染源。人与人之间的传播尚未见报道。实验室工作人员存在特殊的感染风险，因为通过正常的处理感染标本很容易获得感染。
土拉菌病被认为是可能的生物恐怖主义工具，因为吸入低至10个以气溶胶形式存在的病原体即可引起严重的肺炎。
在弥散性感染病例中，全身各处都可见处于不同发展阶段的特征性局灶性坏死病变。病灶直径1mm~8cm不等，黄白色，外部可见手指、眼和口部的原发性病变，而在淋巴结、脾、肝、肾和肺也常能见到。肺炎时肺部可发生坏死灶。虽然可能出现严重的全身中毒症状，但尚未发现毒素。
土拉菌病的症状和体征
土拉菌病发病急骤，在暴露后1～10日（通常2～4日）出现头痛、寒战、恶心、呕吐、39.5～40°C的发热和严重虚脱。四肢无力，反复寒战和大汗淋漓也可发生。临床表现在一定程度上与暴露类型有关（见表 土拉菌病类型）。
24～48小时内在感染部位（手指、手臂、眼或口腔顶部）可出现炎性丘疹，腺型和伤寒型土拉菌病除外。丘疹很快变为脓疱和溃疡，形成一个干净的溃疡凹陷，伴有稀薄无色的渗出物。发生于四肢的溃疡通常是单个的，而口腔和眼部的溃疡常是多发的。一般只有单眼受累。
区域淋巴结可肿大、化脓和大量流脓。
第5天常发生伤寒样症状，病人可出现非典型肺炎，有时可伴谵妄。
肺型土拉菌病
肺炎型土拉菌病可通过吸入或由其他类型的土拉菌病经血行播散而发生，见于10%～15%的溃疡腺型土拉菌病及约50%的伤寒型土拉菌病患者。
虽常有实变体征出现，但呼吸音降低和偶尔可闻及啰音可能是土拉菌肺炎的唯一体征。无痰干咳与胸骨后烧灼感有关。疾病的任何阶段可出现非特异性玫瑰样皮疹。可发生脾肿大和脾周炎。
若不治疗，体温可持续升高3～4周，然后逐渐消退。
纵隔炎，肺脓肿和脑膜炎是罕见的并发症。
土拉菌病的诊断
培养
急性和恢复期血清学和聚合酶链反应 (PCR) 检测
根据与兔子、野兔或啮齿动物的接触史，或者暴露于节肢动物媒介的病史、突然出现的症状、特征性原发性病变和区域淋巴结肿大，怀疑诊断为土拉菌病。
患者应进行血和相关的临床标本（如痰、病灶）培养；常规培养可能为阴性，如怀疑该菌感染时需通知实验室以便采用合适的培养基，并确保合适的安全预防措施。
应检测急性期与相隔2周恢复期的抗体滴度。急性试管凝集滴度升高 4 倍或单个急性试管凝集滴度>1:160 具有诊断意义。布鲁菌病患者的血清也可与 F. tularensis弗朗西斯土拉菌抗原起交叉反应，但通常滴度很低。一些实验室使用荧光抗体或免疫组化染色检查。PCR检测有助于快速诊断。
白细胞增多常见，但白细胞计数也可正常而仅伴多形核中性粒细胞比率增高。
因为这种细菌具有高度传染性，处理来自可疑土拉菌病患者的标本和培养基必须十分小心，如果可能应在生物安全3级实验室进行。
土拉菌病的治疗
链霉素或庆大霉素（加用环丙沙星、强力霉素或氯霉素治疗脑膜炎）
中度至重度疾病的首选抗生素是
链霉素成人每次肌肉注射 10mg/kg，每 12 小时一次，共 7 至 10 天（每日剂量不得超过 2g）；儿童每次肌肉注射 15 至 20mg/kg，每 12 小时一次，共 7 至 10 天（每日剂量不得超过 2g）
庆大霉素成人每次肌肉注射或静脉注射 1.7mg/kg，每8小时一次，共 7 至 10 天；儿童每次肌肉注射或静脉注射 1.7mg/kg，每8小时一次或 2.5mg/kg，每12小时一次，共 7 至 10 天，通常用作一线治疗（代替 链霉素）用于治疗中度至重度疾病，因为它安全（耳毒性较小）且容易获得。
链霉素替代治疗包括以下几种：
环丙沙星 500 mg 口服，每 12 小时一次，共 10 至 14 天（用于轻度至中度疾病）
强力霉素 100mg 口服，每 12 小时一次，连续 14 至 21 天（用于轻度至中度疾病）
氯霉素每6小时静脉注射15 ~ 25 mg/kg，持续14 ~ 21天(仅用于脑膜炎，因为有更有效和更安全的替代品)
有脑膜炎症状的成人给予 链霉素 或 庆大霉素，按上述中度至重度疾病的剂量，加用环丙沙星 400mg 静脉注射，每 8 至 12 小时一次，或强力霉素 100mg 静脉注射，每 12 小时一次，或氯霉素 15 至 25mg/kg 静脉注射，每 6 小时一次（每天不得超过 4g），共治疗 14 至 21 天。有脑膜炎症状的儿童给予 庆大霉素 ，按上述中度至重度疾病的剂量，加用环丙沙星 6.7 至 10mg/kg，每 8 小时一次，或 10 至 15 mg/kg，每 12 小时一次（不得超过 1.2g/天），或强力霉素 1.1 至 2.2mg/kg，每 12 小时一次（不得超过 200mg/天），共 14 至 21 天。
在有大规模伤亡人员的情况下，如不能静脉用药，对于成人和儿童可给予口服强力霉素或环丙沙星。然而，使用上述所有药物治疗，均偶见复发，并且不能防止淋巴结化脓。
用盐水纱布持续湿敷对原发性皮肤病变是有益的，可减轻淋巴管炎和淋巴结炎的严重程度。大的脓肿很少需要手术引流，除非治疗被耽搁。
对眼土拉菌病，用温盐水纱布湿敷，戴深色眼镜可缓解症状。 严重病例用2%的后马托品滴眼，每4小时1次，每次1～2滴，可缓解症状。
严重头痛通常口服止痛药即可缓解。
兔热病的预后
溃疡腺型土拉菌病经治疗后病例死亡率几乎为零，而未经治疗的死亡率约为6%。A型感染、伤寒型、败血症型及肺炎型土拉菌病死亡率较高；未治疗病例死亡率高达50% (1)。死因一般为重症感染、肺炎、脑膜炎或腹膜炎。
未充分治疗的病例可复发。
一次发病即可获得免疫。
预后参考
1.Nigrovic LE, Wingerter SL.Tularemia. Infect Dis Clin North Am.2008;22(3):489-ix.doi:10.1016/j.idc.2008.03.004
土拉菌病的预防
进入流行区时，应穿防蜱的防护衣，使用驱虫剂。在离开蜱侵染地区后应当仔细寻找蜱。一旦发现蜱时应当迅速将蜱移除(见边栏 蜱虫叮咬预防)。
当处理兔、野兔和啮齿动物时，特别在流行区，应穿防护衣，包括橡皮手套和面罩，因为细菌可存在于动物内和动物皮毛的蜱粪内。野鸟和猎物必须经彻底烧煮后才能吃。
可能被污染的水必须消毒后使用。
目前没有可用的疫苗，尽管美国食品和药物管理局 (FDA) 目前正在审查一种疫苗 (1)。
在高危暴露（如实验室事故、恐怖事件）后，建议使用14天的口服多西环素或环丙沙星进行抗生素预防。
预防参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Tularemia: Prevention.Accessed March 25, 2024.
关键点
F. tularensis（土拉弗朗西斯菌） 是一种传染性很强的病原体；在美国和加拿大，主要宿主是野生兔类、野兔和啮齿动物。
兔热病可经多种途径感染，包括：与感染动物（尤其是兔子和野兔）或鸟类直接接触，被感染的节肢动物叮咬，不经意接触实验室标本，或罕见情况下吸入感染的气溶胶或食入污染的肉或水。
患者有发热，体温39.5-40°C，其他全身症状（如头痛、寒战、恶心、呕吐、严重虚脱），以及与受累器官相关的特征性表现；皮损和/或淋巴结炎常见，也可发生肺炎。
诊断依靠血及相关临床标本培养；急性期和恢复期抗体滴度、PCR(polymerase chain reaction)及某些染色技术也有助于诊断。
用链霉素或庆大霉素治疗（脑膜炎患者可加用环丙沙星、多西环素或氯霉素）。
在流行地区采取适当的预防措施，包括防蜱策略，使用防护性工具处理兔、野兔和啮齿动物，彻底煮熟野鸟和猎物。
