没有一种抗惊厥药能控制所有的发作，且不同的患者需用不同的药物。有些患者需要多种药物联合使用。（另见美国神经病学学会和美国癫痫学会关于难治性癫痫治疗的实践指南 [1, 2]。）
对一种癫痫发作类型有效的抗癫痫药很少会加重另一种癫痫发作类型。
参考文献
1.Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al.Practice guideline update: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy.Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.Neurology.91(2):74–81, 2018.doi: 10.1212/WNL.0000000000005755
2.Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al.Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy.Epilepsy Curr.18(4):269–278, 2018.doi: 10.5698/1535-7597.18.4.269
长期治疗的原则
使用抗癫痫药（也称为抗癫痫药或抗惊厥药）有一些一般原则：
单药治疗（通常是尝试的第一种或第二种药物）能控制约60%患者的癫痫发作。
如果发作从一开始就很难控制（占30%至40%的患者），可能最终需要≥ 2种药物才能控制。
如果发作是难治性的（对≥ 2 种药物的充分尝试无效），应将患者转诊至癫痫中心，以确定其是否适合手术治疗。
一些药物（如苯妥英、丙戊酸盐）通过静脉或口服给药能迅速达到目标治疗浓度。另一些药物（如拉莫三嗪、托吡酯）必须从相对较低的剂量开始，而后经过数周逐渐增加至基于患者去脂体重计算的标准治疗剂量。剂量应当依据患者的耐受性而制定。有些患者即便在血液中的药物浓度较低的情况下也会出现药物毒性症状；而另一些患者即便药物浓度很高却也不会出现任何症状。如果仍有发作，应当小剂量缓慢增加每日剂量。
任何药物的适当剂量都是能够阻止所有癫痫发作且不良反应最少的最低剂量，而不论药物的血药浓度如何。血药浓度仅供参考。一旦药物反应得以明确，随访临床病程比监测血药浓度更为重要。
经验与提示
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如果在癫痫发作得到控制前出现毒性反应，则将剂量减少至出现毒性前的剂量。随后，增加低剂量的另一种药物，并逐渐增到发作得到控制。患者应被严密监测，因为2种药物可以互相作用，干扰其中任何一个药物的代谢降解率。对于先用的药物，应缓慢减量，直至完全撤除。
如果可能，应避免使用多种药物，因为不良反应的发生率、依从性差以及药物相互作用会显著增加。添加第二种药物对大约10%的患者有帮助，但不良反应的发生率增加了一倍多。很多药物会改变抗癫痫药的血药浓度，反之亦然。医生在开出新药前，应了解所有潜在的药物间相互作用。
一旦发作被控制，该药物应不中断地连续使用，直到患者至少2年完全没有发作。到那时可以考虑停药。大多数抗惊厥药可以每两周减少10％的用量。
以下患者复发几率较高：
儿童期起病
需要>1种药物才能无发作
服用抗癫痫药时曾发作过
局灶性发作或肌阵挛发作
潜在的静态（非进展性）脑病
过去一年内脑电图（EEG）结果异常
影像学检查中可见的结构性病变
那些在停用抗癫痫药期间复发的患者应接受长期治疗。
长期治疗的药物选择
首选药物根据癫痫发作的类型而有所不同（见表格 ）。影响药物选择的其他因素包括副作用、与其他药物的相互作用、合并症、生育计划和患者偏好。
传统上，抗癫痫药物根据上市时间分为老药和新药。然而，一些所谓的新药已经使用了许多年了。
广谱抗癫痫药 对局灶性发作及多种类型的全面性发作有效，包括：
拉科酰胺
左乙拉西坦
托吡酯
丙戊酸盐
唑尼沙胺
对于局灶性发作和全面强直阵挛发作，较新的抗癫痫药（如氯巴占、氯硝西泮、非尔氨酯、拉科酰胺、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奥卡西平、普瑞巴林、噻加宾、托吡酯、唑尼沙胺）并不比已有药物更为有效。然而，较新的药物往往不良反应较少且耐受性更好。
痫性痉挛（旧称婴儿痉挛）、失张力发作，以及肌阵挛发作 较难以治疗。丙戊酸盐或氨己烯酸是首选的，其次是氯硝西泮。对于痫性痉挛，使用糖皮质激素8～10周通常有效。但最适当的用法尚有争议。可以使用促肾上腺皮质激素 (ACTH) 20 到 60 单位肌内注射，每天一次。生酮饮食（一种非常高脂肪的饮食诱导产生酮症）可能有效，但很难坚持。
对于青少年肌阵挛性癫痫，通常建议使用丙戊酸钠或其他抗癫痫药物进行终生治疗。卡马西平、奥卡西平或加巴喷丁会加重发作。拉莫三嗪可作为二线单药治疗（如育龄妇女）或青少年肌阵挛性癫痫的辅助疗法；然而，它可以加重一些青少年肌阵挛性癫痫患者的肌阵挛发作。
对于热性惊厥，除非儿童在不发热的情况下再次发作，否则不推荐使用药物。以前常给患有复杂热性惊厥的儿童开具苯巴比妥以预防非热性惊厥的发展，但实际无效，而且长期使用苯巴比妥会降低学习能力。
对于因酒精戒断引起的发作，不建议使用抗癫痫药物。治疗戒断综合征，通常包括使用苯二氮䓬类药物，可预防发作。
治疗癫痫的药物选择
类型 | 药物 | 用途 |
|---|---|---|
全身发作的强直-阵挛性癫痫 | 双丙戊酸钠 丙戊酸盐 | 一线单药治疗 |
拉莫三嗪 左乙拉西坦 托吡酯 | 二线单药治疗或辅助治疗 | |
拉科酰胺 吡仑帕奈 唑尼沙胺 | 辅助治疗 | |
苯巴比妥 | 因为会导致镇静、儿童行为和学习问题，尽管有效但仍通常被认为是二线单药治疗 | |
各种类型的局灶性发作和局灶性-双侧强直阵挛性发作 | 卡马西平 磷苯妥英 拉莫三嗪 左乙拉西坦 奥卡西平 苯妥英 托吡酯 | 一线单药治疗 |
西诺氨酯 双丙戊酸钠 艾司利卡西平 加巴喷丁 拉科酰胺 吡仑帕奈 普瑞巴林 丙戊酸盐 唑尼沙胺 | 二线单药治疗或辅助治疗 | |
氯巴占 非尔氨酯 噻加宾 氨己烯酸 | 三线单药治疗或辅助治疗 | |
苯巴比妥 | 尽管有效，但通常不作为首选，因为它具有镇静作用，并可能导致儿童出现行为问题。 | |
典型非运动性失神发作 | 双丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪 丙戊酸盐 | 一线单药治疗 |
氯巴占 左乙拉西坦 托吡酯 唑尼沙胺 | 也可作为二线或辅助治疗 | |
非典型非运动性失神发作 伴有其他发作类型的非运动性（失神）发作 | 双丙戊酸钠 非尔氨酯 拉莫三嗪 托吡酯 丙戊酸盐 | 一线单药治疗 |
氯硝安定 | 同样有效，但常产生耐受性 | |
乙酰唑胺 | 用于难治性病例 | |
癫痫性（婴儿）痉挛 失张力发作 肌阵挛发作 | 双丙戊酸钠 丙戊酸盐 | 一线单药治疗 |
氨己烯酸 | 不可逆视野缺损的风险 | |
氯硝安定 | 二线治疗 | |
Dravet 综合征* | 丙戊酸盐（或双丙戊酸钠） 氯巴占 托吡酯 唑尼沙胺 | 一线治疗 |
大麻二酚（口服液） 司替戊醇联合氯巴占 芬氟拉明 | 辅助治疗 | |
Lennox-Gastaut综合征中的强直和/或失张力发作 | 双丙戊酸钠 拉莫三嗪 托吡酯 丙戊酸盐 | 一线单药治疗 |
大麻二酚 芬氟拉明 | 辅助治疗 | |
氯巴占 非尔氨酯 唑尼沙胺 | 有时在失张力发作中作为替代治疗或辅助治疗 | |
青少年肌阵挛性癫痫 | 双丙戊酸钠 丙戊酸盐 | 一线单药治疗 |
拉莫三嗪† 左乙拉西坦 托吡酯 唑尼沙胺 | 二线单药治疗或辅助治疗 | |
不能分类的发作 | 双丙戊酸钠 丙戊酸盐 | 一线单药治疗 |
拉莫三嗪 | 二线单药治疗 | |
左乙拉西坦 托吡酯 唑尼沙胺 | 三线单药治疗或辅助治疗 | |
癫痫持续状态 | 劳拉西泮 咪达唑仑 地西泮 | 初始治疗：静脉注射苯二氮䓬类药物 随后加入长效二线治疗（见下文） |
磷苯妥英 苯妥英 左乙拉西坦 丙戊酸盐 拉科酰胺 | 二线疗法 | |
* 卡马西平、苯妥英和拉莫三嗪可加重 Dravet 综合征患者的肌阵挛和癫痫发作。 | ||
†拉莫三嗪可加重部分青少年肌阵挛性癫痫患者的肌阵挛发作。 | ||
不良反应
抗癫痫药物的不同不良反应可能会影响针对个体患者的药物选择。例如，导致体重增加（如丙戊酸盐）的抗癫痫药可能不是超重患者的最佳选择，而托吡酯或唑尼沙胺可能不适合有肾结石病史的患者。
逐渐加量可以减少一些抗癫痫药物的不良反应的发生。
总体而言，较新的抗癫痫药物具有更好的耐受性、更小的镇静作用和更少的药物相互作用等优点。
任何抗癫痫药都可能引起过敏性猩红热样疹或麻疹样皮疹。
某些类型的发作可能因某些抗癫痫药物而加重。例如，普瑞巴林和拉莫三嗪可能会加重肌阵挛发作；卡马西平可加重失神、肌阵挛和失张力发作。
一些抗癫痫药物（苯巴比妥、卡马西平、苯妥英）是细胞色素 P450（CYP450）系统的强效诱导剂，可能会导致几种药物的血液浓度降低，包括口服避孕药、抗凝剂、抗逆转录病毒药物、细胞毒疗法和一些其他抗癫痫药物。它们还可能导致维生素D水平降低，增加骨质疏松的风险。
其他的不良反应根据不同药物而有所不同（见特定的抗癫痫药物）。
孕期的抗癫痫药物的使用
抗癫痫药与致畸的风险增加有关。
4%服用抗癫痫药物的孕妇所生的孩子会发生胎儿抗癫痫药综合征（唇裂、腭裂、心脏缺损、小头畸形、生长迟缓、发育迟缓、面部异常、肢体或指趾发育不全）（1）。
然而，由于孕期不受控制的全身性癫痫发作可导致胎儿损伤和死亡，因此通常建议继续药物治疗。应告知女性患者抗癫痫药物对胎儿的风险，并应客观看待该风险：酒精对发育中的胎儿的毒性比任何抗癫痫药物都大。
许多抗癫痫药降低叶酸和 B12 血清水平；口服维生素补充剂可以预防这种效应。怀孕前补充叶酸有助于降低神经管缺陷的风险，应建议所有育龄且服用抗癫痫药物的妇女补充叶酸。
单药治疗可降低致畸风险，且风险因药物而异；没有一种药在怀孕期间是完全安全的。卡马西平、苯妥英钠和丙戊酸盐的风险相对较高；有证据表明它们会导致人类先天性畸形。丙戊酸盐所致的神经管发育缺损的风险比其他通常使用的抗癫痫药都要大。 一些较新的药物（如拉莫三嗪）的风险似乎要少一些。
特定的抗癫痫药物
药品名称 | 适应证 | 不良反应 |
|---|---|---|
乙酰唑胺 | 难治性失神发作 | 肾结石、脱水、代谢性酸中毒 |
大麻二酚 | ≥2岁患者的Lennox-Gastaut综合征和Dravet综合征癫痫发作的辅助治疗 | 嗜睡、肝细胞损伤伴转氨酶升高、厌食、疲劳、失眠、腹泻 |
卡马西平 | 局灶性发作、全面强直-阵挛发作和混合性发作（但不包括失神发作、肌阵挛发作或失张力发作） | 复视、头晕、眼球震颤、胃肠道（GI）不适、构音障碍、嗜睡、白细胞（WBC）计数低（3000～4000/mcL）、低钠血症、严重皮疹，包括Stevens-Johnson综合征（5%） 特异质不良反应：粒细胞减少、血小板减少、肝毒性、再生障碍性贫血 |
西诺氨酯 | 伴或不伴局灶至双侧强直-阵挛泛化的局灶性发作的辅助治疗 家族性短QT综合征患者禁用 | 头晕、复视、嗜睡、疲劳 极少出现嗜酸性粒细胞增多和全身症状（DRESS）的药物反应、QT间期缩短、自杀意念 |
氯巴占 | 失神发作 Lennox-Gastaut综合征中强直性或失张力发作的辅助治疗，以及伴或不伴局灶性进展至双侧强直-阵挛发作的难治性局灶性发作的辅助治疗 | 嗜睡、镇静、便秘、共济失调、自杀念头、药物依赖、易怒、吞咽困难 |
氯硝西泮 | Lennox-Gastaut综合征中的非典型失神性癫痫、无张力和肌阵挛性癫痫、癫痫痉挛 可能用于对乙琥胺难治的失神发作 | 嗜睡、共济失调、行为异常、对有益影响的部分或完全耐受，通常在1至6个月内* |
双丙戊酸钠 | 与丙戊酸盐相同的适应症：失神发作（典型和非典型）、局灶性发作、强直-阵挛发作、肌阵挛发作、青少年肌阵挛性癫痫、癫痫痉挛、新生儿或热性惊厥、Lennox-Gastaut综合征中的强直性或失张力发作 | 恶心、呕吐、胃肠道不耐受、体重增加、可逆性脱发、短暂性嗜睡、短暂性中性粒细胞减少、震颤 特异质性地，高氨血症脑病 罕见有致命性肝坏死，特别是在接受多种抗癫痫药物治疗的神经功能受损的幼儿中 |
艾司利卡西平 | 作为单一疗法或辅助疗法的局灶性癫痫 不建议用于严重肝损伤患者 | 头晕、复视、嗜睡、低钠血症、自杀意念、皮肤病反应（包括 Stevens-Johnson 综合征）；可能出现明显的药物反应 |
乙琥胺 | 失神癫痫发作 | 恶心、嗜睡、头晕、头痛 特异质反应：白细胞减少或全血细胞减少、皮炎、系统性红斑狼疮 |
非尔氨酯 | 难治性局灶性癫痫发作、Lennox-Gastaut综合征的非典型失神癫痫发作 | 头痛、疲劳、肝衰竭；罕见再生障碍性贫血 |
磷苯妥英 | 癫痫持续状态 | 共济失调、头晕、嗜睡、头痛、瘙痒、感觉异常 |
加巴喷丁 | 3岁至12岁患儿局灶性癫痫发作的辅助治疗，以及年龄≥12岁患者局灶性癫痫发作伴或不伴局灶性至双侧强直阵挛性癫痫发作的辅助治疗。 | 嗜睡、头晕、体重增加、头痛 在3至12岁的患者中，嗜睡、攻击性行为、情绪不稳定、多动 |
拉科酰胺 | ≥17岁患者局灶性癫痫发作的二线单药治疗或辅助治疗 ≥ 4 岁患者原发性全身性强直阵挛发作的辅助治疗 | 头晕、复视、自杀念头 |
拉莫三嗪 | ≥2岁患者局灶性发作、Lennox-Gastaut综合征全身性发作、全身性强直阵挛发作的辅助治疗 在≥16岁的患者中，在停用同时使用的酶诱导抗癫痫药物（如卡马西平、苯妥英、苯巴比妥）或丙戊酸后，用于局灶性发作或局灶性至双侧强直阵挛发作的替代单药治疗 | 头痛、头晕、嗜睡、失眠、疲劳、恶心、呕吐、复视、共济失调、震颤、月经异常、皮疹（发生率2%至3%），每50至100名儿童中有1名以及每1000名成人中有1名的皮疹会发展为Stevens-Johnson综合征 成人肌阵挛发作加重 |
左乙拉西坦 | 癫痫持续状态 ≥4岁患者局灶性发作的辅助治疗、>6岁患者全身性强直-阵挛发作的辅助治疗、>12岁患者肌阵挛发作的辅助治疗以及青少年肌阵挛性癫痫的辅助治疗。 | 疲劳、虚弱、共济失调、情绪和行为变化 |
奥卡西平 | 作为4至16岁患者的局灶性发作的辅助治疗，以及成人局灶性发作的治疗 | 疲劳、恶心、腹痛、头痛、头晕、嗜睡、白细胞减少、复视、低钠血症（2.5%）。 |
吡仑帕奈 | ≥12岁癫痫患者局灶性发作和全面性强直-阵挛发作的辅助治疗 不适用于4岁以下儿童 | 攻击性、情绪和行为变化、自杀意念、头晕、嗜睡、疲劳、易怒、跌倒、头痛、恶心、呕吐、腹痛、体重增加、步态紊乱 |
苯巴比妥 | 全身性强直阵挛发作、局灶性发作、癫痫持续状态、新生儿癫痫发作 | 嗜睡、眼球震颤、共济失调 在儿童中，学习困难，反常多动 特异质反应：贫血、皮疹 |
苯妥英 | 局灶性至双侧强直阵挛性发作、局灶性意识障碍性发作、惊厥性癫痫持续状态 预防继发于头部外伤的癫痫发作 | 巨幼细胞性贫血、牙龈增生、多毛症、腺病、骨密度下降 苯妥英血药浓度过高时：眼球震颤、共济失调、构音障碍、嗜睡、易怒、恶心、呕吐、精神错乱 特异质反应：皮疹、剥脱性皮炎 很少会加重癫痫发作 |
普瑞巴林 | 局灶性癫痫发作的辅助治疗 | 头晕、嗜睡、共济失调、视力模糊、复视、震颤、体重增加 肌阵挛发作加重 |
噻加宾 | ≥12岁患者局灶性癫痫发作的辅助治疗 | 头晕、头昏、意识模糊、思维迟缓、疲劳、颤抖、镇静、恶心、腹痛 |
托吡酯 | ≥2岁患者的局灶性癫痫发作，非典型失神发作 原发性全面性强直-阵挛发作的二线单药治疗或辅助治疗 | 注意力不集中、感觉异常、疲劳、言语功能障碍、意识模糊、厌食、体重减轻、出汗减少、代谢性酸中毒、肾结石（1%至5%）、精神病（1%） |
丙戊酸盐 | 失神发作（典型和非典型）、局灶性发作、强直阵挛发作、肌阵挛发作、青少年肌阵挛性癫痫、癫痫痉挛、新生儿惊厥或热性惊厥、Lennox-Gastaut综合征中的强直性或失张力性发作 癫痫持续状态 一般不建议育龄妇女使用 | 恶心、呕吐、胃肠道不耐受、体重增加、可逆性脱发（5%）、短暂性嗜睡、短暂性中性粒细胞减少、震颤 特异质性高氨血症脑病 罕见的致命性肝坏死，尤其是在接受多种抗癫痫药物治疗的神经功能受损儿童中 |
氨己烯酸 | 局灶性癫痫发作的辅助治疗 癫痫痉挛 | 嗜睡、头晕、头痛、疲劳、不可逆转的视野缺陷（需要定期进行视野评估） |
唑尼沙胺 | ≥16岁患者局灶性癫痫发作的辅助治疗，Lennox-Gastaut综合征中强直性或失张力性癫痫发作的替代或辅助治疗 | 抑郁症、精神病、尿路结石、少汗症 |
* 对氯硝西泮的严重反应很少见。 | ||
长期治疗药物选择参考
1.Pack AM, Oskoui M, Williams Roberson S, et al.Teratogenesis, Perinatal, and Neurodevelopmental Outcomes After In Utero Exposure to Antiseizure Medication: Practice Guideline From the AAN, AES, and SMFM. Neurology.2024;102(11):e209279.doi:10.1212/WNL.0000000000209279.Published correction appears in Neurology. 2025;104(1):e210145.doi:10.1212/WNL.0000000000210145
