儿童与青少年1型糖尿病

病因参考文献

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症状和体征参考

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2. 2.Cherubini V, Grimsmann JM, Åkesson K, et al.Temporal trends in diabetic ketoacidosis at diagnosis of paediatric type 1 diabetes between 2006 and 2016: results from 13 countries in three continents. Diabetologia.2020;63(8):1530-1541.doi:10.1007/s00125-020-05152-1

胰岛素治疗方案

胰岛素 是1型糖尿病管理的基础。现有的 胰岛素 配方与成人使用的配方相似（见表 人类胰岛素制剂的起效时间、峰值和作用持续时间）。胰岛素应在餐前注射，但每餐进食量难以预测的幼童除外。

胰岛素剂量需求因年龄、活动水平、青春期状态以及从最初诊断开始的时间长短而异。在初步诊断后的几周内，由于残留的beta细胞功能（蜜月期），许多患者的胰岛素需求暂时下降。蜜月期可能持续几个月到2年不等，之后胰岛素的每日需求量通常为0.7~1单位/kg。青春期患者需要更高的剂量（高达1.5单位/kg/天），才能抵消由青春期激素水平增加引起的胰岛素抵抗。

胰岛素治疗方案的分类 包括：

• 使用基础推注方案的多次每日注射（MDI）方案

• 胰岛素泵疗法

• 固定形式的MDI方案或预混合胰岛素方案（较少见）

大多数1型糖尿病患者应接受胰岛素泵治疗或基础-餐时MDI方案（每日多次注射基础和餐时胰岛素），旨在改善代谢控制。通常，应为儿童提供最先进的胰岛素输送系统，最终选择由患者和家庭的需求及偏好指导（1）。

胰岛素注射

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这张照片显示一名糖尿病儿童正在使用胰岛素笔注射餐时胰岛素。

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临床医生应采用患儿和他们的家庭能够坚持的最强化的管理方案，以最大限度地控制血糖水平，从而降低长期血管并发症的风险。

对于使用每日多次注射方案的患者，通常首选基础-餐时方案。在这种方案中，儿童每日接受长效胰岛素的基线剂量，然后根据预期的碳水化合物摄入量和测量的血糖水平，在每餐前补充短效胰岛素。基础剂量可以每天注射一次（年龄较小的儿童有时需每12小时注射一次）长效胰岛素（甘精胰岛素、地特米尔胰岛素或德谷胰岛素），同时需通过单独推注速效胰岛素（通常为门冬胰岛素或赖脯胰岛素）进行补充餐前大剂量注射。甘精胰岛素、德谷胰岛素或地特米尔胰岛素注射液通常在晚餐或睡前注射，且不可与速效胰岛素混合使用。

在胰岛素泵疗法中，基础胰岛素通过置于皮下的导管以固定或可变速率持续皮下输注速效胰岛素（CSII）进行给药。进餐时间和矫正推注也通过胰岛素泵输送。基础剂量有助于保持血糖水平在餐之间和夜间的范围内。使用 胰岛素泵输送基础剂量允许最大的灵活性；该泵可以被编程以在白天和黑夜的不同时间给出不同的速率。

胰岛素泵

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这张照片显示一名糖尿病儿童佩戴着连接到大腿皮下输注贴片的胰岛素泵。

LEWIS HOUGHTON/SCIENCE PHOTO LIBRARY

由于与每日多次胰岛素注射（MDI）方案相比，胰岛素泵疗法在血糖控制、安全性和患者满意度方面具有潜在优势，其在儿童中的应用日益增多（2，3）。该疗法通常更适用于年幼儿童（幼儿、学龄前儿童），因为它能够根据不可预测的食物摄入和变化的胰岛素需求，全天提供精确且灵活的胰岛素剂量（微剂量给药），从而为许多儿童提供了额外的控制水平（4）。其他人发现佩戴式泵不方便或导管部位出现溃疡或感染。个人必须变换注射和泵入部位，以避免发生脂肪增生。脂肪增生是皮肤下脂肪组织块的积累。肿块出现在过度使用的胰岛素注射部位，会导致血糖水平发生变化，因为它们会阻止胰岛素被持续吸收。

胰岛素泵可与连续血糖监测系统集成，根据血糖水平实时调整胰岛素剂量。这种系统被称为自动胰岛素输送（AID）系统或混合闭环系统，建议所有每日多次注射胰岛素的患者使用，并已证明可以降低HbA1c水平和减少低血糖发生（5、6、7）。它们被广泛使用，而且某些版本无需每天进行指尖血糖检测来校准血糖监测仪。它们对于1型糖尿病患者尤其有用，特别是对于那些患有低血糖无感知或夜间低血糖症的患者。混合闭环系统要求患者在餐前输入碳水化合物摄入量，而尚未广泛普及的全闭环系统则无需此操作。推荐在所有年龄段的糖尿病儿童中使用自动胰岛素给药（AID）系统（1）。

固定形式的MDI方案通常较少使用。如果不能选择基础推注疗法（例如，因为家庭需要更简单的疗法，孩子或父母有针头恐惧症，午餐时间不能在学校或日托机构注射），则可以考虑使用这些疗法。在该方案中，儿童通常在早餐和晚餐前及睡前注射中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素，并在早餐和晚餐前注射速效胰岛素。由于NPH和速效胰岛素可以混合使用，该方案所需注射次数比基础-推注方案少。然而，这种给药方案灵活性较差，需严格遵循固定的每日进餐和加餐时间安排。由于甘精胰岛素和地特胰岛素等长效胰岛素类似物具有更低的低血糖风险和更高的使用灵活性，该方案已基本被这两种药物所取代。

预混胰岛素治疗方案使用70/30（70％胰岛素天冬氨酸精蛋白/30％常规胰岛素）或75/25（75％胰岛素赖脯胰岛素精蛋白/25％胰岛素赖脯胰岛素）制剂。预混方案不是最佳选择，但因其操作简单且注射次数较少，可以提高依从性。儿童每日给药两次固定剂量，每日总剂量的三分之二在早餐时给予，三分之一在晚餐时给予。然而，预混合方案在时间和膳食量方面提供少得多的灵活性，并且由于固定比率而不如其它方案精确。它们常用于需要胃管喂养的儿童。

饮食

建议为1型糖尿病儿童提供个体化的医学营养治疗（8）。

对于1型糖尿病，采用基础-餐时方案配合胰岛素泵及碳水化合物计数法（患者或照护者估算即将摄入的碳水化合物量，并据此计算餐前胰岛素剂量），可实现灵活的饮食管理，无需严格限定进食量。相反，膳食计划是基于孩子通常的饮食习惯，而不是孩子不可能坚持的理论上最佳饮食，以及胰岛素剂量与实际碳水化合物摄入量相匹配。胰岛素：碳水化合物的比例是个性化的，但随着年龄、活动水平、青春期状况和最初诊断的时间长短而变化。技术进步允许更高的精度和定制 胰岛素 剂量。“500 规则”（500 除以 胰岛素 的每日总剂量）可用于计算初始 胰岛素：碳水化合物比例剂量。

血糖控制和 HbA1C 目标水平

血糖控制和血糖监测的目的在于降低短期与长期并发症的风险（9）。青春期和成年早期的较低HbA1c水平与较低的血管并发症风险相关（10）。

对于 1 型糖尿病，应通过使用指尖采血和血糖仪进行自我监测或使用连续血糖监测 (CGM) 系统来监测血糖水平，以优化血糖控制（11）。应定期监测糖化血红蛋白。

随着糖尿病儿童进入青春期，血糖控制可能会恶化。管理通常涉及密集的医疗监督，结合心理社会干预（例如，指导或支持小组）、个人或家庭治疗，以及在必要时进行精神药理学治疗。

血浆葡萄糖指标 的确立旨在平衡jiang血糖水平正常化的需要与低血糖的风险之间的联系。对于未使用连续血糖监测的患者，应每日进行6至10次间歇性自我监测（8、9）。血糖水平的典型目标是 70 至 180 mg/dL（4 至 10 mmol/L），这与连续血糖监测 (CGM) 目标一致（9）。治疗目标应根据患者年龄、糖尿病病程、糖尿病技术（如胰岛素泵、CGM）的可及性、合并症及心理社会环境进行个体化制定。

所有1型糖尿病患儿均应每3个月测量一次HbA1c水平。大多数儿童适宜的HbA1c目标水平为<7%（<53 mmol/mol），但许多儿童和青少年未能达到此目标（1）。对于部分特定患者，可考虑设定更严格的目标水平（< 6.5% [< 48 mmol/mol]），前提是该目标可在不引发显著低血糖且不影响生活质量的情况下达成，尤其是在使用连续血糖监测和自动胰岛素输送系统时（9）。

对于存在低血糖无感知症状或尚未具备识别低血糖症状能力的儿童而言，其发生低血糖的风险可能会限制其积极实现治疗目标。对此类患者，应考虑设定较宽松的糖化血红蛋白目标水平（< 7.5% [< 58 mmol/mol]）。

使用连续血糖监测（CGM）系统可改善HbA1C水平，因为患者能更好地调整胰岛素以应对膳食，提高纠正高血糖的能力，并且能够更早发现低血糖，从而避免过度纠正（即治疗低血糖时过量摄入碳水化合物导致的高血糖）。连续血糖监测系统应在条件允许时，向所有年龄段的儿童提供（12）。

建议将最近14天连续葡萄糖监测数据生成的标准化报告指标与糖化血红蛋白水平结合使用。动态血糖谱 (AGP) 是平均血糖值、血糖达标时间和低于目标范围内时间的标准化报告。严格范围内时间指的是血糖水平维持在更窄、更严格目标范围内的百分比。当使用 AGP 监测血糖时，血糖控制目标应为：范围内时间 > 70% 、低于范围时间 < 4% 和 HbA1C < 7% (< 53 毫摩尔/摩尔)。14天内记录的指标应包括（9， 13， 14）：

• 严格目标范围内时间：> 70% 的时间在 70 至 140 mg/dL（4 至 7.8 mmol/L）之间

• 范围内时间：70 至 180 mg/dL（4 至 10 mmol/L）之间 > 70%

• 低于范围时间：<4% <70 mg/dL（<3.9 mmol/L）和<1% <54 mg/dL（<3.0 mmol/L）

• 超出范围的时间：< 25% > 180 mg/dL (> 10 mmol/L) 和 < 5% > 250 mg/dL (> 13.9 mmol/L)

HbA1C 水平与血糖水平保持在正常范围内的时间百分比密切相关 (70~180 mg/dL [4~10 mmol/L])，称为范围内时间百分比。血糖达标时间通常作为评估 胰岛素 方案疗效的治疗目标，并结合 HbA1C 水平进行综合判断。范围内时间每变化10%，大约对应HbA1c变化0.8个百分点。例如，血糖在目标范围内时间（TIR）为80%时，对应的HbA1c水平为5.9%（41 mmol/mol）；70%对应6.7%（50 mmol/mol）；60%对应7.5%（58 mmol/mol）；40%对应9.0%（75 mmol/mol）（15）。

除了范围内时间，CGM 还提供与平均传感器葡萄糖、范围以上时间（> 180 mg/dL [> 10 mmol/L]）和范围以下时间（< 70 mg/dL [ < 4 mmol/L]）、血糖变异性、血糖管理指标以及与依从性相关的信息（例如，主动 CGM 时间、佩戴天数）。

另一种 CGM 报告类型是葡萄糖管理指标（GMI），它通过平均CGM血糖水平（最好基于≥14天的数据）来估算HbA1C值。

改变疾病进程的参考文献

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