乳糜泻

乳糜泻是一种遗传性疾病，由麸质中的醇溶蛋白过敏导致。醇溶蛋白存在于小麦中、黑麦和大麦中。在遗传易感人群中，麸质蛋白相关多肽抗原决定簇激活麸质蛋白敏感T细胞。从而产生炎症，使小肠绒毛萎缩。

基于对献血者的血清学筛查，乳糜泻可能影响全球高达1.4%的人口（1）。经活检证实的乳糜泻全球患病率约为该数值的一半，其患病率在0.4%至0.8%之间大幅波动，并因地域而异。

该病累及约7.5%的一级亲属，女性患病率高于男性（2）。该病通常儿童期起病，但发病较晚。

其他疾病如淋巴细胞性结肠炎、唐氏综合症、 1型 糖尿病,和 自身免疫性（桥本）甲状腺炎，均有发生乳糜泻的风险。

临床表现多种多样，没有典型的表现。有的患者没有症状或仅表现为营养不良，有的患者则具有明显的消化道症状。

婴儿和儿童饮食中添加谷类食物后可产生乳糜泻。患儿可表现为生长发育迟缓、淡漠、厌食、苍白、肌张力减退、腹胀和肌肉萎缩。大便为陶土样大量软便，并有恶臭。大年龄儿童可出现贫血或生长落后。

而倦怠、虚弱和厌食是成人最常见症状。有时轻度和间歇性的腹泻为主要症状。脂肪泻(分布恶臭、白色、大量且油腻）严重程度分为轻至重度（脂肪7～50 g/日）。部分患者有体重减轻，但很少达到低体重标准。同时，这部分患者常合并贫血、舌炎、口角炎和阿弗他溃疡。 常见症状还有维生素D和钙缺乏表现（如骨软化、骨质缺乏、骨质疏松）。还会导致男性和女性的生育能力降低，并影响女性的月经周期。

约17%的患者出现 疱疹样皮炎。表现为在肘、膝关节伸侧、臀部、肩部和头皮对称性分布的剧烈瘙痒的丘疱疹 (1)。由高麸质饮食诱导产生。

肘部疱疹样皮炎

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这张照片显示肘部伸展表面疱疹样皮炎(伴有对称瘙痒性丘疹)。

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乳糜泻引起的疱疹样皮炎

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疱疹样皮炎的特征是簇集剧烈瘙痒红斑、荨麻疹样皮损，伴有水疱、丘疹与大疱，通常对称分布在四肢伸侧。

Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

• 血清标志物

• 小肠活检

(参见 the American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)

当患者具有可疑的临床症状和吸收不良相关实验室检查异常时应明确是否有乳糜泻。家族发病率具有很好的提示意义。若患者没有明显的消化道出血却合并缺铁时，应高度怀疑乳糜泻可能。

确诊需要十二指肠降部小肠黏膜活检，活检表现为绒毛缺失或缩短（绒毛萎缩），上皮细胞增多，隐窝增生。 但是，这些表现也可见于热带口炎性腹泻、严重的小肠细菌过度生长、嗜酸细胞肠炎、感染性肠炎（如贾第虫病）和淋巴瘤。

异常和正常肠道（显微镜下）

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底部图片：INNERSPACE IMAGING/SCIENCE PHOTO LIBRARY

因为活检结果缺乏特异性，血清标志物有助于诊断。组织转谷氨酰胺酶抗体（tTG）-IgA抗体和肌内膜IgA抗体（EMA——一种针对肠道结缔组织蛋白的抗体）的敏感性和特异性均>90%（1）。这些标志物还可用于筛查乳糜泻高患病风险人群，包括患者的一级亲属以及与乳糜泻高度相关的疾病患者。如果任一项实验结果阳性，则患者需行小肠黏膜活检来确诊。如果两个结果均阴性，则乳糜泻的可能极小。患者无麸质饮食后抗体滴度会下降，因此这些指标有助于监测患者饮食治疗的依从性。所有血清学诊断检测都应在麸质饮食的前提下进行。

血清IgA水平应与tTG检测同时进行，因为IgA缺乏可能导致假阴性结果。如发现IgA缺乏，建议检测IgG型抗tTG抗体和脱酰胺化醇溶蛋白肽（DGP）抗体。

组织相容性检测可用于部分临床情况。超过95％的乳糜泻患者具有人类白细胞抗原（HLA）-DQ2或HLA-DQ8单体型（2），尽管这些单体型对乳糜泻并无特异性。然而，由于敏感性较高，当活检和血清学标志物不一致时，若未检测出HLA-DQ2或-DQ8，可排除乳糜泻诊断。

常有其他实验室检测的异常，这些症状包括：儿童的缺铁性贫血和成人的叶酸缺乏性贫血；低白蛋白血症、低钙血症、低钾血症、低钠血症、碱性磷酸酶升高以及凝血酶原时间延长。

吸收不良试验在乳糜泻诊断中不具有特异性。如果进行这些检查，常见的结果包括脂肪泻10至40克/天，d-木糖异常结果和（严重回肠疾病）席林试验阳性。

非乳糜泻麸质敏感（NCGS），又称麸质不耐受，是摄入麸质引发的非免疫介导反应。与乳糜泻患者一样，也会出现类似的胃肠道症状，但活组织检查显示绒毛正常，血清学标志物可排除乳糜泻（和小麦过敏）。有些报道称NCGS患者可能出现某些非特异性血清标志物升高（3）。与乳糜泻相比，麸质敏感性对整体健康无严重负面影响，其影响主要局限于胃肠道不适症状。与乳糜泻相同，治疗为避免摄入麸质。

• 无麸质饮食

• 补充严重缺乏的营养素

(参见 the American College of Gastroenterology's 2023 Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease.)

乳糜泻治疗方法为无麸质饮食（避免含小麦、黑麦或大麦的食物）。麸质广泛用于商业食品中，因此患者需要一份详细的避免食用的食物清单。鼓励患者咨询营养师并加入乳糜泻支持小组（英语小组包括 乳糜泻研究拓展 或 乳糜泻基金会）。无麸质饮食治疗起效很迅速，症状可在1～2周内缓解。然而，即使摄入少量含有麸质的食物，也可能阻止缓解或诱发复发。

无麸质饮食治疗3～4个月后需进行小肠组织活检复查。 若检查结果仍异常，则需考虑其他引起绒毛萎缩的病因（如淋巴瘤）。患者症状和小肠黏膜形态学的改善与血清抗组织型转谷氨酰胺酶抗体和抗肌内膜抗体的滴度下降一致。

根据营养素缺乏的情况补充维生素、矿物质及补血药。轻症患者无需补充，重症患者可能需要施以综合性的补充治疗。对于成人，替代性治疗包括口服硫酸亚铁、口服叶酸、钙补充剂和常规复合维生素制剂。有些儿童在首次就诊时病情就十分严重（成年人很少），他们需要肠道休息和全肠外营养治疗。

如果患者对无麸质饮食治疗效果差，则需考虑是否诊断有误或病情顽固难治。对于难治性患者，糖皮质激素能控制病情。

乳糜泻的并发症包括难治性腹泻、胶原性口炎性腹泻和肠淋巴瘤。

6%～8%的乳糜泻患者会发生肠道淋巴瘤，通常发生于患病后的20～40年。 其他胃肠道肿瘤的发病率也会增加（如食管癌、口咽癌或小肠腺癌）(1)。坚持无麸质饮食可显著降低发生肿瘤的风险。

若患者长期坚持无麸质饮食后再次出现乳糜泻，则需要行上消化道内镜及小肠活检和/或胶囊内窥镜评估有无小肠淋巴瘤。