超声引导下锁骨下静脉插管使用实时（动态）超声引导静脉穿刺和导丝（Seldinger 技术）将中心静脉导管穿过锁骨下静脉并进入上腔静脉。使用两种方法（锁骨下和锁骨上）；此处描述了锁骨下入路。
使用超声引导进行锁骨下入路穿刺锁骨下静脉时，需要对腋静脉（锁骨下静脉的远端延续）进行成像和穿刺，因为锁骨会阻挡近端静脉的超声成像。无论是否有超声引导，对腋静脉进行穿刺都可能很困难，因此，如果条件允许，必须使用超声引导。
(参见血管通路, 中心静脉导管插入术， 和 如何做锁骨下静脉插管。）
超声引导下锁骨下静脉插管的适应症
使用其他站点无法获得安全的或长期静脉通路
为心脏骤停患者静脉输注液体和药物
静脉输注可能刺激静脉的药物（如高浓度液体、化疗药物、血管加压药、肠外营养）
使用外周静脉导管无法实现高流量或大容量静脉输注
血流动力学监测（如中心静脉压、中心静脉氧合血红蛋白饱和度、经肺动脉导管测量的心脏压力）
经静脉心脏起搏 或者 肺动脉监测 （Swan-Ganz 导管）†
* 对于硬导管（因为难以急转进入上腔静脉）或大口径血液透析导管（这会导致静脉狭窄，使同侧手臂不适合放置动静脉分流器），锁骨下静脉可能不太适用。
† 对于经静脉心脏起搏和肺动脉监测，右侧 颈内静脉插管 或左锁骨下静脉插管通常是首选。
对于不卧床的患者（例如需要肠外营养、抗生素或化疗的门诊患者），锁骨下中心静脉导管 (CVC) 是建立长期静脉通路的首选。
超声引导下锁骨下静脉插管的禁忌症
绝对禁忌证
未经培训或缺乏经验的超声操作员
不合适的腋静脉/锁骨下静脉、血栓形成（不可压迫）或超声检查无法进入
锁骨或近端肋骨骨折
插入部位的局部感染
对特定抗生素过敏的患者使用抗生素浸渍导管
相对禁忌证
单侧肺病：同侧插管。
局部解剖变形，外伤性或先天性，无气胸：对侧插管。
凝血功能障碍，包括血小板减少症或使用抗凝药物（包括抗血小板药物）*
严重肥胖：由于腋静脉深，臂丛神经在附近，所以只对瘦弱的患者进行腋静脉插管。
恶性上腔静脉综合征
严重的心肺功能不全或颅内压或眼压升高：这些患者会受到特伦德伦伯卧位（头朝下）的影响。
既往锁骨下静脉置管史：既往置管可能导致瘢痕组织形成，使导管放置更加困难。
不合作的患者：必要时镇静。
左束支传导阻滞：右心室中的导丝或导管可诱发完全性心脏传导阻滞。
* 抗凝药物（例如，用于治疗心房颤动）会增加锁骨下静脉插管出血的风险，但必须将此风险与逆转抗凝治疗可能增加的血栓形成（例如中风）风险进行权衡。与管理患者抗凝治疗的临床医生讨论任何预期的逆转，然后与患者讨论。股静脉导管通路 可能是首选。
超声引导下锁骨下静脉插管的并发症
（参见中心静脉置管的并发症）
潜在的并发症包括
气胸（风险增加，因为顶端胸膜 [尤其是左侧] 靠近进针路径）
动脉穿刺
血肿（风险增加，因为锁骨阻碍施加外部压力以阻止锁骨下动脉或静脉出血）
对静脉的损伤
血胸
空气栓塞
胸导管穿刺
导管错位*（例如，颈内静脉、胸导管）
心律失常或心房穿孔，通常由导丝或导管引起
神经损伤
感染
血栓形成（由于导管本身）
* 导管错位引起的罕见并发症包括动脉导管插入、胸水、纵隔积水和三尖瓣损伤。
超声检查的使用降低了动脉穿刺和可能出现气胸的风险。
导丝或导管栓塞也很少发生。
为了降低静脉血栓形成和中心静脉导管相关血流感染 (CLABSI) 的风险，一旦不再需要 CVC，就应立即将其移除。
超声引导下锁骨下静脉穿刺置管设备
无菌程序，屏障保护
消毒液（例如，洗必泰酒精、洗必泰、聚维酮碘、酒精）
大号无菌铺巾、毛巾
无菌头帽、口罩、防护服、手套
面罩
超声引导
具有高频（例如 5 至 10 MHz）、线性阵列探头（换能器）的超声波机
超声波凝胶，非无菌和无菌
用于包裹探头和探头绳索的无菌探头套、无菌橡皮筋（或者，可以将探头放在无菌手套中，并将绳索包裹在无菌布巾中）
Seldinger（导管导丝）技术
心脏监护仪
局部麻醉剂（例如，不含肾上腺素的 1% 利多卡因，约 5 mL）
小型麻醉针（例如，25 至 27 号，长3 厘米 [约 1 英寸]）
大型麻醉/定位针*（22号，长约4厘米 [约1.5英寸]）
导引针（例如，薄壁，18 或 16 号规格，带有内部斜面针座，长约 2.5 英寸 [6 厘米]）
3 毫升和 5 毫升注射器（使用滑尖注射器作为取景器和导引针）
导丝，J 形头端
手术刀（11号刀片）
扩张器
中心静脉导管（成人：8 French 或更大，腋窝/锁骨下导管的最小长度为右侧 20 厘米 [约 8 英寸]，左侧 24 厘米 [约 9.5 英寸]）
无菌纱布（例如，10 × 10 cm [4" × 4"] 方格）
用于冲洗导管端口或其他端口的无菌盐水
不可吸收的尼龙或丝线缝合（例如，3-0 或 4-0）
洗必泰贴剂，透明封闭敷料
* 定位针是一种较细的针，用于在插入导引针之前定位静脉。超声引导插管通常不需要它。
CVC 的外径应小于或等于静脉内径（通过超声测量）的三分之一，以降低血栓形成的风险。
有一两个助手是有帮助的。
超声引导下锁骨下静脉插管的其他注意事项
短轴（横截面、横向）超声视图易于获得，是识别静脉和动脉及其相互方向的更好视图。识别横截面中的针尖需要一些技巧，因为针表现为回声（即白色）点，并且当针尖来回穿过成像平面时，只能通过点的消失和重新出现来区分针尖。 短轴切面通常用于确定合适的静脉穿刺部位并引导大角度（例如，≥ 45°）进针。
长轴（纵向，平面内）超声视图在技术上更难获得（必须将探头，静脉和针头保持在一个平面内），但它纵向显示针头，因此整个针头-包括针尖-可以连续成像，因为它接近并进入静脉；这种连续视图有助于避免异常放置。 当针头插入角度较浅时（例如，在腋窝/锁骨下插管中），长轴切面很有帮助，并在短轴插入过程中确认正确的纵向针头对齐。
插管尝试有时会失败。不要超过2或3次尝试（这会增加并发症的风险），并且每次尝试都使用新设备（即不要重复使用针头、导管或其他设备，因为它们可能已被组织或血块堵塞）。
心肺骤停，甚至低血压缺氧时，动脉血可能呈暗色，无搏动，可能被误认为静脉血。
如果锁骨下动脉被组织扩张器或 CVC 错误地插管，请将扩张器或导管留在原位并请外科会诊以进行可能的手术移除。
超声引导下锁骨下静脉插管的相关解剖
锁骨下静脉是腋静脉的近端延续，从第一肋的外侧缘向内侧延伸至头臂静脉（无名静脉）。
由于超声波不能穿透骨骼，因此（对于锁骨下入路）需在外侧锁骨下方对腋静脉（即锁骨下静脉的远端部分）进行成像。
腋静脉从第一肋横向延伸到大圆肌，在那里它成为肱静脉。腋静脉和动脉方向的正常解剖变异很大，因此超声引导在该区域具有特殊价值（并被推荐为必需步骤）。
腋窝血管最好通过使用锁骨远端下方区域的短轴（横截面）视图来识别，这里的血管最浅，直径最大。
长轴（纵向）视图和针插入的小角度对于腋静脉插管是有用的，以避免刺穿胸膜。
皮肤插入部位受成像和换能器尖端尺寸的影响（即，长轴超声引导的皮肤插入部位可能比短轴超声引导的皮肤插入部位远几厘米）。
与左侧相比，右侧锁骨下插管有时是首选，因为它避开了胸导管，并且右侧胸膜顶点低于左侧。有时首选左侧插管，因为它提供了一条进入上腔静脉的直接、角度较小的路径，减少了颈内静脉导管插入的错误方向。
超声引导下锁骨下静脉插管的定位
将床抬高至您舒适的高度（即，您可以在进行手术时站直）。
将患者仰卧或处于特伦德伦伯卧位（床头向下倾斜 10 至 20°）以扩张腋静脉并防止空气栓塞。
手臂可以舒适地放在患者一侧，头部保持中立。
站在床边。
超声引导下锁骨下静脉插管的分步描述
检查超声设备是否配置正确且功能正常：确保您看到的屏幕图像与您手持和移动探头时的空间方向相关。探头尖端的侧面标记与超声屏上的标记点相对应。如果需要，调整屏幕设置和探头位置以获得准确的左右方向。
进行非无菌超声检查（即使用未覆盖的探头和非无菌凝胶）并确定静脉是否适合插管。使用短轴（横截面）视图。检查远端锁骨下方的区域。血管是低回声的（在超声屏幕上显示为黑色）。静脉通常管腔更大、管壁更薄且呈椭圆形（而非厚壁圆形），并且比与之伴行的动脉更容易被压瘪（通过对上方皮肤的轻柔按压）。腋静脉的大小随呼吸而变化，并因特伦德伦伯卧位和 Valsalva 动作而增加。
静脉血栓在管腔内可能表现为回声增强（灰色的不规则影），但血栓形成的静脉通常因不可被压瘪而被诊断。血栓形成使静脉无法作为合适的插管部位。
在最佳短轴成像部位（即，静脉的大直径横截面，没有上覆动脉）对中央静脉进行插管。
将心脏监护仪连接到患者身上并将其打开。
准备设备
将无菌设备放在无菌覆盖的设备托盘上。
使用适当的个人防护设备。
将局部麻醉剂吸入注射器。
将导引针连接到 5 毫升注射器上，其中装有 1 到 2 毫升的无菌盐水。将针头斜面与注射器上的体积标记对齐。
用 3 到 5 毫升无菌盐水预冲洗 CVC 的所有管线，然后用盖子或注射器关闭端口。
{}冲洗中心静脉导管时，请使用 10 毫升注射器（或直径相等或更大的注射器），不要用力过猛，以免导管破裂。{}
准备无菌区
用消毒液大面积擦拭皮肤，包括整个锁骨和肩部区域。消毒区域还应包括颈部侧方和前胸，下至同侧乳头水平，以便在腋静脉/锁骨下静脉插管失败时，可立即转为颈内静脉插管。
让消毒液至少干燥 1 分钟。
在该部位周围放置无菌毛巾。
放置大的无菌手术单（例如，全身手术单）以建立一个大的无菌区域。
戴上无菌口罩和帽子。
穿上无菌服，戴上手套。
在超声探头上盖上无菌盖
指导您的助手（非无菌）用非无菌超声凝胶涂覆探头尖端，然后握住探头，使探头尖端朝上，刚好在无菌区域外。
将戴手套的惯用手插入无菌探头套。
用惯用手抓住探头的尖端（现在被探头盖盖住）。
用戴手套的非惯用手将无菌盖展开，覆盖探头并完全沿电源线向下。展开盖子时，请勿触摸未覆盖的电源线，也不要使其接触无菌区域。
将盖子紧紧拉过探头尖端，以消除所有气泡，并确保探头尖端仍然涂有超声波凝胶。
将无菌橡皮筋缠绕在探头周围以将盖子固定到位。
覆盖的探头现在可以放在无菌铺巾上。
麻醉插管部位
将无菌超声凝胶涂抹在覆盖的探头尖端上。
在施行局部麻醉和插入导引针时，对于腋静脉/锁骨下静脉插管，均应采用长轴超声引导 ：
首先，使用短轴超声引导获得位于锁骨远端下方的腋静脉的最佳横截面图像。用探头尖端轻轻按压以避免扭曲静脉的图像大小和形状。
接下来，将探头旋转90°，以获得腋静脉的长轴（即平面内、纵向）视图。此时，将探头的内侧端置于之前获得最佳短轴图像的位置上方。根据需要移动探头以获得最宽的静脉图像，当探头覆盖静脉的纵轴时会发生这种情况。用探头尖端轻轻按压，使静脉保持在尖端下方的中心，不会滚动到一边。
将探头保持在该位置。
使用长轴超声引导时，将操作针（局部麻醉针和穿刺针）从探头远端稍远处的一点刺入皮肤，最初在探头长轴下方以较浅的角度（约30°）将针推进皮肤。根据需要稍微调整探头和针头，使两者保持在平面内。在进针过程中，调整插入角度，使针头在探头近端处进入静脉。进针时，保持注射器柱塞上的轻柔负压。
在探头尖端外侧端的外侧放置一团麻醉剂皮丘，然后在超声引导下，沿探头下方内侧穿行的浅角度，将麻醉剂注入静脉浅面的皮肤和软组织。根据需要调整插入角度，使针头远离静脉。
使用超声引导插入导引针
继续使用长轴超声引导（如上文局部麻醉剂注射所述）。
插入导引针（针斜面沿插入路径对齐）。
通过对针的横向和探头的方向进行轻微调整，在前进时保持针和静脉的纵向可视化。
如果针头偏离静脉， 它会显得缩短。调整针的横向以对其整个长度进行成像。如果针尖太陡地接近静脉， 稍微退出针头，减小插入角度，然后重新前进。
当针尖接近静脉时，调整您的插入速度和角度，以便尽可能多地控制进针。当针尖碰到它时，静脉的浅壁会缩进。随后针头刺破血管壁进入管腔，同时注射器筒内可见暗红色血液回闪。
将注射器固定在该位置并始终观察针尖。移位很常见，即使是轻微的移动也可能使针尖从静脉中移位。
评估血液回流
继续保持注射器不动。
牢牢抓住针座并保持不动。
从针座上取下注射器，让血液短暂流出以确认血液是静脉血（即深红色，流动但不搏动）。然后立即用拇指盖住针座以阻止血液流动并防止空气栓塞。
但是，如果血液呈鲜红色且有搏动（动脉）， 终止操作。取出针头并使用方格纱布压迫穿刺部位 10 分钟，以帮助防止出血和血肿。
插入导丝
小心地旋转引入注射器，使针头斜面朝下（即远离颈内静脉，朝向心脏）。
将导丝的 J 形弯曲端插入穿刺针，J 形弯曲朝下（即与针斜面方向相同）。
将导丝穿过针头并进入静脉。 您可以使用超声引导（短轴或长轴）来验证进入静脉的导丝。不要强行拉导丝；它应该平滑地滑动。将导丝向前推进20至约23厘米，或直到发生异位心跳（若发生异位心跳，则从此点回撤导丝直至异位停止）。
如果您在推进导丝时感觉到任何阻力， 停止推进它。尝试轻轻将导丝略微回撤，稍作旋转，然后再次向前推进；或者尝试轻轻将导丝完全撤出，在静脉内重新定位针尖（通过静脉回血确认），然后重新插入导丝。
但是，如果您在回撤导丝时感到任何阻力， 应终止操作，并将针头和导丝作为一个整体一同撤出（以防止针尖在患者体内切断导丝）。然后使用纱布块在穿刺部位施加外部压力10分钟，以帮助防止出血和血肿。
一旦导丝被插入，继续用一只手将其牢牢固定在适当的位置，并在整个手术过程中保持对其的控制，以避免导丝栓塞。
取下导针（导丝成功插入后）
首先，牢固地握住针头远端的导丝，然后将针头从皮肤上拉出。
然后，将导丝牢牢固定在皮肤表面，将针沿导丝的剩余长度向下滑动以取出针。
扩大插入道
扩大皮肤穿刺点：使用手术刀在皮肤穿刺点做一个小切口（约4毫米），避免接触导丝，以扩大穿刺点，使其能够容纳更大直径的组织扩张器和导管。
在导丝上推进组织扩张器：首先，抓住皮肤处的导丝，然后将扩张器沿着导丝的长度向下滑动到皮肤。然后抓住扩张器远端的导丝，将扩张器靠近皮肤表面，根据需要使用旋转推进的动作，逐步插入扩张器使其穿过静脉壁。在插入过程中始终握住导丝。
取出扩张器：首先，牢牢握住扩张器远端的导丝，然后将扩张器从皮肤上拉出。当导丝在皮肤表面可见时，将扩张器沿导丝的剩余长度向下滑动，将其完全取出。
保持紧握皮肤表面的导丝。
放置导管
将导管通过导丝推进到皮肤表面：将导丝固定在皮肤表面，将导管尖端穿过导丝的远端，然后将导管向下滑动到皮肤表面。导丝的远端现在应该从导管末端伸出。
如果导丝远端没有从导管端口（轮毂）伸出， 应在保持导管尖端靠近皮肤表面的同时，将导丝从皮肤表面逐渐向外推送，直至导丝伸出。
继续将导管推入静脉：抓住并控制从导管伸出的导丝。将导管靠近其尖端，然后将尖端插入皮肤。然后，以几厘米的增量逐步推进导管全长，必要时可辅以旋转动作。如果发生异位心跳，缓慢拔出导管直到异位停止。
使用超声检查来验证导管的静脉放置。
保持对导丝和导管的抓握。
取下导丝：在将导管固定在皮肤表面的同时取下导丝。
用生理盐水冲洗每个导管管腔：首先，从管路中排尽空气，并确认有静脉血回流入导管端口。然后，使用一个10毫升的注射器（或直径相等或更大的注射器），不要用力过大，将20毫升的生理盐水推入管道以清除它。
包扎穿刺部位
如果患者处于清醒状态或镇静状态，使用1%利多卡因麻醉计划缝合部位的皮肤。
将浸有氯己定的圆盘放在导管插入点的皮肤上。
将皮肤缝合到导管上的安装夹上。
为防止拉动插入部位，请在第二个部位缝合导管，使导管的弯曲部或环状部分位于两个部位之间。
使用无菌封闭敷料。 通常使用透明膜敷料。
超声引导下锁骨下静脉插管术后护理
在使用导管之前，做胸片以确认锁骨下（或颈静脉）静脉导管的尖端位于上腔静脉与右心房交界处附近（如果位置不合适，导管可以向前或向后），并确认没有发生气胸。
红色箭头指向左锁骨下静脉输液港导管的尖端（适当放置在上腔静脉下部）。
超声引导下锁骨下静脉插管的注意事项和常见错误
CVC 的尖端绝不能位于右心房内，因为心房壁薄且容易穿孔。
心脏异位可能由右心房或心室中的导丝或导管引起。
永远不要失去对导丝的把握。
在心肺骤停，甚至低血压缺氧时，动脉血可能呈暗色，无搏动，可能被误认为静脉血。
在患者背部下放置枕头以促进锁骨下线的放置，但由于锁骨与第一肋骨之间的空间缩小，可能会妨碍正确放置。
为帮助防止空气栓塞，插入（和拔除）CVC时，应使血管穿刺部位的位置低于心脏水平。
