血管通路

使用洗必泰棉签对右侧腹股沟区域皮肤进行消毒。我们进行大范围的皮肤消毒，为右侧中心静脉导管置入做准备。待消毒区域干燥后，我们将铺上大无菌单。无菌布单应覆盖整个下半身，包括患者和操作者之间的床。我们现在使用无菌保护套抓住顶部涂有非无菌超声凝胶的超声探头。您抓住超声探头，然后小心地将无菌护套拉到探头上，这样您就可以使用无菌探头进行实时超声检查。

现在我们要准备导管。我们将无针帽连接在导管的蓝色和白色端口上，然后使用无菌盐水冲洗每个端口。现在我们正在冲洗盖有无针帽的白色和蓝色端口。至于棕色端口（远端端口），导丝将从该端口穿出，因此我们没有盖上无菌帽。但在冲洗该端口后，必须在移走无菌盐水注射器之前夹闭导管。

现在，我们在1%利多卡因注射器上贴上无菌标签，以便所有注射器都有无菌标识。然后在皮肤上使用无菌超声凝胶，现在我们正在横向观察右侧股动脉和股静脉。股动脉位于左上侧。通过按压，您可以看到右股静脉被压闭，而位置更表浅且偏左侧的右股动脉则不被压闭。我们使用 1% 的利多卡因对皮肤和下面的软组织进行局部麻醉。

现在，我们将以大约45度的角度插入穿刺针，进针深度（距探头的距离）与静脉距探头的深度相同。我们正在插入，这样我们就可以逐渐看到针头进入静脉，现在有静脉血回流。我们将抓住针毂并抽出注射器以确认它是非动脉血。现在我们要把无菌导丝穿过导引套管和穿刺针。我们将探头旋转到纵向方向，我们可以看到当导丝穿过针时，导丝正在穿入静脉。

在股静脉穿刺位置，导丝甚至可以推进30厘米深。现在移除护套，将导丝留在原处。重要的是永远不要松开导丝，因为它可能栓塞并随静脉移动。针现在被撤回，将导线留在原位，您仍然可以在超声图像上看到导丝在静脉中。现在可以放下探头，用无菌纱布清楚地识别插入部位，然后可以用手术刀在导丝上划破皮肤。现在将扩张器套在导丝上，并在扩张器的另一侧抓住导丝。扩张器以旋转方式推进，以扩张穿过皮下组织并进入股静脉的通道。

现在取出扩张器，将导线留在原位。然后将导丝回穿入中心静脉导管，直到您可以在导管棕色端口（即远端端口）的另一端抓住导丝。现在在导管远端抓住导丝，然后将导管沿着导丝一直推进到预定位置。现在，导丝被撤回到其无菌鞘中，并完全退出体外。一旦导丝完全拔出，棕色端口就会被夹住。

现在我们将最后一个无针帽套在棕色端口上，然后松开夹子。将血液抽回注射器，然后冲洗整个管路，注意不要将任何空气注入端口。现在用无菌盐水冲洗中心静脉导管的白色和蓝色端口。现在，使用局部麻醉来麻醉中心静脉导管附近的皮肤，在穿刺部位放置生物贴片，蓝色侧朝上。这是一种浸有洗必泰的贴片，可最大限度地降低导管相关血流感染的风险。

现在缝合线用于将导管固定在两个位置。固定后，将在中心静脉导管上应用无菌封闭敷料以完成操作。此处，使用器械打结法，在两个位置用缝线将中心静脉导管固定。

将患者置于特伦德伦伯卧位，然后使用洗必泰拭子消毒左胸前壁，向上直到颈部的一半，然后广泛覆盖左肩。必须至少让洗必泰完全干燥两分钟才能达到良好的消毒效果。现在铺上无菌大单，单上的孔洞中心对准穿刺部位。这种无菌布应该覆盖头部和大部分的床。

现在我们正在抽取 1% 的利多卡因，将用于局部麻醉。在注射器装满利多卡因后，必须对无菌区域内所有液体进行标记，因此将在注射器上标注上含有 1% 利多卡因的无菌标签。生理盐水注射器已经预先贴上标签，因此不需要额外贴上无菌标签。现在我们在线性阵列探头上装置无菌套，这样我们就可以对超声引导的锁骨下静脉置管进行实时超声引导。无菌护套应覆盖整个无菌单。

现在我们将使用一些无菌橡皮筋将无菌护套固定住。在这里，我们使用无菌盐水冲洗导管的所有端口。在我们这样做的同时，我们还将传统的针头帽换成无针头帽，并将它们应用于此三腔导管的蓝色和白色端口。三腔导管的棕色端口是远端端口，将不带盖帽，因为导线最终将穿过该棕色端口返回。冲洗棕色端口后，必须在取下注射器之前夹住端口。

现在我们使用局部麻醉来麻醉插入部位的皮肤和皮下组织。我们正在使用线阵探头并采用平面内技术，这样我们就可以在纵向平面上看到从皮肤一直到腋静脉的针头。此时您可以看到针头差不多要扎进静脉。此刻针尖刚好穿入静脉，所以你现在可以看到吸入的暗红色血液，正如这里所见。然后握住针座，取下注射器，将J形头导丝穿过针座，弯曲方向朝向心脏。你可以看到针头——当我们逐渐通过针头引入导丝时，可以看到导丝穿过静脉。导丝置入深度为皮肤处20厘米。

现在移除护套，然后沿导丝撤出穿刺针。然后在插入部位沿导丝做一个手术刀切口，我们保证导丝可以在切口内自由移动。现在将扩张器套入导丝上，并以旋转方式逐步推进，以扩张皮下通道直至进入锁骨下静脉。扩张器现在被移除，注意不要无意中拉出导丝。现在导管沿导丝置入并逐渐向后拉，直到能从远端棕色端口抓住导丝。

一旦从棕色端口处抓住导丝，就可以将导管插入到合适的深度，左锁骨下静脉的插入深度通常为16至17厘米。但是，如果使用超声波引导，您会在此基础上再增加 3 厘米。因此，我们把这个导管一直引入到皮肤 19 厘米处。我们现在用无菌盐水冲洗所有三个端口，蓝色端口、白色端口，最后是棕色端口。

现在，将抗菌浸渍贴片或生物贴片用于插入部位，以最大限度地降低导管相关血流感染的风险。局部可再次注入 1% 利多卡因 进行局麻，然后在两个位置使用缝线将导管固定于皮肤上。使用器械打结将导管缝合到位。现在我们正在使用带有生物贴片的无菌封闭敷料，透过透明视窗可见整个插入部位，然后在底部使用翼形胶带固定以尽量减小三个端口穿出的开口。操作完成了。

使用洗必泰拭子对右前胸壁进行无菌消毒。我们使用拭子来回涂抹以消毒大面积的前胸壁和右肩。

现在我们在该区域铺上无菌布。这张无菌盖布覆盖了整个床。

现在我们使用无菌盐水冲洗三腔导管的所有三个端口 。我们将三腔导管上的正常帽换为无针帽。我们将三腔导管的白色端口和蓝色端口上换上无针帽。我们不打算在棕色端口（即三腔导管的远端端口）上使用无针帽，因为导丝最终将从这个端口穿出。

当我们冲洗棕色端口时，如此处所示，我们必须在取下注射器之前夹住管路。

我们现在要准备好需要的所有设备，包括一根穿刺针、无菌导丝、手术刀和扩张器，将这些设备放在我们可以很容易拿到的位置。导丝的 J 形弯头将朝向心脏，而在锁骨下静脉置管中，它朝向足部，如右侧和左侧所示。

现在我们要准备 1% 的利多卡因，用于皮肤和锁骨骨膜的局部麻醉 。

所有这些装有无菌液体的注射器都必须在无菌区贴上标签。无菌盐水冲管注射器被预先标记为氯化钠，但 1% 利多卡因注射器未标记，因此，这些无菌标签可用于标记 1% 利多卡因注射器，如此处所示。

现在我们用双手来识别锁骨的曲线，这是进行锁骨下静脉置管时必须识别的主要体表标志。一旦确定了锁骨的曲线，穿刺点应选在自锁骨曲线向三角胸肌间沟方向一厘米处。在插入部位，我们使用 1% 的利多卡因进行局部麻醉，如此处所示。我们还需深部进针，直到我们可以沿进针路径麻醉锁骨的骨膜。

现在我们将引导针插入锁骨下方，使针尽可能平行于地面。我们将食指放在胸骨切迹处，并使用非持注射器手的拇指帮助引导针在锁骨下插入，朝向食指和胸骨切迹的顶部，直到我们看到静脉回血。随后我们将引导针推进约两毫米。当观察到非搏动性血液时，取下注射器，此时可将导丝经穿刺针推进直至导丝上的20厘米标记处。

现在，小心地控制导丝，将针从导丝上取下。我们正在用手术刀切开皮肤。现在我们正沿着导丝推进扩张器，以扩张一条从皮肤、皮下组织直至锁骨下静脉的通道。我们通过旋转动作推进扩张器，直到扩张器柄部抵达皮肤，以进行锁骨下静脉置管。

现在我们正在移除扩张器并保持对导丝的控制。我们现在正沿着导丝送入导管。导丝将从导管的棕色端口出来。在棕色端口之外的远端抓住导丝，然后将导管推进到适当的插入深度，右侧锁骨下静脉置管时，导管在皮肤处的刻度约为15厘米。对于左侧锁骨下静脉置管，您应将导管推进直至皮肤处的刻度约为 17 厘米。

现在我们将导丝从导管中取出，直接进入导丝鞘中。在执行此操作时，您需要控制导管以确保在取出导丝时导管不会被拉出。

现在我们要将最后一个无针接头放在棕色端口上。我们将血液抽到棕色的端口，直到你能在装有无菌盐水的注射器中看到它。然后用盐水冲洗端口。

现在将冲洗蓝色端口和白色端口，您只需回抽注射器，直到在蓝色端口和白色端口的管路中看到一点血。然后推注盐水以清除血液。

现在，我们在距离插入部位大约两厘米处使用一个白色和蓝色的中心静脉导管固定夹，这样我们就可以在四个位置将中心静脉导管固定到皮肤上。我们用1%利多卡因麻醉这四个地方的皮肤。

现在我们使用生物贴片（Biopatch），这是一种浸渍氯己定的贴片，贴片的蓝色面朝上覆盖在插入部位。这降低了中心静脉导管相关血流感染的风险。

我们使用带有弯针的持针器将中心静脉导管缝合固定在这四个位置。此处使用器械打结来固定缝合。

一旦这四个部位全部缝合固定，我们就可以应用无菌封闭敷料，并确保穿刺点及抗菌贴片位于透明窗口的可视范围内。然后让中心静脉导管的三个端口穿过无菌封闭敷料的缺口。

然后无菌封闭敷料的第二部分有这些翼，它们将位于中心静脉导管的三个端口下方，以将导管完全固定到位。然后可以使用无菌记号笔写上您的姓名首字母、日期和中心静脉置管的时间。

这里我们用氯己定拭子进行皮肤准备，并铺上完整的无菌单。请注意，我们在此操作中使用了一块宽大的无菌单，就像放置中心静脉导管时那样。这是一个套在超声探头上的无菌护套。探头已预先涂有非无菌凝胶，该凝胶在套入无菌护套之前涂抹在探头上。我们正在抽取1%的无菌利多卡因。在这里，我们将无菌橡皮筋套在探头护套上以固定探头，并使用无菌超声波凝胶。这是1%利多卡因用于局部麻醉

我们首先在横向平面上识别桡动脉，当它位于超声屏幕的中心时，我们慢慢地将探头旋转到纵向平面上，这样我们就可以在纵向平面上看到桡动脉随着桡动脉在纵向平面上的显影，我们现在采用平面内技术插入桡动脉针，可见针头进入桡动脉，直到看到回血。我们现在将导丝穿过穿刺针送入，然后以旋转方式将导管沿导丝推进。我们将在导管下面使用一些纱布，然后使用一个4 x 4的无菌纱布来抓住通向动脉线的管道。这样你就不会弄脏无菌手套了。我们正在将动脉连接管拧到导管上。

现在我们将一根直针连接到2-0丝线缝合，将导管固定到皮肤上。我们将针头插入到导管凹槽附近的皮肤部分。然后，我们将针的钝端在导管凹槽下方由外向内穿行几次，随后打结固定缝线，将导管固定在皮肤上。在这里，我们将缝合线固定到导管上。此时，我们放置一个生物贴片，贴片的蓝色面朝上。这是一种用氯己定浸渍的贴片，以最大限度地降低导管相关血流感染的风险。现在，在生物贴片和导管上使用无菌闭塞敷料。步骤完成了。