如何在超声引导下进行颈内静脉插管

消毒液（例如，洗必泰酒精、洗必泰、聚维酮碘、酒精）

大号无菌铺巾、毛巾

无菌头帽、口罩、防护服、手套

面罩

具有高频（例如 5 至 10 MHz）、线性阵列探头（换能器）的超声波机

超声波凝胶，非无菌和无菌

用于包裹探头和探头绳索的无菌探头套、无菌橡皮筋（或者，可以将探头放在无菌手套中，并将绳索包裹在无菌布巾中）

心脏监护仪

局部麻醉剂（例如，不含肾上腺素的 1% 利多卡因，约 5 mL）

小麻醉针（例如，25 至 27 号，约 1 英寸 [3 厘米] 长）

大型麻醉剂/取景器*针（22 号，约 1.5 英寸 [4 厘米] 长）

导引针（例如，薄壁，18 或 16 号规格，带有内部斜面针座，长约 2.5 英寸 [6 厘米]）

3 毫升和 5 毫升注射器（使用滑尖注射器作为取景器和导引针）

导丝，J 形头端

手术刀（11号刀片）

扩张器

中心静脉导管（成人：8 F或更大，颈内静脉导管的最短长度为右侧 15 厘米，左侧 20 厘米）

无菌纱布（例如，4 × 4 英寸 [10 × 10 厘米] 方格）

用于冲洗导管端口或其他端口的无菌盐水

不可吸收的尼龙或丝线缝合（例如，3-0 或 4-0）

洗必泰贴剂，透明封闭敷料

检查超声设备是否配置正确且功能正常：确保您看到的屏幕图像与您手持和移动探头时的空间方向相关。探头尖端上的侧边标记对应于超声屏幕上的蓝绿色标记点。如果需要，调整屏幕设置和探头位置以获得准确的左右方向。

进行非无菌超声检查（即使用未覆盖的探头和非无菌凝胶）并确定静脉是否适合插管。使用短轴（横截面）视图。从颈前三角的顶点开始，沿着胸锁乳突肌胸骨的外侧边界向近端（朝向锁骨）缓慢滑动探头。血管是低回声的（在超声屏幕上显示为黑色）。静脉通常更大、壁薄且呈卵形（而不是厚壁和圆形），并且比成对的动脉更容易压迫（通过对上覆皮肤的轻微压力）。颈内静脉的大小随呼吸而变化，并因特伦德伦伯卧位和 Valsalva 动作而增加。

静脉血栓形成可能表现为管腔内的回声（灰色不规则），但经常被诊断出来，因为血栓形成的静脉是不可压迫的。血栓形成使静脉无法作为合适的插管部位。

在最佳短轴成像部位（即，静脉的大直径横截面，没有上覆动脉）插入中央静脉。

将心脏监护仪连接到患者身上并将其打开。

将无菌设备放在无菌覆盖的设备托盘上。

穿上无菌服装并使用屏障保护。

将局部麻醉剂吸入注射器。

将导引针连接到 5 毫升注射器上，其中装有 1 到 2 毫升的无菌盐水。将针头的斜面与注射器上的体积标记对齐。

用 3 到 5 毫升无菌盐水预冲洗 CVC 的所有管线，然后用盖子或注射器关闭端口。

用消毒液擦拭大面积皮肤，包括颈部、锁骨和前胸至同侧乳头下方。如果超声引导下的颈静脉插管尝试失败，创建这个广阔的无菌区域允许立即切换到 锁骨下静脉插管 如何做锁骨下锁骨下静脉插管 锁骨下静脉的经皮插管使用解剖标志来引导静脉穿刺和 Seldinger 技术将中心静脉导管穿过锁骨下静脉并进入上腔静脉。使用两种方法（锁骨下和锁骨上）；此处描述了锁骨下入路。 锁骨下静脉插管很受欢迎。 不像 颈内静脉 或腋静脉，正常锁骨下解剖结构几乎没有变异；因此，错误的针刺（例如，锁骨下动脉或胸膜）的可能性较小。然而，错误的血管穿刺导致的并发症（软组织出血、血肿、血胸和气胸）可能比其他中心静脉导管... Common.TooltipReadMore 或无人协助（“盲人”） 颈内静脉插管 如何做颈内静脉插管 颈内静脉的经皮插管使用解剖标志来引导静脉穿刺，并使用 Seldinger 技术将中心静脉导管穿过颈内静脉并进入上腔静脉。使用三种方法（中央、前部和后部）；这里描述了中心方法。 颈内中心静脉导管 (CVC) 或 外周插入中心导管 (PICC) 通常首选锁骨下 CVC（出血和气胸风险较高）或股骨 CVC（感染风险较高）。 用于放置颈内静脉线的超声引导增加了成功插管的可能性并降低了并发症的风险。... Common.TooltipReadMore 。

让消毒液至少干燥 1 分钟。

在该部位周围放置无菌毛巾。

放置大的无菌手术单（例如，全身手术单）以建立一个大的无菌区域。

指导您的助手（非无菌）用非无菌超声凝胶涂抹探头尖端，然后握住探头，尖端朝上，刚好在无菌区域外。

将戴手套的惯用手插入无菌探头套。

用惯用手抓住探头的尖端（现在被探头盖盖住）。

用戴手套的非惯用手将无菌盖展开，覆盖探头并完全沿电源线向下。展开盖子时，请勿触摸未覆盖的电源线，也不要使其接触无菌区域。

将盖子紧紧拉过探头尖端以消除所有气泡。

将无菌橡皮筋缠绕在探头周围以将盖子固定到位。

覆盖的探头现在可以放在无菌铺巾上。

获得颈内静脉的最佳横截面图像（如果可能，靠近颈前三角的顶点）。用探头尖端轻轻按压以避免扭曲静脉的图像大小和形状。

根据需要横向滑动探头，将成像的静脉放置在超声屏幕的中心。当静脉在超声屏幕上居中时，探头的中点成为表面标记，指定下层静脉的管腔中心。

将探头保持在该位置。

在超声屏幕上，测量到静脉中心的深度。使用短轴超声引导时，将手术针（局部麻醉剂和导引针）插入皮肤的远端点并垂直于探头的中点，距离与静脉深度相同。然后，首先将针头以 45° 角朝向探头的中点推进皮肤。进针时，保持注射器柱塞上的轻柔负压。

在针头入口处放置一团麻醉剂，然后沿着通往静脉的 45° 路径将麻醉剂注入皮肤和软组织。

推进麻醉针时，前后稍微倾斜探头，以不断识别针尖并使其远离静脉和动脉。

继续使用短轴超声引导（如上文对局部麻醉剂注射所述）。

插入导引针。

通过不断地前后稍微倾斜探头来保持针尖的超声可视化（当超声平面在其上来回扫过时，针尖出现和消失）。

如果针尖偏离静脉， 调整针的横向方向，使针尖保持在静脉中心上方。如果针尖接近静脉的速度太慢， 稍微退出针头，增加插入角度，然后重新前进。

当针尖接近静脉时，调整您的插入速度和角度，以便尽可能多地控制进针。当针尖碰到它时，静脉的浅壁会缩进。然后针头穿过壁进入管腔，同时注射器针筒中有一闪而过的暗红色血液。

将注射器固定在该位置并始终观察针尖。移位很常见，即使是轻微的移动也可能使针尖从静脉中移位。

继续保持注射器不动。

牢牢抓住针座并保持不动。

从针座上取下注射器并短暂地让血液流出以确认血液是静脉血（即深红色，流动，但不是搏动的）。然后立即用拇指盖住针座以阻止血液流动并防止空气栓塞。

小心旋转导引器注射器，使针头斜面现在面向内侧（即朝向心脏并远离锁骨下静脉）。

将导丝的 J 形弯曲端插入导引针，使 J 形弯曲面向内侧（即与针斜面方向相同）。

将导丝穿过针头并进入静脉。 您可以使用超声引导（短轴或长轴）来验证进入静脉的导丝。不要强行拉导丝；它应该平滑地滑动。将导丝推进 10 至 15 厘米以进行右侧颈内静脉插入，将导丝推进 15 至 20 厘米以进行左侧插入，或直到发生异位心跳（从该点退出直到异位停止）。

首先，牢固地握住针头远端的导丝，然后将针头从皮肤上拉出。

然后，将导丝牢牢固定在皮肤表面，将针沿导丝的剩余长度向下滑动以取出针。

延长皮肤插入部位：使用手术刀在皮肤插入部位做一个小切口（约 4 毫米），避免接触导丝，扩大切口并使其适应更大直径的组织扩张器和导管。

在导丝上推进组织扩张器：首先，抓住皮肤处的导丝，然后将扩张器沿着导丝的长度向下滑动到皮肤。然后抓住扩张器远端的导线，将扩张器靠近皮肤表面，并根据需要采取螺旋状开瓶器运动逐步插入扩张器的整个长度。在插入过程中始终握住导丝。

取出扩张器：首先，牢牢握住扩张器远端的导丝，然后将扩张器从皮肤上拉出。当导丝在皮肤表面可见时，将扩张器沿导丝的剩余长度向下滑动，将其完全取出。

保持紧握皮肤表面的导丝。

将导管通过导丝推进到皮肤表面：将导丝固定在皮肤表面，将导管尖端穿过导丝的远端，然后将导管向下滑动到皮肤表面。导丝的远端现在应该从导管末端伸出。

如果导丝的远端没有从导管末端伸出， 将导丝从皮肤表面向外一寸，同时将导管尖端靠近皮肤表面，直到导丝伸出。

继续将导管推入静脉：抓住并控制从导管末端伸出的导丝。将导管靠近其尖端，然后将尖端插入皮肤。然后，以几厘米的增量并根据需要采取螺旋状开瓶器运动，逐步推进颈内静脉导管的整个长度。如果发生异位心跳，缓慢拔出导管直到异位停止。

使用超声检查来验证导管的静脉放置。

保持对导丝和导管的抓握。

取下导丝：在将导管固定在皮肤表面的同时取下导丝。

用生理盐水冲洗每个导管端口：首先，从管路中抽出任何空气并确认静脉血流入导管。然后，使用 10 毫升注射器（或直径相等或更大的注射器）并用力不大，将 20 毫升生理盐水推入管路中以清除它。

如果患者清醒或处于最低限度的镇静状态，请使用 1% 的利多卡因麻醉计划缝合部位的皮肤。

将浸有氯己定的圆盘放在导管插入点的皮肤上。

将皮肤缝合到导管上的安装夹上。

为防止拉动插入部位，请在第二个部位缝合导管，使导管的弯曲部或环状部分位于两个部位之间。

使用无菌封闭敷料。 通常使用透明膜敷料。