头颈部肿瘤概述

85％以上的头颈部癌患者有饮酒或（和）吸烟史。烟草和酒精的重度爱好者发展为鳞状细胞癌的风险增大40倍。其他可能原因包括抽鼻烟或咀嚼烟草，长时间暴露于阳光下，头颈部X线的照射，病毒感染，佩戴不合适的牙齿矫正器，慢性念珠菌病和不良口腔卫生。在亚洲的一些地区，口腔癌更为常见，这可能是由于咀嚼槟榔（一种混合物，也称为paan）的习惯所致。长期暴露于阳光和使用烟草产品是下唇鳞状细胞癌的主要原因。

人乳头状瘤病毒感染与头颈鳞癌相关，尤其是与口咽癌。在HPV相关癌症导致口咽癌发病率总体增加，然而，口咽癌的发病率预料中应该是减少的，因为在过去的二十年左右在吸烟的人数在减少。由病毒导致肿瘤的机制不同于吸烟引起的机制。

EB病毒 对鼻咽癌的发病起重要作用，血清中EB病毒蛋白的存在可能是其复发因素。

头颈肿瘤的临床表现因肿瘤的部位和范围而不同。头颈肿瘤常见的初始表现包括

• 无症状的颈部肿块

• 疼痛性黏膜溃疡

• 可见的粘膜损伤（例如白斑、红斑）

• 声音嘶哑

• 吞咽困难

随后的症状依据肿瘤的位置和范围，包括

• 疼痛

• 感觉异常

• 神经麻痹

• 牙关紧闭

• 口臭

由原位肿瘤引起的放射性疼痛常被忽视。由于进食困难和吞咽疼痛而导致体重减轻也很常见。

• 病史和体格检查

• 活检

• 影像学检查和内镜检查评估肿瘤的浸润范围

常规体格检查（包括全面的口腔检查）是出现症状前检测早期肿瘤的最佳手段。

持续>2～3周以上的不明原因的头颈部症状，如喉咙痛、声音嘶哑或耳痛，应立即转诊给头颈部专家，他们通常会做柔性纤维喉镜检查来评估喉部和咽部。

确诊往往需要活检。细针穿刺被用于 颈部肿块，此法可耐受，准确，而且不像开放活检，不会影响将来的治疗方案。口腔病变与切取活检或刷拭活检评估。鼻咽，口咽，喉部的病变可以内镜下活检。

成像（CT，MRI，或PET/CT）是为了帮助确定原发肿瘤，相邻结构的侵犯范围，及扩散到颈部淋巴结的情况。

头颈部癌的分期根据原发肿瘤的大小和部位（T），颈部转移淋巴结的数目和大小（N）以及有无远处转移（M）(1)。对于 口咽癌, HPV状态也要考虑在内。分期通常需要CT、MRI磁共振或者两者结合使用，通常需要正电子发射计算机断层显像（PET）。

临床分期（cTNM）根据术前的体格检查和检测结果来确定。病理分期（pTNM）基于原发肿瘤的病理特征和手术中发现的阳性淋巴结数目来确定。

对于转移至颈部淋巴结的癌症，结外侵犯被纳入“ N”类。临床诊断结外侵犯是基于体格检查中发现明显的结外转移证据，并结合影像学检查证实此发现。病理性结外侵犯定义为淋巴结中的肿瘤通过淋巴结包膜进入周围的结缔组织，伴有或不伴有基质反应的组织学证据。

• 手术，放射治疗，或手术联合放疗

• 有时需化疗

头颈部癌的主要治疗方法是手术和放疗。这些方式可单独使用或以组合出现，并且结合或不不结合化疗的使用。诸多肿瘤，无论病灶部位，手术和放疗的疗效相仿时，需考虑其他因素以决定治疗方案如病人的选择或特异性地区发病率。

但是，某些部位的病灶，一种治疗手段可能有明显的优势。例如，手术更适合累及口腔的早期疾病，因为放疗有可能有导致放射性下颌骨坏死的潜在风险。内镜手术越来越被频繁使用。在一些头颈部肿瘤中，内镜手术与开放性手术或放疗有着相似或者更好的治愈率，同时发病率很低。内窥镜的方法在喉手术最常用，通常使用激光来切除病灶。内窥镜方法也被用于治疗选定的鼻窦肿瘤。

如果选择放疗作为主要治疗手段，对原发部位进行照射，有时包括双侧颈淋巴结。对于淋巴结的治疗，无论是放疗还是手术治疗，取决于病灶位置、组织学检查和淋巴结转移的风险。早期病变常不需要淋巴结治疗的，而更高级的病变做。 头颈部位含有丰富的淋巴（如口咽，声门上）不管肿瘤的阶段通常需要的淋巴结辐射，而用较少的淋巴部位（例如，喉），通常不要求对早期病变淋巴放疗。调强放射治疗（IMRT）开出辐射到一个非常特殊的区域，有可能减少负面影响而不会影响肿瘤控制。

对于进展期（III期和IV期）鳞状细胞癌，常采用联合化疗，放疗，及手术的综合治疗。伴有骨，软骨浸润的肿瘤，因存在高风险的淋巴结转移，常需手术切除原发病灶及区域淋巴结。如果采用手术方式治疗原发病灶，同时伴有如多处淋巴结转移或囊外转移高风险征象，术后可行颈部淋巴结放疗。术后放疗常优于术前放疗，因为照射后组织愈合能力差。

最近研究表明，颈部肿瘤放疗辅以化疗，可以改进肿瘤的局部控制以及生存率。但这一方案会引起显著的负面影响，例如增加吞咽困难和骨髓抑制，因此辅以化疗需慎重。

进展期鳞状细胞癌无骨转移常采用放疗辅以化疗。尽管提倡器官保留，联合放化疗可增加细胞毒性的敏感性，特别是伴有严重的吞咽困难。对于进展期肿瘤，患者体质不能耐受化疗，或麻醉风险很大，可单纯采用放疗。

化疗几乎从来没有作为主要治疗手段。 化疗主要用于化疗敏感性肿瘤，例如 Burkitt淋巴瘤，或出现广泛转移的患者（例如，肝或肺受累）。对于无法通过其他手段治疗的患者，化疗药物——顺铂、氟尿嘧啶、博来霉素和氨甲蝶呤可缓解疼痛，缩小肿瘤。起始疗效可能较好，但不能持久，且肿瘤几乎总会复发。对于特定患者，可以使用西妥昔单抗等靶向药物替代传统化疗药物（1）。

由于头颈部肿瘤的治疗是如此复杂，多学科的治疗计划是必不可少的。理想的情况是，每个病人应该由所有治疗学科成员讨论，并和放射科医生和病理学家一起讨论，这样的共识可以获得最佳的治疗。一旦确定治疗方案，最好组建一个包括耳鼻喉科医生，重建外科医生、辐射和医疗肿瘤学家，言语和语言病理学家，牙科医生，营养师的治疗团队。

整形外科医生扮演着越来越重要的作用，因为使用自由组织移植皮瓣来进行功能和外观缺陷的重建来显著提高患者的生存质量。用于重建共同供体部位包括腓骨（通常用来重建下颌骨），径向前臂（通常用于舌头和嘴唇），和前外侧大腿（通常用于喉或咽重建）。

头颈肿瘤的预后与肿瘤大小，原发部位，病因，以及区域或远处转移的情况有很大关系。总之，如果得到早期诊断并采取及时、准确的治疗，预后良好。

头颈肿瘤首先局部侵犯，然后转移到区域性颈部淋巴结。扩散到淋巴区域部分是与肿瘤大小，范围和侵袭性相关，这导致降低了近一半整体生存率。远处转移（多转移至肺）一般发生比较晚，常出现在进展期肿瘤及淋巴结转移期的患者。远处转移很大程度地降低了生存率，几乎不可治愈。

晚期的局部肿瘤（晚期T分期的标准），浸润肌肉、骨或软骨，治愈率则显著下降。疼痛、麻痹或麻木证明肿瘤沿神经周围扩展，提示高度侵袭性肿瘤，与淋巴结转移相关，相对于无神经浸润的肿瘤，具更差的预后。

生存率在很大程度取决于原发部位和病因。I期喉癌的肿瘤相对于其他部位肿瘤，有好的生存率。HPV引起的口咽肿瘤比吸烟或饮酒引起的口咽癌有显著较好的预后。由于HPV阳性和HPV阴性口咽癌的预后不同，所有口咽部的肿瘤应常规测试HPV。

去除危险因素是关键，所有患者应戒烟并限制饮酒。这对于治疗后患者同样有助于防止肿瘤复发。

当前 针对引起口咽癌的部分HPV毒株的靶向HPV疫苗，目前推荐的疫苗接种有望降低这些癌症的发病率。

使用遮阳物和戒烟可预防下唇癌。由于60%头颈部癌在诊断时已是高度进展期（III期和IV期），降低发病率和死亡率最有望的策略是常规对口腔进行仔细检查。