静脉曲张指远端食管或近端胃的静脉扩张，通常由肝硬化导致的门静脉系统压力增高所致。可引起严重出血而没有其他症状。诊断需行胃镜。治疗主要为内镜下套扎和静注奥曲肽。有时需行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。
门脉高压由多种原因引起，主要是肝硬化。如果门脉压力长时间高于下腔静脉，会形成静脉侧支。最危险的静脉侧支形成于食管远端和胃底，造成黏膜下静脉血管突起、迂曲，称为静脉曲张。曲张静脉能部分降低门脉高压，但易破裂，造成消化道大出血。静脉曲张破裂的诱因尚不明确，但除非门体静脉压力梯度>12 mmHg（正常<5 mmHg），否则几乎不会发生出血。肝病导致的凝血功能障碍可能加重出血。
经验与提示
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静脉曲张的症状和体征
典型表现为患者突发无痛的上消化道出血，通常为大量出血。如果出血严重，可能会出现呕血。可出现休克体征。出血多源自于食管远端，较少来自胃底。胃静脉曲张破裂出血可以表现为急性，但以亚急性或慢性更常见。
已有肝功能损害的患者，消化道出血可能加重肝性脑病。
静脉曲张的诊断
内镜
评估凝血功能
食管和胃静脉曲张均需行胃镜诊断，同时了解曲张静脉破裂出血风险（如，血液附着处）(1)。即使已知存在食管胃底静脉曲张，内镜检查对于排除其他急性出血原因（如消化性溃疡）也至关重要；研究表明，在已知患有肝硬化并出现上消化道出血的患者中，多达三分之一的出血并非由静脉曲张引起（2）。
因为曲张静脉出血与严重肝病密切相关，故评价患者凝血功能非常重要。实验室检查包括血小板全血细胞计数（CBC），凝血酶原时间（PT），部分凝血活酶时间（PTT）和肝功能检查。出血患者应具有多个（通常≥ 6）单位的浓缩红细胞的类型和交叉配型。
经验与提示
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诊断参考
1.Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al; American Society for Gastrointestinal Endoscopy.The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage.Gastrointest Endosc.2014 Aug;80(2):221-7.doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023
2.Zullo A, Soncini M, Bucci C, Marmo R; Gruppo Italiano per lo Studio dell'Emorragia Digestiva (GISED) (Appendix).Clinical outcomes in cirrhotics with variceal or nonvariceal gastrointestinal bleeding: A prospective, multicenter cohort study.J Gastroenterol Hepatol. 2021 Nov;36(11):3219-3223.doi: 10.1111/jgh.15601
静脉曲张的治疗
气道管理和液体复苏，若有必要可输血。
内镜套扎（注射硬化剂是第二选择）
静注奥曲肽
有时用抗生素
可选择经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
气道管理和液体复苏, 包括必要情况下的输血，以纠正低血容量及失血性休克。凝血功能异常的患者（如国际标准化比值[INR]显著升高）可以用1～2单位的新鲜冰冻血浆治疗，但应慎重，因为给非低血容量患者补充大量液体，实际可能促进静脉曲张破裂出血，提高死亡率(1)。
已知的肝硬化消化道出血的患者有细菌感染的风险，应接受诺氟沙星或头孢曲松钠的抗生素预防。
如果服用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔）用于原发性预防静脉曲张出血的患者出现活动性出血和低血压，应停用β受体阻滞剂。
因静脉曲张均为内镜诊断，治疗主要为内镜下治疗。与内镜下注射硬化剂相比，更推荐内镜下套扎。同时，应在内镜检查后给予静脉注射奥曲肽（一种合成的生长抑素类似物，也可使用），初始推注，然后输注 3 至 5 天（2）。 奥曲肽能抑制内脏血管舒张因子（如胰高糖素和血管活性肠肽）的释放，从而增加内脏血管阻力。与以往使用的药物，如血管升压素和特立升压素相比，奥曲肽的副作用更少，故临床使用最多 (3)。
对于某些肝硬化患者，氨甲环酸给药可提高内镜下套扎术的成功率，并可能降低再出血率（4）。
如果以上方法处理后还持续出血或再出血，则需紧急在门脉系统和腔静脉系统之间建立“短路”通道，从而降低门静脉压力，减少出血。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）为紧急情况下选择方案 (5)。此为X线辅助下有创操作：导丝由下腔静脉穿过肝实质，进入门静脉循环系统。用可扩张的球囊导管扩大此通道，并植入金属支架，从而在门静脉和肝静脉体系之间建立通路。支架的型号很关键。如果支架太大，那么会有过多的门静脉血流入体循环，此时容易发生肝性脑病。如果支架太小，很容易堵塞。
三腔二囊管或其变形体进行机械性压迫止血死亡率相当高，不应作为主要处理方法。但是这种管子在TIPS或外科减压手术前填塞，可以起到维持生命的作用。此管为可弯曲鼻胃管，附有一个胃气囊与一个食管气囊。插入后，向胃囊内注入一定量空气使其扩张，再向外拉，使扩张的胃囊压迫于胃食管交界处。这个气囊通常足以止血，如果未能止血，则需充气食管囊至压力为25 mmHg。这种操作使患者十分难受，也可能造成食管穿孔和吸入性肺炎；所以常推荐在气管内插管和静脉麻醉下操作。
可膨胀金属食管支架已成功用于压迫止血。
肝移植也能降低门脉压力，但只对那些已经排在移植等待名单上的患者才有意义。
降低门脉压力的长期药物治疗（beta-阻滞剂和硝酸盐类）见另述。门体脑病亦需治疗。
脾切除术可治疗胃静脉血栓导致的胃底静脉曲张出血（有时是胰腺炎的后遗症）。
治疗参考文献
1.Mohanty A, Kapuria D, Canakis A, et al.Fresh frozen plasma transfusion in acute variceal haemorrhage: Results from a multicentre cohort study. Liver Int.41(8):1901–1908, 2021.doi: 10.1111/liv.14936
2.Boregowda U, Umapathy C, Halim N, et al.Update on the management of gastrointestinal varices. World J Gastrointest Pharmacol Ther.10(1):1–21, 2019.doi: 10.4292/wjgpt.v10.i1.1
3.Hwang JH, Shergill AK, Acosta RD, et al; American Society for Gastrointestinal Endoscopy.The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage.Gastrointest Endosc.2014 Aug;80(2):221-7.doi: 10.1016/j.gie.2013.07.023
4.Kumar M, Venishetty S, Jindal A, Bihari C, Maiwall R, Vijayaraghavan R, Saggere Muralikrishna S, Arora V, Kumar G, Sarin SK.Tranexamic acid in upper gastrointestinal bleed in patients with cirrhosis: A randomized controlled trial.Hepatology. 2024 Aug 1;80(2):376-388.doi: 10.1097/HEP.0000000000000817
5.Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, Fortune BE, Simonetto DA, Garcia-Tsao G, Bosch J.AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis.Hepatology. 2024 May 1;79(5):1180-1211.doi: 10.1097/HEP.0000000000000647
静脉曲张的预后
约40%曲张静脉破裂出血患者，出血可自行停止。
6周时死亡率为15%至25%；5年死亡率介于20%至80%之间，具体取决于反映潜在肝病严重程度的并发症（1）。 严重肝细胞功能受损（如重度肝硬化）患者，其出血常常是致命性的，而那些肝功能储备良好的患者通常可以恢复。
存活的患者依然面临着再次静脉曲张出血的高风险。持续的内镜检查或药物治疗（即内镜下套扎术或非选择性β受体阻滞剂）可显著降低这种风险，据报道，再出血率根据治疗策略的不同在 5% 至 60% 之间（2，3）。然而，对长期死亡率的总体影响似乎很小，可能是因为潜在的肝病。
预后参考
1.Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J.Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases.Hepatology.2017 Jan;65(1):310-335.doi: 10.1002/hep.28906.Epub 2016 Dec 1.Erratum in: Hepatology.2017 Jul;66(1):304.doi: 10.1002/hep.29169
2.Kaplan DE, Ripoll C, Thiele M, Fortune BE, Simonetto DA, Garcia-Tsao G, Bosch J.AASLD Practice Guidance on risk stratification and management of portal hypertension and varices in cirrhosis.Hepatology. 2024 May 1;79(5):1180-1211.doi: 10.1097/HEP.0000000000000647
3.Branch-Elliman W, Perumalswami P, Factor SH, Sled SM, Flamm SL.Rates of recurrent variceal bleeding are low with modern esophageal banding strategies: a retrospective cohort study.Scand J Gastroenterol.2015;50(9):1059-67.doi: 10.3109/00365521.2015.1027263
关键点
肝硬化患者曲张静脉破裂是主要但非唯一消化道出血病因。
潜在肝脏疾病的严重程度是决定出血死亡率的主要因素。
内镜可用于诊断及治疗；也可以使用套扎或硬化疗法。
静脉曲张出血的复发率为5%至40%，具体取决于治疗方式。
