局灶节段性肾小球硬化症（FSGS）是美国成年人中最常见的特发性（或原发性）肾病综合征病因。这在黑人男性中尤其常见 (1, 2)。虽然通常为特发性，但FSGS也可能与其他因素相关（继发性FSGS），包括：
药物及非法药物（如海洛因、锂、干扰素α、帕米膦酸、环孢素或非甾体抗炎药【引发镇痛剂肾病】）
累及肾脏的动脉粥样硬化栓塞性疾病
肥胖
艾滋病病毒感染（参见HIV相关性肾病）
导致肾单位丢失的疾病（如反流性肾病、肾次全切除、肾发育异常【如少巨肾单位：肾发育不全伴肾单位数量减少】）
存在家族史。
在 FSGS 中，肾小球滤过屏障的大小和分子电荷存在缺陷，蛋白尿通常是非选择性的，会影响高分子量蛋白质（例如免疫球蛋白）以及白蛋白。肾脏体积将减小。
参考文献
1.McDonnell T, Storrar J, Chinnadurai R, et al.The epidemiology of primary FSGS including cluster analysis over a 20-year period. BMC Nephrol 2023;24(1):365.Published 2023 Dec 10.doi:10.1186/s12882-023-03405-w
2.Kitiyakara C, Kopp JB, Eggers P.Trends in the epidemiology of focal segmental glomerulosclerosis. Semin Nephrol 2003;23(2):172-182.doi:10.1053/snep.2003.50025
局灶节段性肾小球硬化的症状和体征
局灶节段性肾小球硬化（FSGS）患者通常表现为大量蛋白尿、高血压、肾功能不全、水肿，或上述表现的组合。有时，唯一的体征是无症状蛋白尿，但蛋白尿水平未达到肾病范围（≥3克/天）。偶尔也会发现有镜下血尿。
局灶节段性肾小球硬化症的诊断
肾脏活检，可行免疫荧光染色及电镜观察
对于无明显原因的肾病综合征、蛋白尿或肾功能不全患者，应怀疑局灶节段性肾小球硬化（FSGS），特别是有与局灶节段性肾小球硬化相关的基础疾病或使用违禁药物或相关药物的患者。
做尿液分析，测定血尿素氮（BUN）、血清肌酐、24小时尿蛋白或尿蛋白与肌酐的比值。
诊断由肾活检证实，肾活检显示肾小球局灶性和节段性透明样变，通常免疫染色显示IgM和C3以结节性和粗颗粒的形式沉积。电镜下突发性病例显示弥散性足细胞足突消失但在继发性病例也显示局部性足突消失。可发生球性硬化，继发肾小球萎缩。如果取材没有取到局灶病变，肾活检可呈假阴性。
上图显示肾小球的右侧。肾小球节段性硬化，由闭塞的毛细血管腔和增多的肾小球系膜基质组成。其余肾小球正常（琼斯银染, ×400)。 在下图中，透明质被定义为光滑的玻璃状物质，是由血浆蛋白的绝缘（与渗出相反）产生的。它经常发生并不能作为诊断依据（琼斯银染, ×400)。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
抗IgM免疫荧光染色显示系膜或透明质酸区域的IgM（右侧光滑的球状染色）。IgM被认为困在扩张的系膜和硬化区域（×200)。
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透射电镜可见足突广泛钝化和消失（×3000)。
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该活检标本显示中央肾小球整体硬化。该发现是非特异性的，可能是对损伤或衰老的反应（琼斯银染, ×100)。
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尖端病变是节段性硬化，定位于肾小管起源的肾小球极。它可能是预后改善的标志（琼斯银染, ×200)。
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上图显示肾小球的右侧。肾小球节段性硬化，由闭塞的毛细血管腔和增多的肾小球系膜基质组成。其余肾小球正常（琼斯银染, ×400)。 在下图中，透明质被定义为光滑的玻璃状物质，是由血浆蛋白的绝缘（与渗出相反）产生的。它经常发生并不能作为诊断依据（琼斯银染, ×400)。
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抗IgM免疫荧光染色显示系膜或透明质酸区域的IgM（右侧光滑的球状染色）。IgM被认为困在扩张的系膜和硬化区域（×200)。
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透射电镜可见足突广泛钝化和消失（×3000)。
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该活检标本显示中央肾小球整体硬化。该发现是非特异性的，可能是对损伤或衰老的反应（琼斯银染, ×100)。
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尖端病变是节段性硬化，定位于肾小管起源的肾小球极。它可能是预后改善的标志（琼斯银染, ×200)。
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局灶节段性肾小球硬化症的治疗
血管紧张素抑制剂
皮质类固醇和其他免疫抑制剂治疗特发性FSGS
肾功能衰竭患者的肾移植
治疗通常不十分有效。局灶节段性肾小球硬化患者应使用血管紧张素抑制剂（血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂[ARB]）治疗。除非存在血管性水肿或高钾血症等禁忌症（1）。伴随肾病综合征的患者应使用他汀类药物治疗。
在特发性FSGS中，如果蛋白尿达到肾病范围或肾功能恶化，特别是如果肾活检显示尖端病变，则需要进行免疫抑制治疗试验。反之，继发性FSGS、塌陷型FSGS、或肾活检显示晚期小管间质纤维化一般不与免疫抑制，因为往往治疗无反应，应治疗原发病。
免疫抑制剂治疗
建议高剂量皮质类固醇至少使用2个月，尽管一些专家建议使用长达9个月（2）。据报道延长治疗的应答率为30%～70％，取决于不同的组织病理分类 (3)。在蛋白尿缓解 2 周后，逐渐减少皮质类固醇的剂量。继发性和家族性、塌陷型、和晚期小管间质纤维化病例大多是皮质类固醇激素抵抗的。
如果皮质类固醇治疗仅出现轻微改善或复发，可使用钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢菌素或他克莫司）诱导病情缓解至少6个月。尽管其他钙调磷酸酶抑制剂比他克莫司对局灶节段性肾小球硬化的研究更多，但部分临床医生更喜欢他克莫司，因为它通常用于其他肾小球疾病，并且美容副作用（如多毛症、牙龈增生）的风险较低。在某些情况下，吗替麦考酚酯可以作为替代品 (3)。
对大剂量皮质类固醇激素有禁忌症的患者（如糖尿病、骨质疏松症），可应用钙调磷酸酶抑制剂联合小剂量皮质类固醇激素治疗。
另一种选择是 血浆置换 与免疫抑制联合使用。
治疗参考文献
1.Beer A, Mayer G, Kronbichler A.Treatment Strategies of Adult Primary Focal Segmental Glomerulosclerosis: A Systematic Review Focusing on the Last Two Decades. Biomed Res Int 2016;2016:4192578.doi:10.1155/2016/4192578
2.Korbet SM.Treatment of primary FSGS in adults. J Am Soc Nephrol 2012;23(11):1769-1776.doi:10.1681/ASN.2012040389
3.Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group.KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1-S276, 2021.doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
局灶节段性肾小球硬化的预后
预后差。<10%的患者自发缓解。约半数患者在8年内进展至肾衰竭；一些患者，尤其伴显著肾小管间质纤维化者，会更快进展至肾衰竭，尽管接受治疗（1）。该疾病在成人中比在儿童中发展更快。
节段性硬化存在于肾小球极，即小管起始处（尖端病变），预示对皮质类固醇激素治疗反应较好。另一种类型，表现为毛细血管壁皱缩或塌陷（塌陷性局灶节段性肾小球硬化[FSGS]，典型见于静脉吸毒或人类免疫缺陷病毒感染），提示病变更为严重且进展为肾功能衰竭的速度更快。妊娠可加重FSGS。
FSGS患者在肾移植后可能出现复发；有时在移植后的数小时内即出现蛋白尿。在因 FSGS 导致肾衰竭而接受移植的患者中，高达 40% 的患者在 5 年内因复发性 FSGS 而失去移植物；年轻患者、非黑人患者和在发病 < 3 年后出现肾衰竭的患者、系膜增生患者，以及首次移植前诊断为原发性 FSGS 并接受重复移植的患者的风险最高（2）。家族性FSGS移植后很少复发。
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
使用海洛因并因FSGS而发展为肾病综合征的人，如果在疾病早期停止服用海洛因，可以完全缓解。
预后参考
1.Korbet SM.Clinical picture and outcome of primary focal segmental glomerulosclerosis. Nephrol Dial Transplant 1999;14 Suppl 3:68-73.doi:10.1093/ndt/14.suppl_3.68
2.Uffing A, Pérez-Sáez MJ, Mazzali M, et al.Recurrence of FSGS after Kidney Transplantation in Adults. Clin J Am Soc Nephrol 2020;15(2):247-256.doi:10.2215/CJN.08970719
关键点
如果患者出现肾病综合征、蛋白尿或无明显原因的肾功能障碍，尤其是合并某些疾病或使用与局灶节段性肾小球硬化相关的违禁药物或药物时，应怀疑局灶节段性肾小球硬化。
肾脏活检，免疫荧光染色及电镜观察确诊
若局灶节段性肾小球硬化是特发性，且蛋白尿达到肾病范围或肾功能恶化，可考虑使用糖皮质激素治疗，必要时联合使用钙调磷酸酶抑制剂（如环孢素或他克莫司）或选用吗替麦考酚酯。
