肾病综合征因肾小球疾病导致的尿中蛋白排泄>3g/d伴水肿和低白蛋白血症。在儿童中较为常见，有原发性和继发性因素。诊断依据于随机尿蛋白/肌酐比值或24小时尿蛋白的测定；病因诊断则要根据病史、体格检查、血清学检查以及肾活检。治疗和预后因不同的病因而异。
(参见肾炎综合征概要。）
肾病综合征的病因
肾病综合征可发生在任何年龄，但在儿童中更为常见（主要是微小病变），平均诊断年龄为 5 至 6 岁（1， 2）。先天性肾病综合征 在出生的第一年出现。儿童时期 (< 8 岁)，男孩比女孩的发病率高，但到了老年阶段，则男性和女性的发病率相等。病因因年龄而异（见表 肾小球疾病的年龄和表现），可以是原发的或继发的（见表 肾病综合征的病因)。
最常见的原发性病因：
重要 继发性病因（在成人中较儿童更为常见）包括：
淀粉样变性 是一个未被充分认识的病因。
HIV相关肾病 是一种发生在晚期 HIV 感染患者中的局灶节段性肾小球硬化症。
肾病综合征的病因
病因 | 示例 |
|---|---|
原发性病因 | |
特发性 | |
继发性病因 | |
代谢性 | |
免疫性 | |
特发性 | Castlman病 |
肿瘤性 | |
药物或物质相关 | 金 海洛因 干扰素 锂 非甾体类抗炎药 汞 氨羟二磷酸二钠 青霉胺 丙磺舒 |
细菌† | |
原虫† | Schistosomiasis（血吸虫病）（由Schistosoma haematobium（埃及血吸虫）引起） |
病毒† | |
过敏性 | 抗毒素 |
遗传综合征 | 先天性肾病综合征 |
生理性 | 肾单位减少的适应 先天性肾单位减少症伴代偿性肥大 |
其他 | 慢性移植物肾病 |
* 更多常见症状同肾炎综合征。 | |
†感染及感染后因素。 | |
FSGS = 局灶性节段性肾小球肾炎； GN =肾小球肾炎 NSAID = 非甾体抗炎药。 | |
病因参考文献
1.El Bakkali L, Rodrigues Pereira R, Kuik DJ, Ket JC, van Wijk JA.Nephrotic syndrome in The Netherlands: a population-based cohort study and a review of the literature. Pediatr Nephrol 2011;26(8):1241-1246.doi:10.1007/s00467-011-1851-8
2.Parikh RV, Tan TC, Fan D, et al.Population-based identification and temporal trend of children with primary nephrotic syndrome: The Kaiser Permanente nephrotic syndrome study. PLoS One 2021;16(10):e0257674.Published 2021 Oct 14.doi:10.1371/journal.pone.0257674
3.Kodner C.Diagnosis and Management of Nephrotic Syndrome in Adults. Am Fam Physician 2016;93(6):479-485.
肾病综合征的病理生理学
蛋白尿是由于毛细血管内皮细胞、肾小球基底膜（GBM）或足细胞的改变所产生的，在正常情况下这些结构根据蛋白的大小和电荷选择性地滤过血清蛋白。
在原发性和继发性肾小球疾病中，对这些结构的损伤机制尚不清楚，但T细胞可能在对未知免疫原和细胞因子的反应中上调循环通透性因子或下调通透性因子抑制剂。其他可能因素包括肾小球裂孔膜蛋白遗传缺陷，补体激活导致肾小球上皮细胞损伤及肾小球基底膜和上皮细胞阴性蛋白的缺失。
肾病综合征并发症
导致尿液中大分子蛋白丢失，主要为白蛋白，但也有调理素、免疫球蛋白、促红细胞生成素、转铁蛋白、激素结合蛋白（包括甲状腺结合蛋白和维生素D结合蛋白）以及抗凝血酶III。这些及其他蛋白质的丢失导致一系列并发症（见表肾病综合征的并发症）；其他生理因素也起作用。
肾病综合征并发症
并发症 | 加重因素 |
|---|---|
广义毛细血管渗漏，由于低蛋白血症降低胶体渗透压 可能肾脏钠潴留 | |
未知 可能调理素和免疫球蛋白的缺失 | |
促红细胞素和转铁蛋白的缺失 | |
甲状腺功能检查结果异常（以往甲减患者需增加甲状腺激素替代治疗的剂量） | 甲状腺结合球蛋白的缺失 |
抗凝血酶 III 缺乏 肝脏凝血因子合成增加 血小板异常 血容量减少导致的高黏状态 | |
儿童期营养不良（头发和指甲脆性增加、脱发和生长发育障碍） | 蛋白丢失 肝脏合成减少 肠系膜水肿引起的进食减少 |
肝脏脂蛋白合成增加 | |
成人冠状动脉疾病 | 高脂血症伴动脉粥样硬化 高凝状态 |
成人高血压 | 肾脏钠潴留 |
矿物质骨病 | 使用皮质类固醇激素 维生素D结合蛋白丢失引起的维生素D缺乏 |
未知 血容量不足，间质水肿，应用非甾体抗炎药（NSAIDs） | |
近端肾小管功能异常（获得性范可尼综合征），引起糖尿、氨基酸尿、钾缺失、磷酸盐尿、肾小管酸中毒、碳酸氢尿、高枸橼酸尿、和高尿酸尿 | 大量蛋白重吸收对近端肾小管细胞的毒性作用 |
肾病综合征的症状和体征
肾病综合征的诊断
随机尿蛋白/肌酐比≥3或蛋白尿大于等于≥3g/24h
当临床病因不明时，行血清学检查或肾脏活检
水肿和尿液检查发现有蛋白尿的患者应怀疑该诊断，经随机尿蛋白和肌酐水平，24小时尿蛋白的测定证实。 病因可由临床发现（如系统性红斑狼疮、子痫前期、癌症）提示；当病因不清时，建议进一步行血清学检验和肾活检。
尿检
若发现大量蛋白尿（24小时尿中有3g的蛋白）则具有诊断性（正常<150mg/天）。 以随机样本中尿蛋白/肌酐比值可以估计24小时尿中蛋白克数/1.73m2体表面积（BSA）（例如，随机尿液样本中40mg/dL的蛋白和10mg/dL[884 micromol/L]的肌酐相当于24小时样本中4g/1.73m2）。
当肌酐排泄率极高（如运动训练过程中）或极低（如恶病质）时，采用随机尿蛋白/肌酐比值可靠性降低。 然而多选用随机标本尿检而不是24小时样本，因随机标本更简便还不易出错（如依从性缺乏），在治疗过程中更方便的监测变化。
除了蛋白尿，尿液检查可显示管型（透明管型、颗粒管型、脂肪管型、蜡状管型、红细胞管型或上皮细胞管型）。脂肪尿、游离脂质或小管细胞内脂质（椭圆形脂肪体）、管型内脂质（脂肪管型）或游离脂滴，是肾小球疾病导致NS的主要表现。尿胆固醇可通过简单显微镜来监测，且在偏振光下证实为“Maltese交叉”；必须采用苏丹染色以显示甘油三酯。
肾病综合征的辅助检查
辅助检查帮助描述疾病的严重度和并发症。
血尿素氮（BUN）和肌酐水平因肾功能损伤的程度而不同
血清 白蛋白 通常< 2.5 g/dL (25 g/L)。
总胆固醇和甘油三酯水平明显增高
无需常规测定alpha和gamma-球蛋白、免疫球蛋白、激素结合蛋白、血浆铜蓝蛋白、转铁蛋白以及补体成份水平，这些蛋白水平是降低的。
继发性肾病综合征病因检查
明确继发性因素（见表肾病综合征的病因）的检查因其作用有限尚有争论。最好根据临床表现进行相应检查。这些检验包括：
血糖或糖化血红蛋白(HbA1C)
抗核抗体
血浆和尿蛋白电泳
冷球蛋白类
类风湿因子
梅毒血清学检查（如快速血浆反应素）
补体水平（C3，C4）
可能据此改变治疗方法或无需进行肾活检。 如，冷球蛋白的存在提示混合性冷球蛋白血症（如慢性炎症性疾病如系统性红斑狼疮、Sjogren综合征或丙型肝炎病毒 感染），而血清或尿蛋白电泳显示有单克隆蛋白则提示单克隆免疫球蛋白病（如 多发性骨髓瘤，特别是在>50岁的贫血患者中。
成人若需诊断特发性肾病综合征的潜在病因需进行肾活检。儿童中特发性NS大多与微小病变肾病相似，且通常认为只有在皮质类固醇激素试验不能改善患者症状时才需进行肾活检。特异性的活检发现在以下各个疾病中进行介绍。
肾病综合症的治疗
病因治疗
Corticosteroids in children with presumed minimal change disease
血管紧张素抑制剂
限制钠摄入
他汀类
过多的液体超负荷予利尿剂
少有，肾切除
肾病综合征病因治疗
针对根本病因的治疗可包括对感染（如葡萄球菌心内膜炎、疟疾、梅毒、血吸虫病）的及时治疗、停止使用药物（如金，青霉胺，非甾体抗炎药[NSAIDs]）。这些方法在特定的情况下可以治疗NS。
蛋白尿的治疗
血管紧张素抑制（使用血管紧张素转换酶[ACE]抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂[ARBs]）可降低全身和肾小球内压力及蛋白尿。这些药物可能会在中度至重度慢性肾病患者中导致或加剧高钾血症。
限制蛋白摄入因缺少证据证明它在疾病进展中的有效性而不被推荐。
水肿的治疗
建议限制钠摄入（<2g钠，或约100mmol/d）以控制有症状的水肿。
通常需要使用袢利尿剂来控制水肿，但可能会加重已有的慢性肾脏疾病以及低血容量、高粘度和高凝状态，因此仅在限制钠摄入无效或有血管内液体超负荷的证据时才应使用。在严重的肾病综合征，IV输注白蛋白接着袢利尿剂，也可以用以控制水肿。
血脂异常的治疗
血脂异常时有指征使用他汀类药物。
限制饱和脂肪酸和胆固醇摄入有助于控制高脂血症。
高凝状态治疗
血栓形成时有指征可使用抗凝剂，但仅有少量资料支持其预防性使用。
感染危险的处理
肾病综合征的肾切除
罕见，严重的肾病综合征伴随持续的低蛋白血症应行双侧肾脏切除。在高危患者用线圈栓塞肾脏动脉也可取得同样效果，高危病人可以避免手术。需要时进行透析治疗。
治疗参考文献
1.Centers for Disease Control and Prevention: Vaccines and Immunizations: Altered Immunocompetence.Updated August 1, 2023.Accessed February 13, 2025.
2.Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al.2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host [published correction appears in Clin Infect Dis 2014 Jul 1;59(1):144]. Clin Infect Dis 2014;58(3):e44-e100.doi:10.1093/cid/cit684
3.Beck L, Bomback AS, Choi MJ, et al. KDOQI US commentary on the 2012 KDIGO clinical practice guideline for glomerulonephritis [published correction appears in Am J Kidney Dis. 2017 Mar;69(3):485. doi: 10.1053/j.ajkd.2017.01.008.]. Am J Kidney Dis 2013;62(3):403-441.doi:10.1053/j.ajkd.2013.06.002
肾病综合征的预后
预后因病因而异。可自发性或通过治疗达到完全缓解。对皮质类固醇激素反应好的患者通常预后良好。
在所有的患者中，预后可因下列因素恶化：
感染
高血压
显著的氮质血症
血尿
脑、肺、外周或肾静脉的血栓形成
在局灶节段性肾小球硬化、免疫球蛋白A（IgA）肾病或膜增生性肾小球肾炎（尤其是2型）的肾移植患者中复发率较高。
关键点
肾病综合征在年轻儿童中最为常见，通常特发性，和最常是微小病变。
考虑患者为肾病综合征，尤其是年幼的孩子出现不明原因水肿或腹水。
通过查找随机蛋白/肌酐比值≥3或尿蛋白≥3克/24小时，确认肾病综合征。
如突发性肾病综合征患儿糖皮质激素治疗后好转考虑微小病变。
在成人中，肾病综合征通常是继发性的，最常见的原因是糖尿病、系统性红斑狼疮或先兆子痫。
根据临床表现，选择性进行继发性病因检测和肾活检检查。
用疾病特异性疗法治疗病因疾病。
给予血管紧张素抑制、限制钠摄入，并经常使用利尿剂和/或他汀类药物来控制蛋白尿、水肿和高脂血症。
