免疫性血小板减少症 (ITP) 是一种出血性疾病，通常没有贫血或白细胞减少症。 成年患者通常为慢性，而儿童常是急性和自限性。在没有其他原发疾病时，脾脏大小是正常的。诊断通常是临床性的，基于排除血小板减少症的其他原因（例如，HIV感染、丙型肝炎感染）。治疗包括糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂和血小板生成素受体激动剂或者脾酪氨酸激酶抑制剂fostamatinib。对于致命的出血，可单独或联合使用血小板输注、静脉滴注糖皮质激素、静脉注射抗D免疫球蛋白或静脉注射免疫球蛋白进行治疗。
（参见血小板疾病概述。）
免疫性血小板减少症通常由于针对结构性血小板抗原的自身抗体形成所致。这些抗血小板抗体导致血小板破坏增加，通常在脾脏中，并抑制血小板产生和从巨核细胞释放。
在儿童ITP中，自身抗体可能由病毒抗原所诱发。成人的触发因素尚不清楚，尽管在一些国家（如日本、意大利），ITP被认为与Helicobacter pylori（幽门螺杆菌）感染有关，且在治疗感染后ITP可缓解（1）。
COVID-19感染很少引起ITP，但COVID-19疫苗接种可能会加重ITP患者的血小板减少，一些研究报告称约 6% 的患者血小板计数会下降 (2)。妊娠往往会加重ITP，并增加产妇发病的风险。
参考文献
1.Kuter DJ: The treatment of immune thrombocytopenia (ITP)—focus on thrombopoietin receptor agonists.Annals of Blood Volume 6 March 2021
2.Visser C, Swinkels M, van Werkhoven ED, et al: COVID-19 vaccination in patients with immune thrombocytopenia. Blood Adv 6(6):1637–1644, 2022.doi:10.1182/bloodadvances.2021006379
ITP的症状和体征
虽然通常无症状，仅通过常规检测中的低血小板计数来识别，但是当出现免疫性血小板减少的症状和体征时，包括
瘀点
紫癜和/或瘀斑
粘膜出血
月经出血增多
疲劳
认知功能障碍
肉眼可见的胃肠道（GI）出血和肉眼血尿较少见。脾脏大小正常，除非因合并病毒感染或 自身免疫性溶血性贫血（Evans综合征）而增大。与其他血小板破坏增加的疾病一样，ITP也与血栓形成风险的增加有关。
瘀点的特征是在该患者的上颚上看到的小红点。
瘀点的特征是在该患者的上颚上看到的小红点。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher.From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
瘀斑是在该患者腿上看到的大的紫色瘀伤。
瘀斑是在该患者腿上看到的大的紫色瘀伤。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher.From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
瘀点的特征是在该患者的上颚上看到的小红点。
瘀点的特征是在该患者的上颚上看到的小红点。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher.From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
瘀斑是在该患者腿上看到的大的紫色瘀伤。
瘀斑是在该患者腿上看到的大的紫色瘀伤。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
By permission of the publisher.From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
ITP的诊断
包含血小板计数的全血细胞计数（CBC）和外周血涂片
很少需要骨髓穿刺
除外其他血小板减少性疾病
孤立性血小板减少患者（即，除血小板减少外，全血细胞计数和外周血涂片均正常）需考虑免疫性血小板减少。免疫性血小板减少症(ITP)的表现是非特异的，因此需要通过临床评估和适当的检查加以排除其他可逆的单纯性血小板减少的原因（如，药物、物质、酒精、淋巴增殖性疾病、其他自身免疫性疾病、病毒感染）。 患者通常需要进行凝血功能检查、肝功能检查、HIV和丙型肝炎的检查。 必须检查外周血涂片以评估血小板大小和粒度，并帮助排除血小板减少的其他主要原因，例如血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、遗传性血小板减少症和白血病。 在某些情况下，检测抗血小板抗体可能有助于诊断 (1)。血小板计数<50,000/mcL (<50 × 109/L) 时，ITP中未成熟的血小板分数可能会升高。
一般不需要进行骨髓检查以明确诊断，但如果血常规或血涂片发现除血小板减少以外的异常，或临床症状不典型，或患者对标准治疗（如，皮质类固醇）无效，则需要进行骨髓检查。在ITP患者中，骨髓检查可发现巨核细胞的数量正常或增多，此外其他骨髓检查的指标均正常。
诊断参考文献
1.Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS, Smith DB, Goodarzi K, Fogerty AE, Sykes DB, Kuter DJ: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia.Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
ITP的治疗
口服糖皮质激素
静注免疫球蛋白（IVIG）
静注抗-D免疫球蛋白
有时需行脾脏切除术
血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）
利妥昔单抗
Fostamatinib
其他免疫抑制剂（如霉酚酸酯、硫唑嘌呤、环孢菌素）
对于严重的出血，可静脉输注免疫球蛋白、静脉输注抗-D免疫球蛋白、静注糖皮质激素和/或血小板输注。
有多条指南可供参考 (1, 2)。血小板计数>30,000/mcL (>30 × 109/L) 且无出血的无症状患者通常不需要治疗，可以对其进行监测。
新诊断为免疫性血小板减少症 (ITP)并伴有出血且血小板计数<30,000/mcL（<30 × 109/L）的成年人通常初始给予口服糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg po qd）4天。另一种可能同样有效的糖皮质激素治疗方案是地塞米松，40mg/天，口服，连用4天。在大多数患者中，血小板计数会在2到5天内增加。但是，某些患者起效可能需要2至4周。当见效后皮质类固醇逐渐减量时，大多数成年患者会复发。重复给予糖皮质激素治疗可能是有效的，但会增加不良反应的风险。皮质类固醇通常不应继续使用超过前 6 周；可以尝试其他药物以避免脾切除术。如果药物治疗有效，大多数指南建议在考虑脾切除术之前至少持续一年。
当因拔牙、分娩、手术或其他侵入性操作需要短暂升高血小板计数时，也可给予口服糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白或静注抗D免疫球蛋白。血小板生成素受体激动剂（TPO-RA，例如 罗普司亭、艾曲波帕、阿伐曲泊帕）也可在侵入性操作之前使用（作为二线治疗），但不应用于分娩。静脉注射用免疫球蛋白和静脉注射用抗D免疫球蛋白也可用于免疫性血小板减少症（ITP）的致命性出血，但很少用于长期治疗，因为其疗效可能仅维持几天到几周。
对于初始糖皮质激素治疗后复发的患者，脾切除术可使约三分之二的患者达到完全缓解。脾切除术通常用于严重血小板减少症（例如，< 15,000/mcL [< 15 × 109/L]）患者，这些患者的出血风险无法通过药物控制，或者疾病在12个月后仍然持续。如果二线药物治疗可以控制血小板减少，脾切除术往往没有必要(1, 2)。脾切除会导致血栓形成和感染的风险增加（特别是含荚膜的细菌，如肺炎球菌）；故患者需要接种针对Streptococcus pneumoniae（肺炎链球菌）、Haemophilus influenzae（流感嗜血杆菌）和Neisseria meningitidis（脑膜炎奈瑟菌）的疫苗 （最好在手术前 > 2周）。
二线治疗方案
二线治疗方案 可供以下免疫性血小板减少患者进行选择
有意向延缓脾切除，希望自发缓解
没有脾脏切除的指征或拒绝脾切除
脾切除术无效的患者
此类患者的血小板计数通常为<10,000 - 20,000/mcL（<10-20 × 109/L），因此有出血风险。二线药物治疗包括血小板生成素受体激动剂（TPO-RAs）、利妥昔单抗、福坦替尼或其他免疫抑制药物。
血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）的应答率＞85%，例如：罗米司亭1-10μg/kg，皮下注射 qw；艾曲泊帕25-75mg po qd；阿伐曲泊帕20-40mg po qd。血小板生成素受体激动剂通常需要持续给药以维持血小板计数>50,000/mcL（>50 × 109/L），但数据表明，三分之一的成年人将在1年后获得无治疗缓解，2年后则有>50% 的人获得缓解。
利妥昔单抗（375 mg/m2 静注，每周1次，共4周）的有效率为57％，但只有21％的成年患者在5年后仍处在缓解状态（3)。 其他给药方案也有效（例如：1000mg iv q2w）利妥昔单抗可能会影响6至12个月内接种疫苗的反应能力。
Fostamatinib是一种脾酪氨酸激酶抑制剂，据报道其应答缓解率为18％。 剂量为100mg po bid，如果血小板计数未增加至> 50,000/mcL (> 50×109/L) (4)，则在1个月后增加至150mg bid。
对其他药物治疗无效，并有严重的、有症状的血小板减少的患者，可使用如环磷酰胺、环孢素、 麦考酚酯和硫唑嘌呤等药物进行更强的免疫抑制。
ITP中的致死性出血
免疫性血小板减少症（ITP）伴危及生命出血的儿童或成人患者，可尝试快速阻断吞噬作用：静脉注射免疫球蛋白（IVIG）1g/kg qd，连用1-2天；Rh阳性患者可单次静脉注射抗D免疫球蛋白75μg/kg。静注抗D免疫球蛋白仅对未行脾切除的患者有效，并可能伴有严重的并发症，如严重溶血和弥散性血管内凝血。静脉用免疫球蛋白（IVIG）治疗通常可在2～4天内增加血小板数量，但仅可维持2～4周。
大剂量甲泼尼龙（1g iv qd 共3天）与静注免疫球蛋白或静注抗D免疫球蛋白相比更容易给药，但效果可能欠佳。
伴有ITP和致命性出血的患者也应接受血小板输注。通常不会预防性地使用血小板输注。
长春新碱（1.4 mg/m2；最大剂量2 mg）也可用于紧急情况，但重复给药可能产生神经病变。
早期使用 TPO-RA 与上述疗法联合使用也可能有效（5、6）。
儿童ITP的治疗
儿童免疫性血小板减少患者通常给予支持治疗，因为大多数患儿可自发恢复 (7)。即使血小板减少长达数月或数年，大多数儿童也可自行缓解。如果出现黏膜出血，可给予糖皮质激素或静注免疫球蛋白。但使用糖皮质激素和IVIG是有争议的，因为血小板计数增加可能不会改善临床结局。然而，如果血小板减少症严重且症状持续>6个月，应考虑促血小板生成素受体激动剂（如罗米司亭、艾曲泊帕）。儿童很少行脾切除术。
治疗参考文献
1.Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al: American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia.Blood Adv 3(23):3829–3866, 2019.doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966
2.Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al: Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia.Blood Adv 3(22):3780–3817, 2019.doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812
3.Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia.Blood 119:5989–5995, 2012.doi: 10.1182/blood-2011-11-393975
4.Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al: Fostamatinib for the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials.Am J Hematol 93: 921–930, 2018.doi: 10.1002/ajh.25125
5.Kuter DJ, Tarantino MD, Lawrence T: Clinical overview and practical considerations for optimizing romiplostim therapy in patients with immune thrombocytopenia.Blood Rev 49:100811, 2021. doi: 10.1016/j.blre.2021.100811
6.Lozano ML, Godeau B, Grainger J, et al: Romiplostim in adults with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia.Expert Rev Hematol 13(12):1319–1332, 2020.doi: 10.1080/17474086.2020.1850253
7.Neunert CE, Buchanan GR, Imbach P, et al: Bleeding manifestations and management of children with persistent and chronic immune thrombocytopenia: data from the Intercontinental Cooperative ITP Study Group (ICIS). Blood 121(22):4457–4462, 2013.doi:10.1182/blood-2012-12-466375
ITP 的预后
儿童患者通常可自愈，即使是严重的血小板减少，也能在数周到数月内痊愈。
在成人中，自发缓解的发生率低于10%。完成初步治疗后，约三分之一的患者病情缓解。高达75%的患者在5年内得到改善（1）。然而，许多患者病情轻微且稳定（即血小板计数>30,000/mcL [>30 × 109/L]），伴轻微或无出血；他们常通过现在常规进行的全血细胞计数检查中的自动血小板计数而被发现。
预后参考文献
1.Sailer T, Lechner K, Panzer S, et al: The course of severe autoimmune thrombocytopenia in patients not undergoing splenectomy.Haematologica 91:1041–1045, 2006.
关键点
在免疫性血小板减少症（ITP）中，免疫系统破坏循环中的血小板，同时可能攻击骨髓巨核细胞，从而减少血小板生成。
需要排除其他引起单纯性血小板减少的原因（如，药物、酒精、淋巴组织增殖性疾病、其他自身免疫性疾病、病毒感染）。
儿童常可自发缓解；而成人自发缓解可能发生在第一年，但比儿童少(约33%)。
糖皮质激素（有时静注免疫球蛋白（IVIG）或静脉注射抗D免疫球蛋白）是出血或严重血小板减少症的一线治疗方案。
通常不需要进行骨髓活检，除非存在其他令人担忧的红细胞或白细胞异常，或者考虑行脾切除术且对糖皮质激素或IVIG标准治疗无反应的患者。
血小板生成素受体激动剂对维持>85%的成年人的安全血小板计数非常有效。
新冠肺炎感染很少引起ITP，但新冠肺炎疫苗接种可能会加重2%至12%的ITP患者的血小板减少症。
脾切除术往往有效，但仅保留用于药物治疗无效或疾病持续12个月以上的患者。
血小板输注仅用于危及生命的出血。
