(参见 于血小板疾病的概述 血小板疾病的概述 血小板是在凝血系统中起作用的循环细胞碎片。血小板生成素通过刺激骨髓巨核细胞的产生来控制循环中血小板的数量，反过来影响血小板从胞质的脱落。血小板生成素在肝脏中以恒定速率产生，其循环水平取决于循环血小板和骨髓巨核细胞的结合量以及循环血小板的清除程度。血小板在外周血中可存活7～10天。大约1/3的血小板总... Common.TooltipReadMore 
。）
免疫性血小板减少性紫癜通常由于针对结构性血小板抗原的自身抗体形成所致。这些抗血小板抗体导致血小板破坏增加，通常在脾脏中，并抑制血小板产生和从巨核细胞释放。在儿童ITP中，自身抗体可能由病毒抗原所诱发。虽然在一些国家（例如日本，意大利），成人的触发因素仍未知，但ITP与幽门螺杆菌 Helicobacter pylori 感染有关，且在治疗感染后，ITP可缓解 (1 参考文献 免疫性血小板减少症 (ITP) 是一种出血性疾病，通常没有贫血或白细胞减少症。 成年患者通常为慢性，而儿童常是急性和自限性。在没有其他原发疾病时，脾脏大小是正常的。诊断通常是临床的，基于排除血小板减少症的其他原因（例如，HIV感染和丙型肝炎感染）。治疗包括糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂和血小板生成素受体激动剂或者脾酪氨酸激酶抑制剂fostamatinib。对于致命的出血，可单独或联合使用血小板输注、静脉滴注糖皮质激素、静脉给予抗免疫球蛋... Common.TooltipReadMore 
)。新冠肺炎感染很少引起ITP，但新冠肺炎疫苗接种可能会加重2%至12%的ITP患者的血小板减少症。 妊娠往往会加重ITP 妊娠期免疫性血小板减少 自身免疫疾病在女性中是普通疾病的5倍，并且育龄年龄期间，发病率处于峰值。 因此，这些疾病在孕妇中普遍发生。 抗磷脂综合征（APS）是一种自身免疫性疾病，易导致患者血栓形成，并使怀孕期间风险增加 胎儿死亡 妊娠期高血压 子痫前期 Common.TooltipReadMore ，并增加产妇发病的风险。
参考文献
1.Kuter DJ: The treatment of immune thrombocytopenia (ITP)—focus on thrombopoietin receptor agonists.Annals of Blood Volume 6 March 2021
ITP的症状和体征
虽然通常无症状，仅通过常规检测中的低血小板计数来识别，但是当出现免疫性血小板减少的症状和体征时，则表现为
瘀点
紫癜和/或瘀斑
粘膜出血
月经出血增多
严重的消化道出血和血尿不常见。脾脏大小正常，但合并病毒感染或 自身免疫性溶血性贫血 自体免疫性溶血性贫血 自身免疫性溶血性贫血是抗体与红细胞在温度≥37°C（温抗体型溶血性贫血）或<37°C时（冷抗体型溶血性贫血）发生反应而产生的。溶血是血管外的。直接抗人球蛋白（直接Coombs）试验可建立诊断并可提示病因。治疗取决于病因，可能包括皮质类固醇、脾切除术、IV 免疫球蛋白、免疫抑制剂、避免诱发因素（如感冒）和停药。 也见于 溶血性贫血的概述 自身免疫性溶血性贫血是由 红细胞外在异常所致... Common.TooltipReadMore 
时是增大的（Evans综合征）。与其他血小板破坏增加的疾病一样，ITP也与血栓形成风险的增加有关。
瘀点的特征是在该患者的上颚上看到的小红点。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
经出版商许可。From Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
瘀斑是在该患者腿上看到的大的紫色瘀伤。
DR P.MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
经出版商许可。摘自 Deitcher S.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.
ITP的诊断
带血小板计数的全血细胞计数（CBC）外周血涂片
很少需要骨髓穿刺
除外其他血小板减少性疾病
孤立性血小板减少患者（即，除外的全血细胞计数和外周血涂片均正常）需考虑免疫性血小板减少。因免疫性血小板减少症(ITP)的表现是非特异的，其他引起 单纯性血小板减少的原因 血小板减少症 血小板是在凝血系统中起作用的循环细胞碎片。血小板生成素通过刺激骨髓巨核细胞的产生来控制循环中血小板的数量，反过来影响血小板从胞质的脱落。血小板生成素在肝脏中以恒定速率产生，其循环水平取决于循环血小板和骨髓巨核细胞的结合量以及循环血小板的清除程度。血小板在外周血中可存活7～10天。大约1/3的血小板总... Common.TooltipReadMore （如，药物、酒精、淋巴增殖性疾病、其他自身免疫性疾病、病毒感染）需要通过临床评估和适当的检查加以排除。 患者通常需要进行凝血功能检查、肝功能检查、HIV和丙型肝炎的检查。 必须检查外周血涂片以评估血小板大小和粒度，并帮助排除血小板减少的其他主要原因，例如 血栓性血小板减少性紫癜 血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是一种急性暴发性疾病，以血小板减少和微血管病性溶血性贫血为主要特征。其他表现可能包括意识改变，有时发生肾衰竭。诊断需要明确特征性的实验室检查异常，包括直接抗球蛋白试验阴性的溶血性贫血、ADAMTS13水平下降。 治疗是血浆置换、皮质类固醇、利妥昔单抗，很少使用卡普拉珠单抗。 也见于 血小板疾病的概述 血栓性血小板减少性紫癜（类似于 溶血性尿毒症综合征... Common.TooltipReadMore 
（TTP）、遗传性血小板减少症和 白血病 白血病的概述 白血病是一种恶性疾病，涉及未成熟或异常白细胞过度产生，最终抑制了正常血细胞的产生并导致了与血细胞减少相关的症状。 虽然有时会涉及到自我更新能力有限的定向干细胞，但恶性转化常发生在多能干细胞水平上。异常增殖、克隆性扩增、异常分化以及细胞凋亡减少（程序性细胞死亡）导致恶性细胞取代了正常的血液成分。... Common.TooltipReadMore 。 在某些情况下，检测抗血小板抗体可能有助于诊断 (1 诊断参考文献 免疫性血小板减少症 (ITP) 是一种出血性疾病，通常没有贫血或白细胞减少症。 成年患者通常为慢性，而儿童常是急性和自限性。在没有其他原发疾病时，脾脏大小是正常的。诊断通常是临床的，基于排除血小板减少症的其他原因（例如，HIV感染和丙型肝炎感染）。治疗包括糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂和血小板生成素受体激动剂或者脾酪氨酸激酶抑制剂fostamatinib。对于致命的出血，可单独或联合使用血小板输注、静脉滴注糖皮质激素、静脉给予抗免疫球蛋... Common.TooltipReadMore )。血小板计数<50,000 cl="" (<="" 50="" ×="">9/L)时，ITP中未成熟的血小板分数可能会升高。
一般不需要进行骨髓检查以明确诊断，但如果血常规或血涂片发现除血小板减少以外的异常，或临床症状不典型，或患者对标准治疗（如，皮质类固醇）无效，则需要进行骨髓检查。在ITP患者中，骨髓检查可发现巨核细胞的数量正常或增多，此外其他骨髓检查的指标均正常。
诊断参考文献
1.Al-Samkari H, Rosovsky RP, Karp Leaf RS: A modern reassessment of glycoprotein-specific direct platelet autoantibody testing in immune thrombocytopenia.Blood Adv 4(1):9–18, 2020. doi: 10.1182/bloodadvances.2019000868
ITP 的预后
儿童患者通常可自愈，即使是严重的血小板减少，也能在数周到数月内痊愈。
在 成年人， 自发缓解发生率低于 10%。完成初步治疗后，约三分之一的患者病情缓解。高达75%的患者在5年内得到改善（1 预后参考 免疫性血小板减少症 (ITP) 是一种出血性疾病，通常没有贫血或白细胞减少症。 成年患者通常为慢性，而儿童常是急性和自限性。在没有其他原发疾病时，脾脏大小是正常的。诊断通常是临床的，基于排除血小板减少症的其他原因（例如，HIV感染和丙型肝炎感染）。治疗包括糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂和血小板生成素受体激动剂或者脾酪氨酸激酶抑制剂fostamatinib。对于致命的出血，可单独或联合使用血小板输注、静脉滴注糖皮质激素、静脉给予抗免疫球蛋... Common.TooltipReadMore )。然而，许多患者有轻度及稳定的病程（即，血小板计数>30,000/mcL [> 30 × 109/L]) 伴少量或无出血；他们常通过自动血小板计数发现，现在常规使用全血细胞计数检查。
预后参考
1.Sailer T, Lechner K, Panzer S, et al: The course of severe autoimmune thrombocytopenia in patients not undergoing splenectomy.Haematologica 91:1041–1045, 2006.
ITP的治疗
口服糖皮质激素
静注免疫球蛋白（IVIG）
静注抗-D免疫球蛋白
有时需行脾脏切除术
血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）
利妥昔单抗
Fostamatinib
其他免疫抑制剂
对于严重的出血，可静脉输注免疫球蛋白、静脉输注抗-D免疫球蛋白、静注糖皮质激素和/或血小板输注。
2019 年指南现已发布 (1, 2) 治疗参考文献 免疫性血小板减少症 (ITP) 是一种出血性疾病，通常没有贫血或白细胞减少症。 成年患者通常为慢性，而儿童常是急性和自限性。在没有其他原发疾病时，脾脏大小是正常的。诊断通常是临床的，基于排除血小板减少症的其他原因（例如，HIV感染和丙型肝炎感染）。治疗包括糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂和血小板生成素受体激动剂或者脾酪氨酸激酶抑制剂fostamatinib。对于致命的出血，可单独或联合使用血小板输注、静脉滴注糖皮质激素、静脉给予抗免疫球蛋... Common.TooltipReadMore 。 血小板计数> 30,000/mcL (> 30 × 109/L) 且无出血的无症状患者不需要治疗，可以对其进行监测。
新诊断为ITP并伴有出血且血小板计数<30,000><>9/L）的成年人通常初始就口服糖皮质激素（如泼尼松1mg/kg口服，每天一次）。另一种可能同样有效的糖皮质激素治疗方案是地塞米松，40mg/天，口服，连用4天。在大多数患者中，血小板计数会在2到5天内增加。但是，某些患者起效可能需要2至4周。当见效后皮质类固醇逐渐减量时，大多数成年患者会复发。重复给予糖皮质激素治疗可能是有效的，但会增加不良反应的风险。糖皮质激素通常不应连续使用超过最初的几个月；也可尝试其他药物以避免切除脾脏。如果药物治疗有效，大多数指南建议在考虑脾切除术之前至少持续一年。
对于拔牙、分娩、手术或其他侵入性检查的患者，需要口服糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白或抗D-免疫球蛋白以短暂升高血小板数量。血小板生成素受体激动剂（TPO-RA，例如 romiplostim、eltrombopag、avatrombopag）也可在侵入性操作之前使用，但不应用于分娩。静脉注射用免疫球蛋白或静脉用抗D免疫球蛋白也可用于 免疫性血小板减少症 ITP中的致死性出血 免疫性血小板减少症 (ITP) 是一种出血性疾病，通常没有贫血或白细胞减少症。 成年患者通常为慢性，而儿童常是急性和自限性。在没有其他原发疾病时，脾脏大小是正常的。诊断通常是临床的，基于排除血小板减少症的其他原因（例如，HIV感染和丙型肝炎感染）。治疗包括糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂和血小板生成素受体激动剂或者脾酪氨酸激酶抑制剂fostamatinib。对于致命的出血，可单独或联合使用血小板输注、静脉滴注糖皮质激素、静脉给予抗免疫球蛋... Common.TooltipReadMore （ITP）的致命性出血，但很少用于长期治疗，因为其作用持续时间可能只有几天到几周。
对于2/3的糖皮质激素治疗后复发的患者，脾脏切除可获得完全缓解。脾切除术通常用于无法用药物控制出血的严重血小板减少症（如，<15,000 cl="" [<="" 15="" ×="">9/L])）患者或那些疾病在 12 个月后仍然存在的人。如果二线药物治疗可以控制血小板减少，脾切除术往往没有必要(1, 2 治疗参考文献 免疫性血小板减少症 (ITP) 是一种出血性疾病，通常没有贫血或白细胞减少症。 成年患者通常为慢性，而儿童常是急性和自限性。在没有其他原发疾病时，脾脏大小是正常的。诊断通常是临床的，基于排除血小板减少症的其他原因（例如，HIV感染和丙型肝炎感染）。治疗包括糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂和血小板生成素受体激动剂或者脾酪氨酸激酶抑制剂fostamatinib。对于致命的出血，可单独或联合使用血小板输注、静脉滴注糖皮质激素、静脉给予抗免疫球蛋... Common.TooltipReadMore )。脾切除会导致血栓形成和感染的风险增加（特别是含荚膜的细菌，如肺炎球菌）；故患者需要接种针对肺炎链球菌Streptococcus pneumoniae、流感嗜血杆菌Haemophilus influenzae和脑膜炎奈瑟菌Neisseria meningitidis的疫苗 （最好在手术前 > 2周）。
二线治疗方案
二线治疗方案 可供以下免疫性血小板减少患者进行选择
有意向延缓脾切除，希望自发缓解
没有脾脏切除的指征或拒绝脾切除
脾切除术无效的患者
这样的患者血小板计数通常<10,000～20,000/mcL (< 10～20 × 109/L), （因此有较高的出血风险）。二线治疗方案包括血小板生成素受体激动剂（TPO-RAs）、利妥昔单抗，福坦替尼或其他免疫抑制剂。
血小板生成素受体激动剂（如每周皮下注射一次1至10 mcg/kg的罗米司亭、每天口服一次25至75 mg的艾曲波帕和每天一次20 mg的阿伐曲泊帕）的有效率> 85%。血小板生成素受体激动剂通常需要持续给药以维持血小板计数 > 50,000/mcL（>50×109/L），但数据表明，三分之一的成年人将在1年后获得无治疗缓解，2年后超过50%。
利妥昔单抗（375 mg/m2 静注，每周1次，共4周）的有效率为57％，但只有21％的成年患者在5年后仍处在缓解状态（3 治疗参考文献 免疫性血小板减少症 (ITP) 是一种出血性疾病，通常没有贫血或白细胞减少症。 成年患者通常为慢性，而儿童常是急性和自限性。在没有其他原发疾病时，脾脏大小是正常的。诊断通常是临床的，基于排除血小板减少症的其他原因（例如，HIV感染和丙型肝炎感染）。治疗包括糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂和血小板生成素受体激动剂或者脾酪氨酸激酶抑制剂fostamatinib。对于致命的出血，可单独或联合使用血小板输注、静脉滴注糖皮质激素、静脉给予抗免疫球蛋... Common.TooltipReadMore )。 交替给药方案也是有效的（例如，间隔 2 周给予 1000 mg IV 的剂量）。利妥昔单抗可能会影响6至12个月内接种疫苗的反应能力。
Fostamatinib是一种脾酪氨酸激酶抑制剂，据报道其应答缓解率为18％。 剂量为100mg po bid，如果血小板计数未增加至> 50,000/mcL (> 50 × 109/L— 4 治疗参考文献 免疫性血小板减少症 (ITP) 是一种出血性疾病，通常没有贫血或白细胞减少症。 成年患者通常为慢性，而儿童常是急性和自限性。在没有其他原发疾病时，脾脏大小是正常的。诊断通常是临床的，基于排除血小板减少症的其他原因（例如，HIV感染和丙型肝炎感染）。治疗包括糖皮质激素、脾切除、免疫抑制剂和血小板生成素受体激动剂或者脾酪氨酸激酶抑制剂fostamatinib。对于致命的出血，可单独或联合使用血小板输注、静脉滴注糖皮质激素、静脉给予抗免疫球蛋... Common.TooltipReadMore )，则在1个月后增加至150mg bid。
对其他药物治疗无效，并有严重的，有症状的血小板减少的患者，可使用更强效的免疫抑制剂，如环磷酰胺、环孢素、 麦考酚酯和硫唑嘌呤。
ITP中的致死性出血
患有免疫性血小板减少症和危及生命的出血的儿童或成人，静脉用免疫球蛋白，1g/kg，每天一次，应用1~2天，或在Rh阳性患者中，单用抗D-免疫球蛋白 75mcg/Kg，可快速抑制单核巨噬细胞。静注抗D免疫球蛋白仅对未行脾切除的患者有效，并可能伴有严重的并发症，如严重溶血和 弥散性血管内凝血 弥散性血管内凝血（DIC） 弥散性血管内凝血（DIC）的发生涉及到血液循环中产生了异常大量的凝血酶和纤维蛋白。在这个过程中，出现血小板聚集增加和凝血因子的消耗。慢性进展性DIC（病程数周或数月）主要引起静脉血栓和栓塞的表现；急性进展性DIC（病程数小时或数天）主要引起出血。严重急性进展性DIC可根据血小板减少、部分凝血酶时间和凝血酶原时间延长、血浆d二聚体（或血清纤维蛋白降解产物）增加以及血浆纤维蛋白原下降加以诊断。治疗包括纠正病因，以及血小板、凝血因子（新鲜冰冻... Common.TooltipReadMore 。该治疗通常可在2～4天内增加血小板数量，但仅可维持2～4周。
大剂量甲泼尼松（1g 静脉注射，每天一次，共3天）与静注免疫球蛋白或静注抗D免疫球蛋白相比更容易管理，但效果可能欠佳。伴有ITP和致命性出血的患者也应接受血小板输注。通常不会预防性地输注血小板。
长春新碱（1.4 mg/m2;最大剂量2 mg）也可用于紧急情况下 但重复给药可能产生神经病变。
儿童ITP的治疗
儿童免疫性血小板减少患者通常给予支持治疗，因为大多数患儿可自发恢复。即使血小板减少长达数月或数年，大多数儿童也可自行缓解。如果出现黏膜出血，可给予糖皮质激素或静注免疫球蛋白。但使用糖皮质激素和IVIG是有争议的，因为血小板计数增加可能不会改善临床结局。儿童很少行脾切除术。然而，如果血小板减少症严重并伴有>6个月的症状，可考虑促血小板生成素受体激动剂（罗米司亭、艾曲波帕）。
治疗参考文献
1.Neunert C, Terrell DR, Arnold DM, et al: American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia.Blood Adv 3(23):3829–3866, 2019.doi: 10.1182/bloodadvances.2019000966
2.Provan D, Arnold DM, Bussel JB, et al: Updated international consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia.Blood Adv 3(22):3780–3817, 2019.doi: 10.1182/bloodadvances.2019000812
3.Patel VL, Mahevas M, Lee SY, et al: Outcomes 5 years after response to rituximab therapy in children and adults with immune thrombocytopenia.Blood 119:5989–5995, 2012.doi: 10.1182/blood-2011-11-393975
4.Bussel J, Arnold DM, Grossbard E, et al: Fostamatinib for the treatment of adult persistent and chronic immune thrombocytopenia: Results of two phase 3, randomized, placebo‐controlled trials.Am J Hematol 93: 921–930, 2018.doi: 10.1002/ajh.25125
5.Kuter DJ, Tarantino MD, Lawrence T: Clinical overview and practical considerations for optimizing romiplostim therapy in patients with immune thrombocytopenia.Blood Rev 49:100811, 2021. doi: 10.1016/j.blre.2021.100811
6.Lozano ML, Godeau B, Grainger J, et al: Romiplostim in adults with newly diagnosed or persistent immune thrombocytopenia.Expert Rev Hematol 13(12):1319–1332, 2020.doi: 10.1080/17474086.2020.1850253
关键点
在免疫性血小板减少症（ITP）中，免疫系统破坏了循环中的血小板，同时攻击骨髓巨核细胞，从而减少血小板生成。
需要排除其他引起单纯性血小板减少的原因（如，药物、酒精、淋巴组织增殖性疾病、其他自身免疫性疾病、病毒感染）。
儿童常可自发缓解；而成人自发缓解可能发生在第一年，但比儿童少(约33%)。
糖皮质激素（有时静注免疫球蛋白（IVIG）或静脉注射抗D免疫球蛋白）是出血或严重血小板减少症的一线治疗方案。
骨髓活检通常不需要，除非存在其他有关红细胞或白细胞异常的情况，或者考虑进行脾切除术的患者对皮质类固醇或IVIG的标准治疗没有反应。
血小板生成素受体激动剂对维持>85%的成年人的安全血小板计数非常有效。
新冠肺炎感染很少引起ITP，但新冠肺炎疫苗接种可能会加重2%至12%的ITP患者的血小板减少症。
脾切除术往往是有效的，但常用于药物治疗无效或疾病持续12个月的患者。
血小板输注仅用于危及生命的出血。
