2023年美国成人肝移植最常见的适应症包括（3）：
酒精相关性肝硬化：34.6%
代谢功能障碍相关脂肪性肝炎 (MASH)：20.3%
肝细胞肝癌：10.4%
胆汁淤积性疾病 7.4%
酒精相关性肝炎：6.5%
丙型肝炎：4.2%
急性肝功能衰竭：2%
其他/未知：14.7%
相比之下，儿童（3）肝移植的常见适应证存在显著差异：
胆汁淤积性胆道闭锁：37.5%
代谢异常：14.8%
急性肝功能衰竭：8.1%
肝母细胞瘤：8.1%
其他胆汁淤积性疾病：7.3%
其他/未知：24.3%
肝硬化与门脉高压的并发症可能需要肝移植，包括腹水、难治性胃出血或静脉曲张出血、肝性脑病、肝肺综合征、门肺高压以及合成功能障碍。对于肝硬化患者，终末期肝病模型（MELD）评分 ≥15分是进行移植评估的标准阈值。肝脏移植的其他适应证还包括主要累及肝脏的全身性代谢性疾病，例如α-1-抗胰蛋白酶缺乏症、血色病、威尔逊病、糖原贮积病、家族性淀粉样变性以及原发性高草酸尿症(4)。
对于患有肝细胞癌 (HCC)的患者，移植的适应证是单个肿瘤<5厘米或最多3个肿瘤<3厘米。这些标准加上没有肝外和大血管受累符合米兰标准，该标准用于评估肝硬化和肝细胞癌（5）患者肝移植的适用性。目前已有多种扩展标准集（例如，UNOS降期标准）可用于通过不同的局部区域治疗手段，将HCCs降期至米兰标准范围内。这些治疗方式包括经动脉化疗栓塞或放射栓塞、立体定向放射治疗，或通过微波消融、射频消融等方式进行直接消融(6)。
对于肝转移患者，仅在原发肿瘤切除后，无肝外生长的神经内分泌肿瘤或结直肠癌患者可考虑移植（7）。肝内胆管癌、肝上皮样血管内皮瘤或不可切除的肝腺瘤患者，在经过筛选的部分病例中，也可成为肝移植的候选者。(4, 8)。
肝移植的禁忌证包括（4）：
终末期肝病模型（MELD）评分＜15
严重心脏或肺部疾病
晚期艾滋病
持续饮酒、非法药物使用或不当用药
发生转移的肝细胞癌
未控制的脓毒症
妨碍肝移植的解剖结构异常
肝内胆管癌（如上所述，早期病例可作为肝移植的例外情况）
肝外恶性肿瘤
暴发性肝衰竭伴持续颅内压>50mmHg或脑灌注压< 40mmHg
血管肉瘤
持续不遵从推荐的药物治疗方案
缺乏足够的社会支持体系
所有这些情况都会导致移植期间或移植后效果不佳。
对于患有肥胖、冠状动脉疾病、肺动脉高压、肝肺综合征或肾功能不全的患者，进行肝移植手术需要特别考量，并需多学科团队共同参与评估(4)。肾功能显著受损的患者可考虑联合肝肾移植。
肝脏供者
大多数捐赠肝脏来自脑死亡后的供体，为符合体型及 ABO 血型匹配的心跳仍维持的脑死亡（已故）供体（3）。 并非总是需要前瞻性组织分型和人类白细胞抗原 (HLA) 匹配。 ABO血型不合的肝脏移植已经在<2岁的儿童成功地移植；在大龄儿童和成年人，不使用这些移植，因为存在高风险的排斥反应和胆管损伤（胆管发育不良）伴胆汁淤积，这需要再次移植。
在美国，每年有超过 500 例肝移植来自活体供体，成人对成人移植可摘取右叶，成人对儿童移植可摘取左叶外侧段，供体仍可生存（3）。活体捐献对于患者来说有以下益处：缩短等待时间、缩短移植物的冷缺血时间、更重要的是能根据患者的身体情况安排手术时间。对供体的不利因素包括死亡风险约为 1/1700（相比之下，活体肾移植 < 1/3300）及并发症（如胆汁外漏、出血），发生率可达四分之一（9, 10）。临床医生必须尽一切努力防止捐助者的心理胁迫。
少数肝脏来自已故、心跳停止的供体（称为心脏死亡后捐献 [DCD] 供体），但在此情况下，由于捐赠前肝脏受缺血损伤，受者胆管并发症发生率可达约三分之一（11, 12）。
供者（死亡或活的）方面导致移植失败的危险因素 包括 (13, 14, 15, 16,, 17, 18)：
年龄大于40岁（每增加十年，情况恶化）
非裔美国人（相对于白人）
供体身高较矮
除创伤或缺氧外的其他死因
部分或分割器官，以及心脏死亡后捐赠
冷缺血时间过长
器官共享超出本地供体服务区
较高的MELD评分，尤其是胆红素水平
肝脂肪变性
肝酶或胆红素升高
长时间留在重症监护室
使用血管加压药
高钠血症
然而，由于肝移植的供需失衡最为显著（且因肝炎导致的肝硬化发病率增加而愈发突出），年龄> 40 岁的供体肝脏、冷缺血时间较长的肝脏，以及感染病毒性肝炎的肝脏（用于病毒性肝炎相关肝硬化受者）正被越来越多地使用。
另外的增加供给的技术包括:
劈离式肝移植：将已故捐献者的肝脏分割为右叶和左叶，或右叶与左外侧段（可在原位或离体状态下进行），并移植给2名受者
多米诺肝移植：偶尔，将死亡供者的肝脏移植给患有浸润性疾病（如淀粉样变）的受者，然后将切除的有病肝脏移植给更年长的受者，后者可以从有病肝脏获益，但不预期生存时间足够长到经历移植功能不全的不良影响。
尽管已经有这些创新的方法，仍有很多患者在等待移植中死亡（3）。有些医院运用人工肝辅助装置（体外灌注培养的肝细胞悬液或永生化的肝癌细胞株）来维持等待移植的患者生命或急性肝衰竭。
器官分配
在器官分配中，美国国家等待名单上的患者将依据性别、血清钠、肌酐、胆红素、白蛋白及国际标准化比值（INR）计算预后评分（使用终末期肝病模型 [MELD] 3.0，适用于 ≥12 岁患者）（19），或依据年龄、性别、血清白蛋白、胆红素、INR、肌酐及 CDC 身高/体重 Z 值计算评分（使用儿童终末期肝病模型 [PELD]，适用于 <12 岁儿童）（20, 21）。MELD 3.0和PELD是被用来计算肝病患者等待肝移植时的死亡概率公式。死亡风险高的患者，优先给予匹配的移植肝。
对于患有特定疾病的患者，例如肝细胞癌、肝肺综合征和囊性纤维化，会在其MELD评分基础上增加“例外分值”，以提高其在可用器官分配中的优先级。
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肝移植手术
在剖腹探查证实不存在晚期或转移性肝细胞癌后，切除已故供体肝脏，这将排除移植。活体移植时，供者进行肝叶或肝段摘除。
移植前将植入的肝脏灌注，并在冷藏保存液中保存，至多能保存18小时;随着保存时间延长，会增加移植物功能障碍和胆道缺血的风险。
此照片展示了从活体供体部分切除肝脏后的移植物制备过程。
APHP-St ANTOINE-GARO/PHANIE/SCIENCE PHOTO LIBRARY
受者肝切除术是移植中最关键的步骤，因为患者常有门脉高压和凝血障碍。手术失血可超过100单位，运用自体血回输可以使外源性输血降低到5～10个单位以下。肝切除后，将供体的肝上腔静脉与受者的上腔静脉进行端侧吻合（背驮式吻合）。然后将供体的门静脉、肝动脉和胆管与受者的吻合。利用这项技术，就不需要在门静脉和体静脉间建立侧支循环通路。异位肝移植（非正常解剖位置）可提供辅助肝脏并避免若干技术困难，但其预后似乎不如原位移植，且该技术未被广泛应用（1, 2）。
免疫抑制方案各有不同。移植当天可给予巴利昔单抗或胸腺球蛋白作为诱导治疗，同时使用钙调磷酸酶抑制剂（环孢素或他克莫司）、吗替麦考酚酯及糖皮质激素。除自身免疫性肝炎患者外，糖皮质激素可在数周内逐渐减量，并通常在 3～4 个月后停用。哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂（西罗莫司或依维莫司）有时在移植术后一个月作为保留肾功能的方案使用，或用于有肝细胞癌病史的患者。与其他实体器官移植相比，肝移植所需免疫抑制剂剂量最低，糖皮质激素使用频率较低（3）。诱导和维持治疗方案因中心而异。
程序参考文献
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肝移植的并发症
排斥
肝脏移植物的排斥反应较其他器官移植轻微，原因尚不明确；即使患者对 HLA 或 ABO 抗原已致敏，超急性排斥的发生率也低于预期（1），免疫抑制剂通常可较快减量并最终停用（2）。 大多数急性排斥反应发生在第3～6个月，一般都较轻，并且是自限性的，不影响移植物的存活。
受者年龄较小
供者年龄较大
ABO不相容性
严重的HLA不匹配
冷缺血时间过长
自身免疫性疾病
营养状况较差（例如酒精使用障碍）似乎具有保护作用。
排斥反应的症状和体征是非特异性的，通常通过异常的肝功能检查来识别。排斥反应可通过肝活检组织学确诊。（见表 ).
不同类型的肝移植排斥的症状
排斥类型 | 描述 |
|---|---|
超急性排斥反应 | ABO血型不相容肝移植后立即发生的侵袭性抗体介导损伤（极其罕见） |
急性T细胞介导的排斥反应（TCMR） | 最常见的形式。通常发生在移植后3个月内。晚期排斥反应可能因未坚持服用免疫抑制剂而发生。 发生率高达64% |
急性抗体介导排斥反应（AMR） | 与供体特异性抗体相关，供体特异性抗体可以是预先形成的，也可以是移植后新产生的。 发生率低于1% |
慢性排斥反应 | 通常源于反复且未充分治疗的TCMR或严重的AMR 成人受者中发生率为5%，儿童受者中为16% |
AMR = 抗体介导的排斥反应；DSA = 供体特异性抗体；TCMR = T细胞介导的排斥反应。 Montano-Loza AJ, Rodríguez-Perálvarez ML, Pageaux GP, et al.Liver transplantation immunology: Immunosuppression, rejection, and immunomodulation. J Hepatol.2023;78(6):1199-1215.doi:10.1016/j.jhep.2023.01.030 | |
急性排斥反应的鉴别诊断包括病毒性肝炎（如巨细胞或EB病毒感染，反复乙型和（或）丙型肝炎病毒感染），钙调神经磷酸酶抑制剂毒性反应和胆汁郁积。
疑似 T 细胞介导的排斥可用静脉注射糖皮质激素治疗；若无效，可使用抗胸腺细胞球蛋白。抗体介导的排斥反应可通过血浆置换和/或静脉注射免疫球蛋白进行治疗。利妥昔单抗的B细胞耗竭疗法可供使用。(6, 7)。当排斥对免疫抑制剂治疗无反应且移植物功能衰竭时，可尝试再次移植（8）。
移植后肝炎复发
其他并发症
肝移植早期的并发症（2个月内） 包括 (12, 13, 14)：
机械性胆道功能障碍（如缺血性吻合口狭窄、胆汁外漏、胆管梗阻、T 管部位周围泄漏）发生率为已故供体 19%、活体供体 31%。
需要再次手术的出血（14%来自已故供体，9%来自活体供体）
血管并发症，包括门静脉和肝动脉血栓形成（死者供体占6%，活体供体占9%）
原发性无功能指肝脏始终不发挥功能且需要紧急更换（发生率为 3% 至 6%）。
肝动脉真菌性动脉瘤或假性动脉瘤和肝动脉破裂
早期并发症典型的症状和体征包括发热、低血压和肝功能异常。 急性肾损伤在肝移植受者中也非常常见，影响多达50%的患者（14）。
导致移植物衰竭的最常见晚期并发症是（15）：
肝内或吻合处胆管狭窄，造成胆汁郁积和胆管炎。
死者供体移植的肝移植后，狭窄特别常见，在约四分之一到三分之一的受者发生。狭窄有时可通过内镜或经皮肝穿刺胆道扩张、支架置入或联合治疗，但若移植物衰竭，通常最终仍需再次移植。
并发症参考文献
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肝移植的预后
在成人接受者中，接受已故供体肝移植者（1）：
6个月移植物失败率：6.3%，总体死亡率5.0%
1年移植物失败率：7.9%，总体死亡率6.5%
3年移植物失败率为15.8%，总死亡率为14.0%
5年移植失败率：20.7%，总死亡率19.0%
10年移植物失败率：36.7%，总体死亡率34.6%
在接受活体供体肝移植的成人受者中（该组未报告总死亡率）（1）：
6个月移植物失败率：5.8%
1年移植物失败率：6.6%
3年移植物失败率：13.6%
5年移植物失败率：21.2%
10年移植物失败率：40.8%
因胆汁淤积性肝病或代谢相关性脂肪性肝炎（MASH）接受肝移植的患者移植物存活率较高（1）。因急性肝衰竭接受肝移植的患者移植物生存率最差。移植后 1 年死亡通常归因于原发疾病复发（如肿瘤、代谢相关性脂肪性肝炎），而非移植并发症。
具有自身免疫成分的肝病（如原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎）在 10%～53% 的患者中复发（2）。
预后参考
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