脾损伤

腹部遭受重大钝性冲击（如车祸、接触性运动、殴打）可导致脾脏损伤，穿透性创伤（如刀伤、枪伤）同样会造成此类伤害。暴发型EB病毒感染（传染性单核细胞增多症或移植后EB病毒介导的假性淋巴瘤）可以造成脾脏肿大，此时极小的创伤即可诱发破裂，甚至发生自发性破裂。脾损伤可有包膜下血肿，小的包膜撕裂伤，较深的脾实质撕裂伤，挤压伤，及蒂撕裂伤。

脾脏损伤的主要直接后果是出血并进入腹腔。出血量可大可小，这取决于损伤的性质和程度。许多小撕裂伤，特别是儿童，可自行停止出血。更大的损伤可有大量出血，常引起失血性休克。脾血肿有时会破裂，虽然可发生于损伤后的数小时乃至数月，但常见于最初几天内。

大出血的临床表现包括失血性休克，腹痛，腹部膨胀，临床表现通常很明显。轻度出血引发左上腹疼痛，这种疼痛会放射至左肩形成牵涉痛。若患者出现不明原因的左上腹疼痛，尤其是如果有血容量不足或休克的证据，应询问最近的外伤史。对于左侧肋骨骨折的病人，高度警惕脾损伤。

• 影像学（CT或超声检查）

对状况稳定的患者，通过CT可确诊脾损伤；对于状态不稳定的患者，通过床旁超声检查或剖腹探查可确诊。

• 观察

• 血管栓塞术

• 有时需要手术修复或脾脏切除

在过去，任何脾损伤的治疗方法均为脾切除。然而，脾切除术应尽可能避免，尤其对于儿童、老人和血液系统恶性肿瘤患者，以避免造成对细菌感染的终身易感性，增加了脾切除术后凶险性脓毒症的风险。最常见的病原体为Streptococcus pneumoniae（肺炎链球菌），但也有其它荚膜细菌，如Neisseria（奈瑟菌）和Haemophilus（嗜血杆菌）菌种

大多数低级别以及许多高级别脾损伤均可采用非手术方式处理。血流动力学稳定的患者，若无其他剖腹探查指征（如空腔脏器穿孔），可通过监测生命体征、系列腹部检查及血红蛋白或红细胞比容水平进行观察。需要输血并不强制要求手术干预，尤其当存在其他可能引发严重出血的伴随损伤时（例如长骨骨折）。但是，应有一个预定的输血阈值（通常对于孤立的脾损伤为2个单位），一旦超过应进行手术以降低发病率和死亡率。对于持续大出血的患者（例如，需要大量持续输血和/或血细胞比容持续下降），需进行剖腹探查术。有时候，患者血流动力学稳定，可进行选择性血管造影栓塞术止血。脾动脉栓塞术可显著降低高分级脾损伤患者的非手术治疗失败率。例如，在美国创伤外科学会（AAST）Ⅳ级脾损伤中，失败率可由 23% 降至 3%；而在Ⅴ级损伤中，可由 63% 降至 9%（1）。

与肝损伤相似，关于限制活动的时限，ICU或住院的最佳时长，恢复饮食的时机，非手术治疗的脾损伤复查影像检查的必要性，尚无文献达成共识。然而，损伤越严重，在允许恢复可能涉及举重、接触性运动或躯干创伤的活动之前就应该越小心。

当需要手术时，手术止血措施包括缝合、局部止血剂（如氧化纤维素，凝血酶化合物，纤维蛋白胶）或脾部分切除术。脾切除术有时仍然是必要的。脾切除患者应接受肺炎球菌疫苗；许多医生也会接种针对Neisseria（奈瑟菌）和Haemophilus（嗜血杆菌）物种的疫苗。