概述

已有的损伤量表将器官损伤的严重程度分为1级（最低的）至5或6级（严重的）；死亡率和对手术修复的需求随着等级升高而增加。肝脏分级（见表），脾脏分级（见表）和肾脏分级（见 肾损伤的分类 肾脏外伤 )。

影响腹内结构的钝挫伤或穿透伤也可能会损害 脊柱 脊柱外伤 脊柱外伤可引起脊髓或椎骨损伤，或两者同时发生。有时 脊神经也受累。 脊柱解剖将在另一章进行描述。 脊髓损伤可分为 完全性 不完全性 （参见 创伤病人的处理章节。） Common.TooltipReadMore 、 肋骨 肋骨骨折 钝性胸外伤可引起一根或多根肋骨骨折。 (参见 胸外伤概述。） 这张胸部 X 光片显示右侧肋骨多处骨折（见左侧）。 胸壁钝性损伤导致的肋骨骨折通常需要很大力量（例如，急剧减速，棒球击中，摔倒等）；然而对于老年人仅需要轻度或中度力量（例如轻微跌倒）即可造成骨折。如果超过3根相邻肋骨有2处骨折，则断裂的肋... Common.TooltipReadMore 和/或 骨盆 骨盆骨折 骨盆骨折可累及耻骨联合，髋骨，髋臼，骶髂关节或骶骨。可表现为轻微跌倒引起的微小错位，也可以是引起大量出血的严重错位和损伤。泌尿道、肠道以及附近分布的神经也可受到损伤。X片可帮助诊断，但通常选择CT。轻型病例只需要对症治疗。不稳定骨折和出血量大时通常需要外固定或切开复位内固定术... Common.TooltipReadMore 。遇到显著减速的患者往往有身体其他部位损伤，包括胸主动脉的损伤。

腹部损伤的后期并发症包括：

脓肿、肠梗阻、腹腔间室综合征和延迟发生的切口疝也可以是治疗的并发症。

血肿通常在几天至几个月内自发消退，这取决于其大小和位置。 脾血肿 脾损伤 脾损伤通常是由于腹部钝挫伤而导致。患者会有腹痛，有时可放射至肩部，并有压痛。通过CT或超声检查可进行诊断。治疗措施包括：观察，有时需要手术修复，在极少数情况下，必须行脾切除术。 (参见 腹部创伤概述章节.） 严重的撞击（如机动车碰撞）可损伤脾脏，而穿透伤（如刀伤，枪伤）也可以。暴发型EB病毒感染（... Common.TooltipReadMore 和 肝血肿 肝损伤 钝伤或穿透伤可导致肝损伤。患者有腹痛，有时放射到肩，并有压痛。明确诊断需要CT或超声检查。治疗措施：有时只需要观察，有时需要手术修补，极少情况下需要部分肝切除。 (参见 腹部创伤概述章节。) 重大的撞击（如机动车碰撞）可损害肝脏，穿透伤（如刀伤，枪伤）也可以。肝损伤可有包膜下血肿，小的包膜撕裂伤，较... Common.TooltipReadMore 少见有发生破裂，通常发生于损伤后最初几天（而有时可长达数月以后），有时会导致严重的迟发性出血。肠壁血肿有时会发生穿孔，常在损伤后48至72小时内，肠内容物溢出可引起腹膜炎，但并不会引起严重出血。肠壁血肿少有发生肠道狭窄，常发生于数月到数年以后，尽管有些病理报告有在钝挫伤后2周发生肠梗阻的。

腹腔内脓肿 腹内脓肿 腹腔脓肿可以发生在腹腔及腹膜后任何部位。常见于手术、创伤或腹部感染及炎症，尤其是腹膜炎或穿孔。临床症状为精神萎靡、发热及腹痛。根据CT结果以诊断。需要行手术或经皮引流脓肿。抗生素辅助治疗。 (参见 急性腹痛。) 腹腔脓肿可以分为腹膜内、腹膜后或脏器脓肿（见表）。... Common.TooltipReadMore 通常是因为空腔脏器发生穿孔未被发现所致，但也可能是开腹手术的并发症。脓肿发生率通常在0%（非治疗性剖腹手术后）到10%（治疗性剖腹手术后）之间，但严重的肝脏撕裂伤在修复手术后，脓肿发生率可高达50％。

肠梗阻 肠梗阻 肠梗阻指由于肠道病变导致肠内容物通过肠道时，发生严重机械性障碍或完全受阻。症状包括：绞痛、呕吐、顽固便秘及停止排气。进行临床诊断和腹部平片可确诊。治疗包括补液、鼻胃管减压，绝大多数完全性肠梗阻，需手术治疗。 (参见 急性腹痛。) 机械性梗阻被分为小肠梗阻（包括十二指肠）及大肠梗阻。梗阻可为部分性或完... Common.TooltipReadMore 肠浆膜或肠系膜撕裂造成的肠壁血肿或粘连相关损伤，在之后数周至数年内很少会引起肠梗阻。肠梗阻更多是剖腹探查术的并发症。非治疗性剖腹手术偶尔会造成粘连，但发生率仅有0～2％。

胆漏和/或胆汁瘤 并发症 钝伤或穿透伤可导致肝损伤。患者有腹痛，有时放射到肩，并有压痛。明确诊断需要CT或超声检查。治疗措施：有时只需要观察，有时需要手术修补，极少情况下需要部分肝切除。 (参见 腹部创伤概述章节。) 重大的撞击（如机动车碰撞）可损害肝脏，穿透伤（如刀伤，枪伤）也可以。肝损伤可有包膜下血肿，小的包膜撕裂伤，较... Common.TooltipReadMore 是一种少见的肝损伤的并发症，即使在胆管损伤后也不常见。胆汁可从肝脏损伤的创面或胆管损伤处溢出。弥漫到整个腹腔，或者在局部形成明显的液体聚集（称为胆汁瘤）。胆漏可导致疼痛，全身性炎症反应和/或高胆红素血症。

腹腔室综合征类似于骨损伤后 四肢筋膜室综合征 间隔综合征 间隔综合征是指由于压力增加而使筋膜间隙过紧，引起组织缺血。早期症状为疼痛，其程度与损伤不成比例。依靠临床诊断，通过测定组织间隙压力确定诊断。治疗方法为筋膜切开术。 间隔综合征是一种自发持续性的恶性循环过程。 起初为组织损伤引起的水肿（软组织水肿或血肿）。... Common.TooltipReadMore 。在腹腔室综合征中，肠系膜和肠毛细血管渗漏（例如，由于 休克 休克 休克是一种器官灌注不足导致细胞功能障碍和死亡的状态。其机制可能包括循环容量不足、心输出量降低、血管扩张以及血流绕过毛细血管交换床导致的分流。症状包括精神状态改变、心动过速、低血压和少尿。 临床诊断依据包括血压和组织低灌注的某些检测指标（如，血乳酸，碱丢失）。治疗主要是实施液体复苏（必要时包括输血）、... Common.TooltipReadMore 、长时间的腹部外科手术、全身缺血-再灌注损伤或全身炎症反应综合征[SIRS]）会导致腹部组织水肿。尽管与四肢末端相比，腹腔有更多的空间，但持续进展的水肿及 腹水 腹水 腹水是指腹腔内游离的液体。最常见的原因是门静脉高压。症状通常是由腹腔膨胀所致。通过体格检查、超声或CT可以诊断。治疗包括限钠饮食、利尿和治疗性穿刺。腹水可以出现感染（ 自发性细菌性腹膜炎），通常伴有疼痛和发热。感染的诊断依靠腹水的分析和培养，需用抗生素治疗。... Common.TooltipReadMore ，使腹内压明显升高（定义为>20mmHg），引起疼痛、脏器缺血和功能障碍。肠道缺血会进一步加重血管渗漏，造成恶性循环。其他受影响的器官包括

腹腔间室综合征通常发生于同时存在血管渗漏和大容量液体复苏（通常>10L）的情况下。因此，它常常发生于严重腹部损伤并发休克进行剖腹手术之后。也可以发生于非腹部疾病，如严重 烧伤 烧伤 烧伤是由热、放射、化学或电接触所致的皮肤或其他组织的损伤。烧伤根据深度（浅Ⅱ度、深Ⅱ度和Ⅲ度）和总体表面积（TBSA）受累的百分比进行分类。并发症包括低血容量性休克、吸入性损伤、感染、瘢痕和挛缩。大面积（>20%TBSA）烧伤的病人需要液体复苏。烧伤的治疗包括局部抗生素、常规清洁、抬高患侧，有... Common.TooltipReadMore 、 脓毒症 概述 脓毒症是一种威胁到生命的器官功能障碍综合征，感染后机体调节异常是发病的关键。脓毒性休克时，组织灌注显著下降，可发生急性的多脏器功能衰竭，包括肺、肾脏和肝脏。对于免疫正常患者，常见病因包括各种革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌。对于免疫功能受损患者，病因可能是不常见的细菌或真菌。症状包括发热、低血压、少尿和意... Common.TooltipReadMore 和 胰腺炎 胰腺炎概述 胰腺炎分成急性胰腺炎和慢性胰腺炎。 急性胰腺炎是指临床和组织学都能缓解的炎症反应。 慢性胰腺炎的组织学改变不可逆，病情进展最终导致胰腺外分泌和内分泌功能相当大的破坏。慢性胰腺炎患者可能急性发病。 胰腺炎能同时影响胰腺内分泌和外分泌功能。胰腺细胞将碳酸氢盐和消化酶分泌到导管，导管连接着胰腺和十二指肠壶... Common.TooltipReadMore 。一旦出现多器官功能不全，预防死亡的唯一方法是腹内压减压，通常是进行剖腹手术。当有大量腹水时，可行腹腔穿刺进行大容量的腹腔引流。

根据定义，穿透性损伤会导致皮肤破裂，但临床医生必须确保检查背部、臀部、会阴、侧面和下胸部以及腹部，尤其是当涉及枪支或爆炸装置时。虽然偶尔伤口会很大，有时会伴有内脏脱出，但皮肤病灶通常是很小的，伴有轻微的出血。

钝挫伤可能会引起瘀斑（如横向线形瘀斑，这被称作安全带征象），但这种体征的灵敏度和特异性均较差。外伤后的腹胀通常表示有严重出血（2-3L），但即使失血几个单位，腹胀也可能不明显。

往往会出现腹部压痛。压痛是非常不可靠的，因为，腹壁挫伤可以有压痛；而许多腹腔内损伤患者，如果伴有其他损伤或有意识改变，或者损伤主要是在腹膜后，压痛表现就会不明显。 虽然不很敏感，但是如果检查到腹膜炎体征（如紧张，反跳），则强烈提示腹腔积血和/或肠内容物泄露在腹腔。

直肠检查可以发现穿透性结肠损失导致的出血，并且可能会存在泌尿生殖道损伤导致的尿道出血或会阴部血肿。虽然这些体征特异性很强，但敏感性不高。

不应该用钝器盲目探查伤口（如棉签，指尖）。如果腹膜受到侵犯，探查可能会引发感染或造成进一步的损害。

前腹部（两侧腋前线之间）刺伤（包括刺穿），如果血流动力学稳定且无腹膜体征，可以在局部进行探查。通常给予局部麻醉，充分敞开伤口，完整暴露整个创伤通道。如果前筋膜被穿透，患者应入院接受一系列临床检查；如果出现腹膜炎体征或血流动力学不稳定，应进行剖腹探查。如果筋膜没有被破坏，则进行伤口清洗和修复，而后患者可出院。 此外，有些医疗中心会做CT，或少数情况下会做 诊断性腹腔灌洗 如何进行诊断性腹膜灌洗 (DPL) 诊断性腹膜灌洗 (DPL) 是一种侵入性紧急程序，用于检测腹腔积血并帮助确定腹部创伤后是否需要进行剖腹手术。将导管插入腹腔，然后抽吸腹腔内容物，通常是在用晶体稀释后。 在发达国家，DPL 很少用于检测腹腔内出血，因为它已被替换为 创伤中使用超声检查的扩展重点评估... Common.TooltipReadMore （DPL），以评估筋膜穿透的患者。对于刺伤，推荐CT检查侧面（腋前线和腋后线之间）或背面（两侧腋后线之间）。因为这些部位的腹膜后结构损伤在一系列腹部检查和（或）诊断性腹腔灌洗时可能会被漏掉。

对于火器伤 ，大多数临床医生会做剖腹探查，除非伤口是明显擦伤或伤口浅显并且不存在腹膜炎和低血压。但是，某些医疗中心对部分仅有实质脏器（通常是肝）损伤的患者采用非手术治疗策略，对火器伤且状况稳定患者进行CT检查。对于火器伤，通常不进行局部伤口探查。

大多数有多发伤、分散性损伤伴或不伴意识改变的病人都应该做腹部检查，体检异常的也要做。在通常情况下，医生会做B超或CT检查，有时两者都做。

患者在放射科做评估前，可做超声检查进行初步评估 （有时被称为“创伤超声重点评估法”[FAST]）。FAST主要看心包，腹部的右上和左上象限，以及骨盆。主要目的是寻找异常的心包积液或腹腔内游离液体。 扩展FAST 如何做E-FAST考试 E-FAST（创伤超声扩展聚焦评估）是一种床边超声检查方案，旨在检测外伤患者的腹腔积液、心包积液、气胸和/或血胸。 FAST（创伤超声聚焦评估）检查寻找液体的存在——在适当的临床环境中被假定为血液——在四个区域显示 10 个结构或空间： 心包的 肝周 脾周 Common.TooltipReadMore （E-FAST）增加了胸部成像以检查 气胸 气胸 气胸（pneumothorax）是气体进入胸膜腔导致肺部分或完全塌陷。可自发，也可因创伤或医疗操作引起。诊断根据临床表现和胸部X线。大多数气胸需要经导管抽气或胸壁切开置管。 原发性自发性气胸发生在没有肺部基础疾病的病人，典型者为瘦高的10～30岁青年男性。病因认为是吸烟或遗传因素导致的肺尖胸膜下大疱... Common.TooltipReadMore 。 超声不产生辐射暴露，可灵敏地发现较大量的腹腔积液，但不能识别特定的实质器官损伤，并且检查内脏穿孔能力较差，对于肥胖患者和有皮下气体的患者（如由于气胸）中也有局限性。

CT通常是使用静脉而非口服造影剂；这个检查对于游离液体和实质器官损伤很敏感，但对小脏器穿孔不太敏感（虽然比超声更好），并且可以同时检测脊柱或骨盆损伤。 但CT使患者暴露于辐射，这对于儿童及可能要重复检查的患者（如有少量游离液体的稳定患者）需要特别关注，并且CT检查需要患者离开复苏区域。

B超和CT的选择取决于患者的情况。 如果患者需要CT来评估身体其他部位（如颈椎，骨盆），那么CT可能是评估腹部的合理选择。有些医生在复苏阶段会做一个FAST扫描，如果发现大量游离液体（在低血压的患者）则进行开腹手术。如果FAST的结果是阴性或弱阳性，但仍然担心腹部，则在患者稳定后，医生会进行CT检查。 这种担忧包括：腹部疼痛加剧或预期无法监测临床表现（如，需要大剂量镇静或将进行长时间外科手术）。

在 诊断性腹腔灌洗 如何进行诊断性腹膜灌洗 (DPL) 诊断性腹膜灌洗 (DPL) 是一种侵入性紧急程序，用于检测腹腔积血并帮助确定腹部创伤后是否需要进行剖腹手术。将导管插入腹腔，然后抽吸腹腔内容物，通常是在用晶体稀释后。 在发达国家，DPL 很少用于检测腹腔内出血，因为它已被替换为 创伤中使用超声检查的扩展重点评估... Common.TooltipReadMore 时,腹膜透析导管在肚脐附近穿过腹壁到达骨盆/腹腔。吸入大量血液被认为是腹部损伤的积极因素。如果没有抽出血液，则注入1升的晶体液，然后进行引流。流出液红细胞含量(RBCs)>100,000/microL (100 x 10⁹/L) ，是诊断腹部损伤非常敏感的指标。然而，诊断性腹腔灌洗很大程度上已被FAST检查和CT检查取代。诊断性腹腔灌洗特异性低，许多情况不需要手术修复，因此导致剖腹探查有很高的阴性率。诊断性腹腔灌洗也会漏诊腹膜后损伤。在特定的临床情况下诊断性腹腔灌洗会非常有用，例如，没有实质器官损伤而有游离盆腔积液，或FAST检查结果不明但合并低血压。

患者在受伤后的几天内腹痛突然恶化，应怀疑实体器官的血肿破裂或迟发的空腔脏器穿孔，特别是如果病人合并有心动过速或低血压。第一天内持续加重的疼痛提示空腔脏器穿孔，而如果发生在几天后，则提示脓肿形成，特别是伴有发热和白细胞增多时。在这两种情况下，稳定的患者通常会做超声或CT检查，随后进行手术修复。

严重的腹部创伤患者，如果出现尿量减少、通气不足和低血压，特别是出现腹部紧张或腹膨隆（但体格检查并不敏感），应怀疑 腹腔间室综合征 腹腔间室综合征 腹部创伤有很多类型；损伤可局限于腹部或伴有严重的多系统损伤。腹部损伤的性质和严重程度差异很大，这取决于损伤的机制和受力。因此，对死亡率和手术修复的需求不能一概而论，否则会产生误导。 损伤通常根据受破坏结构而分类： 腹壁 实质器官（肝，脾，胰，肾）... Common.TooltipReadMore 。因为这样的临床表现也可以是由于潜在的损伤而引起的失代偿体征，需要对高危病人高度警惕。诊断需要测量腹内压，通常将压力传感器与导尿管上的气囊相连；测量值> 20mmHg时诊断为腹内压升高，需要关注。 当腹内压升高的患者出现器官功能障碍的迹象（例如，低血压，缺氧/高碳酸血症，尿量减少，颅内压增高）时，应进行手术减压。在通常情况下，腹部保留开放，伤口覆盖真空包装敷料或其他临时装置。

观察（开始于重症监护病房）通常适用于有实质器官损伤但血流动力学稳定的病人，许多人会自行愈合。CT提示有游离液体但无特定实质器官损伤，如果病人没有腹膜炎体征，也可以先行观察。然而，没有实质器官损伤但有游离液体是空腔脏器损伤最常见的影像学表现，虽然该表现特异性很低。由于观察并不适用于处理空腔脏器穿孔（通常患者会因腹膜炎产生 脓毒症 概述 脓毒症是一种威胁到生命的器官功能障碍综合征，感染后机体调节异常是发病的关键。脓毒性休克时，组织灌注显著下降，可发生急性的多脏器功能衰竭，包括肺、肾脏和肝脏。对于免疫正常患者，常见病因包括各种革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌。对于免疫功能受损患者，病因可能是不常见的细菌或真菌。症状包括发热、低血压、少尿和意... Common.TooltipReadMore ），当患者孤立游离液体恶化或短暂观察后无改善，临床医生应该放宽手术探查的指征。

在观察过程中，患者每天需检查多次（最好由同一检查者检查），通常每4至6小时查全血细胞计数 (CBC)。评估目的是确定有无持续性出血和腹膜炎。

下列情况提示持续出血

权衡输血需求和血细胞比容变化，一定程度上取决于受损脏器、合并损害（即，也可会产生失血）以及病人的生理储备。然而，如果患者怀疑有严重的持续性出血，则应考虑做血管造影栓塞，或立即剖腹探查。

腹膜炎要通过 诊断性腹腔灌洗 如何进行诊断性腹膜灌洗 (DPL) 诊断性腹膜灌洗 (DPL) 是一种侵入性紧急程序，用于检测腹腔积血并帮助确定腹部创伤后是否需要进行剖腹手术。将导管插入腹腔，然后抽吸腹腔内容物，通常是在用晶体稀释后。 在发达国家，DPL 很少用于检测腹腔内出血，因为它已被替换为 创伤中使用超声检查的扩展重点评估... Common.TooltipReadMore (DPL)、CT进一步检查，或在某些情况下，进行剖腹探查。

状态稳定的患者通常在12至48小时后转移到普通病房，这取决于腹部和其他损伤的严重程度。他们的活动和饮食根据耐受情况逐步增加。通常情况下，患者可在2〜3天后出院。要求患者限制活动最少6~8周。

目前尚不清楚哪些无症状的患者在完全恢复活动前需要进行影像学检查，尤其是当提重物，进行身体接触性运动，或可能发生躯干外伤时。最严重损伤的患者发生损伤后并发症的风险最高，应该复查影像检查。

选择剖腹手术无非是因为损伤的起始性质、临床状况（如血流动力学不稳定），以及随后临床出现失代偿。大多数患者会有一个出血控制和损伤修复的过程。

然而，腹内广泛损伤患者，接受长时间手术，预后往往不佳，尤其是当他们伴有其他严重损伤、长时间处于 休克 休克 休克是一种器官灌注不足导致细胞功能障碍和死亡的状态。其机制可能包括循环容量不足、心输出量降低、血管扩张以及血流绕过毛细血管交换床导致的分流。症状包括精神状态改变、心动过速、低血压和少尿。 临床诊断依据包括血压和组织低灌注的某些检测指标（如，血乳酸，碱丢失）。治疗主要是实施液体复苏（必要时包括输血）、... Common.TooltipReadMore 状态或两者都有时。初始手术范围越广、时间越长，患者就越容易出现酸中毒、凝血障碍、低温和多器官功能障碍，这些情况往往致命。 这种情况下，如果外科医生先做一个更简短的手术（被称为损伤控制性手术），手术仅对出血和肠管破裂进行控制（比如，包裹、结扎、分流以及缝合肠管），而不修复脏器，将腹部暂时关闭，则死亡率可以下降。

暂时关腹可以使用一种闭合抽吸真空系统来实现，这种系统由毛巾，排水管，和大的生物封闭敷料组成，或通过使用一种市售的负压腹部敷料来实现。一旦病人生理状态恢复正常（尤其是pH值和体温恢复），则将临时关腹装置移除，进行修复手术。抑或复苏后病情继续恶化 ，则尽快通常在24小时内进行手术。由于需要损伤控制性手术的患者属于最严重的损伤，死亡率仍然很高，并且随后的腹内并发症也很常见。

对于持续性出血，有时可以通过经皮血管造影术进行血管栓塞止血来代替手术止血。 在出血血管内注入可形成血栓的栓塞物（如粉状明胶）或植入金属圈栓塞出血血管止血。虽然还没有完全的共识，但普遍接受的血管造影栓塞术的适应症包括：

状态不稳的患者不建议做血管造影栓塞术，因为介入手术场所并不能提供最佳的重症监护。此外，避免长时间的栓塞尝试，特别是需要持续输血的患者，手术治疗更为合适。然而，混合型手术室（手术室同时具备血管造影介入条件）使得部分不稳定的患者可以在接受血管造影栓塞术和手术之间快速切换。