怎样做胸腔穿刺术

胸腔穿刺术可用于诊断或治疗目的：

• 确定新的或病因不明的胸腔积液的病因（见图胸腔积液的诊断）

• 缓解因大量胸腔积液致呼吸困难患者的症状

当胸腔积液病因明显时（例如，病毒性胸膜炎、典型的心脏衰竭）且胸腔积液无症状或可以采用更保守的治疗（例如使用利尿剂），通常不需要进行胸腔穿刺术。

如何选择对积液的实验室检查项目将在 胸腔积液中讨论。

胸膜固定术（向胸膜腔注射刺激性物质使腔隙闭合）可在多次治疗性胸腔穿刺术后实施，以预防胸腔积液复发（例如恶性积液）。

绝对禁忌证：

• 无

相对禁忌证：

• 出血倾向或有服用抗凝药物

• 胸壁解剖结构改变

• 胸膜穿刺部位存在蜂窝织炎或带状疱疹

• 可能引发致命性并发症的严重肺病

• 无法控制的咳嗽或不合作的病人

主要并发症包括：

• 气胸

• 出血（刺破肺脏而引起咯血）

• 感染

• 复张性肺水肿和/或低血压(1)

• 损伤肋间血管所致的血胸

• 刺伤脾脏或肝脏

• 血管迷走性晕厥

• 口罩、护目镜、手术单和手套

• 局部麻醉剂（如10mL 1％利多卡因）、25G和20G~22G穿刺针、10mL注射器

• 带涂抹器的皮肤清洁用消毒液

• 胸腔穿刺针（16至19号）和塑料导管

• 三通旋塞阀

• 30~50mL注射器

• 伤口敷料材料，如胶带、纱布垫和/或凡士林敷料

• 让病人倚靠的床旁桌子

• 用于收集实验室试验用液体的适当容器

• 用于收集和移除较大体积液体的收集袋

• 超声仪器

• 胸腔穿刺术可在病人床边或门诊室中安全施行。

• 需要给予足量的局部麻醉，但对于配合良好的患者，无需在操作前进行镇静。

• 胸腔穿刺针不应插入皮肤患处（如蜂窝组织炎或带状疱疹）。

• 正压通气可能增加手术并发症风险

• 如果患者正接受抗凝药物治疗（如华法林），可考虑在术前给予新鲜冰冻血浆或其他拮抗剂。

• 术前凝血参数异常的患者在超声引导下胸腔穿刺后出血并发症很少见 (2）。

• 因为胸腔内游离的血液会迅速去纤维蛋白化，所以如果血性液体在试管内不凝则提示胸腔内的血液并非医源性。

• 只有病情不稳定或很有可能发生并发症导致呼吸困难的病人才需监测（如脉搏氧饱和度、心电图[ECG]）。

• 若高度怀疑脓胸或复杂性肺炎旁积液，或存在显著血胸风险时，应考虑行胸腔置管引流术而非胸腔穿刺术。

• 肋间神经血管束位于每根肋骨的下缘。 因此，应将穿刺针置于肋骨上缘以避免损伤神经血管束。

肋骨解剖

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• 进行胸腔穿刺术时，患者最好坐直，身体略微前倾，双臂支撑；这个姿势有助于分离肋骨。

• 也可在卧位或仰卧位进行胸腔穿刺术（例如用于机械通气患者），但最好在超声或CT引导下进行针头置入。

• 通过胸部叩诊确认胸腔积液的程度并考虑影像学检查;床边超声检查可以降低气胸的风险，提高手术的成功率(3)。该程序可先使用超声确定积液位置，也可在整个操作过程中全程使用超声引导。

• 选择肩胛中线上低于积液顶端的一个肋间隙作为进针点，沿肋骨上缘穿刺。

• 识别并标记穿刺点。

• 使用皮肤清洁剂（例如，洗必泰垫、聚维酮碘）对区域进行准备。

• 戴无菌手套后铺无菌巾。

• 使用25G穿刺针，在穿刺部位注射一小团局麻药形成皮丘。 换用更粗的穿刺针（20G或22G），逐层深入注射麻醉剂直至壁层胸膜，由于它对痛觉非常敏感，所以应该渗入最多量麻醉剂。继续推进针头，直到抽出胸腔积液，并注意针头的深度；可以在超声引导下进行。

• 将大口径（16～19G）胸腔穿刺针套管装置与三通旋塞阀相连，其中一个阀门端口连接一个30～50mL的注射器，另一个阀门端口连接一根引流管。

• 在超声引导下，沿肋骨上缘插入针头，同时抽吸并推进至积液中。

• 当抽吸出液体或血液时，将导管套在针上插入胸膜腔内，拔出针头，导管一端留置于胸膜腔内。 准备插入导管前，抽吸液体后立即盖住穿刺针末端开口，以防止空气进入胸腔。

• 注射器抽取30 mL液体放入适当的试管和培养瓶中进行检验。

• 如果要排出更多的液体，旋转活塞，让液体流入收集袋或收集瓶。 或者使用注射器抽吸液体，注意定期释放柱塞上的压力。

• 如果抽取大量液体（> 500 mL），注意监测患者症状和血压，若患者出现胸痛、呼吸困难或低血压，应立即停止引流。咳嗽是正常现象，代表肺重新扩张。部分临床医生建议24小时内抽取的胸液总量不应超过1.5L，尽管几乎没有证据表明肺复张后肺水肿的发生风险与胸腔引流量成正比（1）。动物数据表明，快速排出长期积液可能会因肺不张时表面活性物质的减少而导致肺水肿再膨胀。在得到适当监控的患者中，经验丰富的操作者可能能够在一次操作中完全排出非长期存在的积液。

• 在患者屏住呼吸或呼气时拔下导管。在插入部位覆盖无菌敷料。

胸腔穿刺术

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使用超声引导进行胸腔穿刺术

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• 有时进行影像学检查（通常是胸部 X 光检查或超声检查）以排除气胸

• 如果需要的话可以使用口服非甾体抗炎药(NSAIDs)或对乙酰氨基酚止痛

• 嘱咐患者报告任何气促或胸痛;胸腔引流后咳嗽是常见的并且不需要过度担心。

证据表明，无症状患者无需常规进行胸部X光检查，尤其是在采用超声引导方法时（4）。超声显示多个肋间肺滑动征也可排除气胸，但常规超声检查并非必需（5）。以下任何情况都需要术后胸部成像：

• 患者正在接受机械通气

• 穿刺时有抽到气体

• 针头多次穿刺

• 病人出现的气胸的症状或体征

• 确保充分麻醉壁层胸膜，以防止围手术期胸膜痛。

• 确保将胸腔穿刺针插入肋骨上缘而不是肋骨下方，以避免损伤肋骨下缘肋间血管和神经。

• 在标记穿刺点时，应使用皮肤标记笔，或者用笔在皮肤上做出印记，以确保所使用的皮肤清洁方法不会将标记擦除。

1. 1.Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema.Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.doi:10.1016/j.athoracsur.2007.06.038

2. 2.Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374

3. 3.Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax.J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.doi:10.1002/jcu.20163

4. 4.Singh K, Balthazar P, Duszak R Jr, Horný M, Hanna TN: Clinical Yield of Routine Chest Radiography after Ultrasound-Guided Thoracentesis. Acad Radiol 27(10):1379–1384, 2020.doi:10.1016/j.acra.2019.10.031

5. 5.Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously.Radiology 204(2):503–506, 1997.doi:10.1148/radiology.204.2.9240544