胸腔穿刺是用针抽吸胸腔积液的液体。
胸腔穿刺可用于诊断和/或治疗。
胸腔穿刺术的适应症
胸腔穿刺术的禁忌症
绝对禁忌证
无
相对禁忌证
出血倾向或有服用抗凝药物
胸壁解剖结构改变
胸膜穿刺部位存在蜂窝织炎或带状疱疹
可能引发致命性并发症的严重肺病
无法控制的咳嗽或不合作的病人
胸腔穿刺术的并发症
胸腔穿刺设备
局部麻醉剂（如10mL 1％利多卡因）、25G和20G~22G穿刺针、10mL注射器
消毒液及消毒棉球，手术洞巾，和无菌手套
胸腔穿刺针和塑料导管
三通旋塞阀
30~50mL注射器
伤口敷料
让病人倚靠的床旁桌子
用于收集实验室试验用液体的适当容器
收集袋用于存放引流的液体
超声仪器
胸腔穿刺术的其他注意事项
胸腔穿刺术可在病人床边或门诊室中安全施行。
充足的局部麻醉是必要的，但可以配合的患者不需要镇静。
胸腔穿刺针不应插入皮肤患处（如蜂窝组织炎或带状疱疹）。
正压通气可能增加手术并发症风险
如果患者正接受抗凝药物治疗（如华法林），可考虑在术前给予新鲜冰冻血浆或其他拮抗剂。
术前凝血参数异常的患者在超声引导下胸腔穿刺后出血并发症很少见 (2）。
因为胸腔内游离的血液会迅速去纤维蛋白化，所以如果血性液体在试管内不凝则提示胸腔内的血液并非医源性。
只有病情不稳定或很有可能发生并发症导致呼吸困难的病人才需监测（如脉搏氧饱和度、心电图[ECG]）。
胸腔穿刺术的相关解剖学
肋间神经血管束位于每根肋骨的下缘。 因此，应将穿刺针置于肋骨上缘以避免损伤神经血管束。
呼气时肝脏和脾脏位置会升高，分别可到达右侧第五肋间（肝脏）、左侧第九肋间（脾脏）。
胸腔穿刺定位
胸腔穿刺时患者最好坐直、双臂支撑，身体略向前倾。
也可于斜卧位或仰卧位进行（例如机械通气病人），但最好在超声或CT引导下操作。
胸腔穿刺术的分步说明
通过胸部叩诊确认胸腔积液的程度并考虑影像学检查;床边超声检查可以降低气胸的风险，提高手术的成功率(3)。
选择肩胛中线上低于积液顶端的一个肋间隙作为进针点，沿肋骨上缘穿刺。
标记插入点并用皮肤清洁剂（如洗必泰）清洁该区域，并在戴无菌手套然后铺上无菌手术洞巾。
使用25G穿刺针，在穿刺部位注射一小团局麻药形成皮丘。 换用更粗的穿刺针（20G或22G），逐层深入注射麻醉剂直至壁层胸膜，由于它对痛觉非常敏感，所以应该渗入最多量麻醉剂。继续推进针头，直到抽出胸腔积液，并注意针头的深度。
将大口径（16～19G）胸腔穿刺针套管装置与三通旋塞阀相连，其中一个阀门端口连接一个30～50mL的注射器，另一个阀门端口连接一根引流管。
患者吸气时沿肋骨上缘进针，嘱其屏气，并将针刺入胸腔渗出液中。
当抽吸出液体或血液时，将导管套在针上插入胸膜腔内，拔出针头，导管一端留置于胸膜腔内。 准备插入导管前，抽吸液体后立即盖住穿刺针末端开口，以防止空气进入胸腔。
注射器抽取30 mL液体放入适当的试管和培养瓶中进行检验。
如果要排出更多的液体，旋转活塞，让液体流入收集袋或收集瓶。 或者使用注射器抽吸液体，注意定期释放柱塞上的压力。
如果抽取大量液体（> 500 mL），注意监测患者症状和血压，若患者出现胸痛、呼吸困难或低血压，应立即停止引流。咳嗽是正常现象，代表肺重新扩张。一些临床医生建议24小时内抽取的总液量不应超过1.5L，尽管几乎没有证据表明肺复张后肺水肿的发生风险与胸腔引流量成正比 (1)。动物数据表明，快速排出长期积液可能会通过减少表面活性剂导致肺水肿再膨胀。对于有经验的操作者来说，只要患者在监测过程中反应良好，一次操作完全排出胸腔内积液是合理的。
在患者屏住呼吸或呼气时拔下导管。在插入部位覆盖无菌敷料。
胸腔穿刺术后护理
有时进行影像学检查（通常是胸部 X 光检查或超声检查）以排除气胸
如果需要的话可以使用口服非甾体抗炎药(NSAIDs)或对乙酰氨基酚止痛
嘱咐患者报告任何气促或胸痛;胸腔引流后咳嗽是常见的并且不需要过度担心。
胸腔穿刺后行胸部X线检查已成为标准操作，用来排除气胸、记录放液程度、观察先前因积液而显示不清的肺野，但有证据提示无症状患者无需常规行X线检查。在超声检查中，肺部在多个间隙滑动也可以排除气胸，但超声检查也不是常规检查的必要条件 (4）。以下任何情况都需要术后胸部成像：
病人正在接受机械通气治疗
穿刺时有抽到气体
针头多次穿刺
病人出现的气胸的症状或体征
胸腔穿刺术的警示和常见错误
一定要充分麻醉壁层胸膜。
确保将胸腔穿刺针插入肋骨上缘而不是肋骨下方，以避免损伤肋骨下缘肋间血管和神经。
胸腔穿刺术的技巧和窍门
标记插入点时，请使用皮肤标记笔或用笔制作印记，以防止清洁皮肤时标记被去除。
参考文献
1.Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema.Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.
2.Hibbert RM, Atwell TD, Lekah A, et al: Safety of ultrasound-guided thoracentesis in patients with abnormal preprocedural coagulation parameters. Chest 144(2):456–463, 2013. doi: 10.1378/chest.12-2374
3.Barnes TW, Morgenthaler TI, Olson EJ, et al: Sonographically guided thoracentesis and rate of pneumothorax.J Clin Ultrasound 33(9): 1656–1661, 2005.
4.Gervais DA, Petersein A, Lee MJ, et al: US-guided thoracentesis: requirement for postprocedure chest radiography in patients who receive mechanical ventilation versus patients who breathe spontaneously.Radiology 204(2):503–506, 1997.
手术管胸腔造口术是将手术管插入胸膜腔以排出胸部的空气或液体。
主题资源
管导管胸腔造口术的适应症
管导管胸腔造口术的禁忌症
绝对禁忌证
无
相对禁忌证
凝血障碍或出血性疾病（可能需要血液制品或凝血因子）
该部位的皮肤或软组织感染（如果可能，应使用其他没有感染的部位）
管导管胸腔造口术的并发症
胸管误入肺实质、叶间裂、膈肌下或皮下
由于血凝块、碎片或导管扭结导致管腔堵塞
导管移位，需要重新置管
复张性肺水肿
皮下气肿
残留胸腔积液的感染或积液复发
肺脏和膈肌的裂伤
肋骨下神经血管束损伤引起的肋间神经痛
出血
还有极少见的胸腹部脏器穿孔
管导管胸腔造口术设备
手术管胸腔造口设备
无菌长袍，口罩，手套和手术洞巾
常规纱布敷料和胶带
清洁液如2％氯己定溶液
25G和21G穿刺针
10mL和20mL注射器
局部麻醉剂，如1％利多卡因
2把止血钳或Kelly夹
不可吸收的强力丝线或尼龙缝线（如0号线或1-0号线）
手术刀（11号刀片）
胸管：常用的胸管型号为16～36 Fr，根据需要选择合适型号。气胸用16～24 Fr；恶性胸腔积液用20～24 Fr；支气管胸膜瘘、复杂性肺炎旁胸腔积液和脓胸用28～36 Fr；血胸用32～40 Fr。
抽吸
水封闭排水装置和连接管路
导管胸腔造口设备
除胸管外，外科管胸腔造口术所需的设备
一个 ≤ 14 Fr 开胸导管（“猪尾导管”）
外科管导管胸腔造口术的其他注意事项
择期胸壁置管术最好由受过相应训练的医生操作。其他医生可使用针头和注射器处理紧急情况（如张力性气胸）。
胸腔置管是在住院部进行的操作。如果在急诊部门完成，病人需要进一步住院观察。
导管胸腔造口术越来越多地用于治疗气胸或自由流动的积液；因为较小直径的导管更容易堵塞和扭结，较大直径的导管更适合用于脓性积液和血胸。较小直径导管的主要优点是疼痛较小，并且在导管移除后无需缝合。
外科管导管胸腔造口术相关解剖
神经血管束位于每根肋骨的下缘。 因此，必须将导管沿肋骨上缘置入以避免损伤神经血管束。
外科管导管胸腔造口术的定位
在自主呼吸患者中，床的头部升高30至60°以限制呼气期间发生的膈肌升高，并因此降低置管意外插入腹腔的风险。
患侧手臂也可放置在患者头部上方或以其他方式外展。
手可以放在头后面。
外科管导管胸腔造口术的分步说明
将无菌水密封的水封抽吸装置连接到吸引泵上。 通常使用通过塑料连接器连接胸壁吸引器和胸腔造口管的市售设备。
根据引流的是气体还是液体决定插管部位。气胸患者取第4肋间隙，其他适应症则取第5肋间隙，沿腋中线或腋前线。
标记插入点。
使用氯己定等消毒剂溶液清洁插入部位及其周围的区域。
铺上无菌洞巾。
将1％利多卡因等局部麻醉剂逐层注入皮肤、皮下组织、肋骨骨膜（穿刺部位下一肋骨）和壁层胸膜。 在对疼痛高度敏感的骨膜和壁层胸膜周围注入大量局部麻醉药。 注射利多卡因之前用注射器抽吸以避免误入血管。 进入胸膜腔时，麻醉用注射器内的空气或液体回流表明位置合适。
估计导管需要插入的深度，以便所有导管的侧孔都在胸腔内，因为要考虑到所有皮下脂肪组织厚度，特别是肥胖患者。 记录或留意导管上的标记应该在胸壁皮肤外可见。
用于放置胸管 ( ≥ 16 法郎）：
做一个1.5cm~2cm的皮肤切口，然后通过推进一个扣紧的止血钳或凯利夹并将其打开，直接将肋间软组织撕裂至胸膜。 确定穿刺部位下方的肋骨，触摸并越过该肋骨，以找到肋骨上缘的胸膜腔间隙。 然后用夹闭的器械穿刺胸膜（通常有突然落空感和/或阻力突然降低）并以相同的方式打开夹闭装置。
用一根手指扩开通道，确保进入胸膜腔，没有粘连。
夹住胸导管外端。
插入胸导管，用另一枚夹子钳夹住胸导管尖端，穿过孔道导入胸腔，直至导管上所有的引流孔都进入胸腔内，积液时插向下后方，而气胸时插向肺尖。
用于放置胸导管 (≤ 14 法郎）：
吸气时沿肋骨上缘插入针头，并将其推入积液或气胸。
当吸入液体或空气时，将注射器从针头上取下，并通过导丝足以清除针头。
取下针头，将导线留在原处。
用手术刀做一个皮肤划痕。
将扩张器穿过导线并进入胸膜腔。
将导管及其套管针放在导线上，确保最后一个侧孔位于胸膜腔内。
取下套管针和导丝。
对于胸管和导管， 放置后：
可采用多种缝合方法将胸导管缝合固定到胸壁皮肤上。 一种方法是荷包缝合。 另外，在切口旁置入一根间断缝合线，并将缝合线缠绕固定在穿过切口的导管上。 另一种方法是将第二根间断缝合线代替荷包缝合线，在导管另一侧穿过切口进行缝合，并将缝线与导管绑定。
用纱布放置无菌敷料以帮助密封伤口。
将两块无菌纱布垫剪成两半，放在导管周围。
拿掉洞巾。
将加压敷料敷贴在纱布垫上并固定好。为了增加稳定性，可考虑将导管的外端部分分别粘贴到敷料或患者身上。
胸导管与水封瓶相连以抽吸引流并防止空气经胸导管进入胸腔，可采用或不用负压吸引。
外科管导管胸腔造口术的术后护理
床旁行前后位胸部X线片以检查胸导管的位置。如果对胸导管的位置或功能有疑问，应进行后前位和侧位X线片或胸部CT检查。
当病情缓解不再需要置管引流时拔除胸导管。气胸时不需要吸引，只要将胸导管置于水封瓶内数小时，确保气体排出已经停止且肺保持复张状态。 通常会在最后一次发现漏气后12至24小时内再次行胸部X线检查，然后才拔出导管。积液或血胸时，引流量<100～200mL/d时可拔管。
机械通气患者，特别是那些需氧量高，正压通气，慢性肺部疾病或复发性气胸风险增加的患者，应该在咨询肺科专科医生之后再拔除胸管。
拔除胸管时，患者应该是半直立的。拔管时嘱病人深吸气后用力呼气，于呼气相拔除胸管并用纱布覆盖切口，这样可降低拔管时发生气胸的可能性。
如果在插入导管时插入荷包缝线，则关闭缝合线和/或需要额外的缝合线来闭合切口。
拔出胸导管后数小时应做胸部X线检查。如果胸管取出后在X线上没有发现气胸，则除了根据患者病情的临床变化来决定外，不需要进一步的胸部X线检查。
外科管导管胸腔造口术的警示和常见错误
如果有血性积液不要使用小的胸导管（≤ 14 Fr），因为凝块会堵塞导管。
水封闭吸引装置必须置于患者下方100厘米(40英寸)处，以避免液体或空气逆流回胸膜腔。
一些临床医生建议在24小时内引流积液不应超过1.5L，因为担心导致复张性肺水肿。然而，几乎没有证据表明复张性肺水肿的风险与胸腔引流量成正比(1)。因此，在密切监测患者的情况下，胸管插入后引流掉所有积液是合理的。
如果胸部X光显示胸管进入胸腔的距离不够远，而管内的抽吸孔不在胸腔内，则需要更换胸管。 直接推进胸导管可能将未消毒的管道引入胸腔。
常见的插管错误包括局部麻醉药剂量不足和初始切口太小。
在插入管子之前锁定扩张器，因为插入可能需要很大的力并移动扩张器。
外科管导管胸腔造口术的技巧和窍门
操作前的清醒镇静可用于特定病例。
标记插入点时，请使用皮肤标记笔或用笔制作印记，以防止清洁皮肤时标记被去除。
参考文献
1.Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis and the risk of reexpansion pulmonary edema.Ann Thoracic Surg 84:1656–1662, 2007.