咳嗽可以是一种保护性反射，防止吸入，并从气道排出颗粒和刺激物。然而，它可能会变得不受控制或致残，并且是促使医生就诊的最常见症状之一。(参见儿童咳嗽。）
咳嗽的可能病因（参见表格）因症状是急性（持续时间少于3周）、亚急性（持续3至8周）还是慢性（持续超过8周）而异。
引起急性咳嗽最常见的原因包括：
引起亚急性咳嗽最常见的原因是：
病毒或细菌性呼吸道感染缓解后的气道高反应性（即感染后咳嗽）
引起慢性咳嗽最常见的原因包括：
鼻后滴涕或上呼吸道咳嗽综合征（过敏性、非过敏性或感染性）
血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂，以及较少见的情况，血管紧张素II受体阻滞剂
慢性难治性和原因不明的慢性咳嗽
儿童咳嗽的原因与成人相似，但哮喘在儿童中可能更常见。异物误吸在成人中并不常见，除了发育障碍、痴呆或吞咽功能障碍的患者外，异物误吸在儿童中更为常见。
可能存在其他罕见的咳嗽病因。纯粹的心因性咳嗽是一种排除性诊断。然而，慢性咳嗽患者的咳嗽可能出现继发性反射或心因性成分。长期咳嗽可能会损伤支气管黏膜，从而引发更多的咳嗽。不明原因的慢性咳嗽是指在全面调查尚未揭示可能病因的患者中持续存在的咳嗽（1）。难治性慢性咳嗽是指在治疗咳嗽相关疾病后持续咳嗽。
引起咳嗽的部分原因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法 |
|---|---|---|
急性咳嗽 | ||
异物* | 突发于幼儿，无上呼吸道感染和全身症状 | 胸片（吸气相和呼气相） 支气管镜 |
心力衰竭* | 呼吸困难 细吸气性湿啰音 收缩期心音 升高的颈静脉压 体位性外周水肿 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 | 胸部X光检查 脑（B型）利钠肽水平 经胸超声心动图 |
肺炎（病毒、细菌、误吸、真菌少见） | 发热 咳痰 呼吸困难 胸膜炎性胸痛 局部支气管呼吸音或羊鸣音 吸气性爆裂音 脉搏血氧仪显示缺氧 | 胸部X光检查 重症患者和医院获得性肺炎患者需要进行培养（如痰、胸腔积液、血液、还可以是支气管灌洗液） 多重PCR面板 |
鼻后滴漏（过敏性或感染性来源）‡ | 头痛 咽痛 恶心 口咽后壁鹅卵石样改变 鼻黏膜苍白、湿润、水肿 频繁清理喉咙 | 病史和体格检查 对经验性抗组胺药、减充血剂或经鼻异丙托品治疗的反应 如果诊断不明确，可行鼻窦CT检查 |
肺栓塞* | 胸膜炎性胸痛 呼吸困难 心动过速 | CT血管成像 较少使用，包括通气/灌注扫描，有时也包括肺动脉造影 |
流涕 鼻黏膜红肿 咽痛 不舒服 | 病史和体格检查 | |
慢性咳嗽 | ||
血管紧张素转换酶抑制剂 | 干咳，持续的夜间咳嗽，可能在开始ACE抑制剂治疗后几天或几个月内发生 | 评估停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）后的临床反应 |
气道误吸入 | 进食或饮水后咳嗽 哮鸣 | 胸部X光检查 有时采用改良钡餐咽部造影 支气管镜 |
哮喘（包括咳嗽变异性哮喘） | 对各种诱发因素（如过敏原、冷空气、运动、病毒感染）的反应而咳嗽 可能发生哮鸣和呼吸困难 | 肺功能检查 乙酰胆碱 激发试验 对经验性支气管舒张剂治疗有效 |
慢性支气管炎（COPD的一个亚型）‡ | 既往有COPD或吸烟史的患者，1个月几乎每天咳痰或连续2年每年有3个月咳痰 频繁清理喉咙 呼吸困难 | 胸部X光检查 肺功能检查 |
COPD （慢性阻塞性肺疾病）‡ | 既往有COPD病史 呼吸音减弱 哮鸣 呼吸困难 缩唇呼吸 辅助呼吸肌的使用 上臂支撑双腿或检查桌呈三脚架姿势 | 病史和体格检查 肺功能检查 胸部影像学检查（X线摄影或CT） |
胸部烧灼感或腹痛，在进食、活动或体位改变时加重 反酸，尤其在刚醒的时候 口臭 声音嘶哑 慢性的夜间或清晨咳嗽 | 对经验性H2阻断剂或质子泵抑制剂治疗有效 有时食道测压或 pH 探针 | |
呼吸道感染缓解后气道高反应性‡ | 急性呼吸道感染后持续数周或数月的干咳 | 通常胸片 |
间质性肺病 | 逐渐发生的呼吸困难 干咳 吸气性爆裂音 药物（处方药或违禁药）§或职业暴露史 | 胸部X光检查 高分辨CT 肺功能检查 |
反复在呼气相出现超过5次的连续快速的用力咳嗽，紧接着快而深的吸气相（“呼”）或者咳嗽后的呕吐 | 鼻咽部标本培养 | |
鼻窦炎‡ | 头痛 咽痛 口咽后壁鹅卵石样改变 鼻黏膜苍白、湿润、水肿 | 病史和体格检查 经验性抗组胺药和减充血剂治疗的反应 有时做过敏原检测 |
真菌感染 | 不典型症状（如体重下降、发热、咯血、盗汗） 接触史 免疫功能低下（如使用TNF抑制剂） | 胸部X光检查 结核菌素皮肤试验或干扰素释放试验；如果呈阳性，进行痰培养和抗酸杆菌和真菌染色 必要时胸部CT或支气管肺泡灌洗 |
肿瘤* | 不典型症状（如体重下降、低热、咯血、盗汗） 慢性咳嗽的变化 淋巴结肿大 | 胸部X光检查 如果阳性，进一步行胸部CT和支气管镜检查 |
*表示咳嗽的罕见病因。 | ||
†链球菌性咽部感染明显可能不引起咳嗽。 | ||
‡ 也是亚急性咳嗽的病因。 | ||
§ 参见表格。 | ||
ACE = 血管紧张素转换酶；CT = 计算机断层扫描；PCR = 聚合酶链反应；TB = 肺结核；TNF = 肿瘤坏死因子；URI = 上呼吸道感染。 | ||
参考文献
1.Irwin RS, Madison JM: Unexplained or Refractory Chronic Cough in Adults. N Engl J Med 392(12):1203–1214, 2025.doi:10.1056/NEJMra2309906
咳嗽的病理生理学
咳嗽通常是对某些刺激物（如吸入污染物、寒冷干燥的空气、过敏原、细颗粒物）的正常生理反应。在咳嗽中激活的神经通路形成一个复杂的反射弧，包括传入（感觉）、中枢（大脑）和传出（运动）通路（1）。通过脑干呼吸网络（也称为咳嗽中枢）介导的多向反馈环路可能会影响传入和传出臂。咳嗽可能是自主的或非自主的。
慢性咳嗽可能由于体内多种受体的激活而引起（2）。涉及的关键受体包括P2X3嘌呤能受体、瞬时受体电位香草酸样蛋白1（TRPV1）、瞬时受体电位锚定蛋白1（TRPA1）、酸敏感离子通道（ASICs）、缓激肽B2受体、前列腺素受体和神经激肽1（NK1）受体。
病理生理学参考文献
1.Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, et al: Anatomy and neurophysiology of cough: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest 146(6):1633–1648, 2014.doi:10.1378/chest.14-1481
2.Smith JA, Woodcock A。Chronic Cough. N Engl J Med 2016;375(16):1544-1551.doi:10.1056/NEJMcp1414215
咳嗽的评估
病史
现病史需要包括咳嗽的起病、病程及特点（如，干咳、咳痰或咯血，以及是否伴随呼吸困难、胸痛或两者均有）询问诱发因素（例如，冷空气、强烈的气味）和咳嗽的时间可能会有所启发（例如，咳嗽主要发生在平卧时可能提示病因是胃食管反流或心力衰竭）。
系统回顾应寻找可能病因的症状，包括流涕、鼻后滴漏和咽痛（上呼吸道感染[URI]）；发热、寒战和胸膜炎性胸痛（肺炎）；盗汗和体重减轻（肿瘤、肺结核[TB]）；胃灼热（胃食管反流）；以及进食或饮水时吞咽困难或呛咳（误吸）。
既往史需要关注近期呼吸道感染的情况（即最近的1～2个月）、过敏史、哮喘史、COPD（慢性阻塞性肺疾病）和胃食管反流等、结核或HIV感染的危险因素（或已知病史），以及吸烟史。用药史应特别询问是否使用过血管紧张素转换酶抑制剂。应询问慢性咳嗽患者是否暴露于潜在的呼吸道刺激物或过敏原、职业暴露以及是否前往或居住在地方性真菌疾病地区。还应询问患者咳嗽是季节性的还是常年性的。
体格检查
应检查生命体征是否有呼吸急促、缺氧和发热。
全身检查应寻找呼吸窘迫和慢性病的体征（如恶病质、嗜睡）。
鼻腔和喉咙的检查需要重点观察鼻黏膜的外观（如颜色、充血情况）和分泌物的部位（外鼻腔或咽后壁）。 应检查耳朵是否有异物、肿块或感染迹象。
颈部及锁骨上淋巴结的视触诊。
应进行全面的肺部检查，特别是包括空气进出是否充足；呼吸音的对称性；还有湿啰音、喘息声（弥漫的或局部的），或两者兼而有之。应寻找实变的迹象（如呼吸音减少、羊鸣音、叩诊浊音）。
危险信号
要特别注意以下情况：
呼吸困难
咯血
体重下降
持续发热
结核或HIV感染的危险因素
临床表现解析
检查
脉搏血氧测定和胸片检查应在出现呼吸困难或咯血的红色信号和疑似肺炎或其他肺实质疾病的患者中进行。 体重减轻或有感染高危因素的患者，应行胸部X线检查及结核病和HIV感染检测。
在没有警示症状的患者中，临床医生可以基于病史和体格检查进行诊断，并可以在检查之前开始治疗。对于没有明确病因但未发现危险信号的患者，许多临床医生根据经验开始治疗鼻后滴漏（如抗组胺药、鼻用糖皮质激素喷雾剂或鼻用抗胆碱能喷雾剂）、气道高反应性（如短效β-肾上腺素能激动剂和/或吸入皮质类固醇[糖皮质激素]），或胃食管反流病（如质子泵抑制剂、H2阻滞剂）。对这些干预措施的充分临床反应通常排除了进一步评估的需要。
对经验性治疗无效的慢性咳嗽患者，应做胸部X线检查。如果 X 线检查结果无明显异常，许多临床医生会依次检查哮喘（如果标准肺活量测定正常，则进行乙酰甲胆碱激发试验）、鼻窦疾病（鼻窦 CT）和胃食管反流病（食管 pH 监测）。
对于疑似隐匿性感染（如百日咳、结核或非结核分枝杆菌感染）的患者，痰培养可能有帮助。
胸部CT和支气管镜检查主要针对疑似肺癌或其他支气管肿瘤的患者（如具有长时期吸烟史，非特异的体征），经验性治疗失败的患者，和通过其他检查尚无定论的患者。
评估参考文献
1.Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children.Eur Respir J 55(1): 1901136, 2020.doi: 10.1183/13993003.01136-2019
治疗咳嗽
治疗咳嗽主要是治疗引起咳嗽的病因 (1)。
支持使用镇咳剂或黏液松解剂治疗咳嗽的临床证据很少。咳嗽是清除呼吸道分泌物的一个重要机制，有利于呼吸道感染的恢复。因此，建议在开止咳药时要谨慎，主要用于上呼吸道感染患者或尽管对潜在疾病进行了其他治疗，但咳嗽仍持续的患者。镇咳剂可能对部分慢性咳嗽患者有益，这些患者的咳嗽具有反射性或心因性成分，或已发展为支气管黏膜损伤。
镇咳药抑制延髓咳嗽中枢（右美沙芬和可待因）或麻醉支气管和肺泡上的迷走神经传入支的牵张感受器（苯佐那酯）。右美沙芬是阿片类药物左啡诺的同系物，片剂或糖浆剂型有效。可待因具有镇咳、镇痛和镇静作用，但存在依赖性风险，且常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘和耐受。其他阿片类药物（氢可酮、氢吗啡酮、美沙酮、吗啡）也具有镇咳作用，但因极易产生依赖和滥用，应避免使用。苯佐那酯是丁卡因的同类药物，有液体填充胶囊形式。
祛痰药被认为可以降低分泌物黏度并促进其咳出，但在大多数情况下益处有限（如果确实有益处的话）。愈创甘油醚是最常用的，因为它没有严重的副作用，但也有多种祛痰药，包括溴己新和饱和碘化钾溶液（SSKI）。气溶胶祛痰药，如乙酰半胱氨酸、脱氧核糖核酸酶（阿法链道酶）和高渗盐水，通常专用于住院治疗支气管扩张或囊性纤维化患者的咳嗽。确保足够的水合作用可以促进排痰，就像吸入蒸汽一样，尽管缺乏对其功效的随机试验。
局部治疗，如阿拉伯胶、甘草、甘油、蜂蜜和野樱桃止咳滴剂或糖浆（缓和剂），具有局部安抚作用，或许还有情绪舒缓效果，但其应用缺乏科学证据支持。
促咳药能刺激咳嗽，适用于如囊性纤维化和支气管扩张等疾病，因为在这些疾病中，排痰性咳嗽对于清除气道和维持肺功能被认为非常重要。脱氧核糖核酸酶（例如多纳酶α）或高渗盐水与胸部物理治疗和体位引流配合使用以促进咳嗽和排痰。这种方法对囊性纤维化有益，但对大多数其他原因引起的慢性咳嗽无效。
支气管舒张剂如沙丁胺醇和异丙托溴铵或吸入糖皮质激素（糖皮质激素）对上呼吸道感染后咳嗽和咳嗽变异性哮喘有效。
神经调节剂（例如，加巴喷丁、普瑞巴林）被认为是难治性慢性咳嗽的治疗选择（2，3）。
随着咳嗽反射的神经生物学特征的进一步明确，多种治疗难治性慢性咳嗽的新药（如P2X3受体拮抗剂、神经激肽-1拮抗剂）正在研究中（4）。
治疗参考文献
1.Morice AH, Millqvist E, Bieksiene K, et al: ERS guidelines on the diagnosis and treatment of chronic cough in adults and children.Eur Respir J 55(1):1901136, 2020.doi: 10.1183/13993003.01136-2019
2.Ryan NM, Birring SS, Gibson PG: Gabapentin for refractory chronic cough: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 380(9853):1583–1589, 2012.doi:10.1016/S0140-6736(12)60776-4
3.Vertigan AE, Kapela SL, Ryan NM, Birring SS, McElduff P, Gibson PG: Pregabalin and Speech Pathology Combination Therapy for Refractory Chronic Cough: A Randomized Controlled Trial. Chest 149(3):639–648, 2016.doi:10.1378/chest.15-1271
4.Smith JA: The Therapeutic Landscape in Chronic Cough. Lung 202(1):5–16, 2024.doi:10.1007/s00408-023-00666-y
关键点
危险的体征包括呼吸窘迫、慢性发热、体重下降和咯血。
临床诊断通常是充分的。
隐匿的胃食管反流病应当作为潜在的病因之一。
应选择性使用止咳药和祛痰药；慢性难治性咳嗽可加用神经调节剂。
