哮鸣是一种由空气通过狭窄或受压的小气道时产生的、音调相对较高的哨笛音。这是一种症状，也是一种体征，可能出现在体检中。
喘息的病因
小气道狭窄可能由支气管收缩、黏膜水肿或外部挤压造成，或因肿瘤、异物及厚分泌物造成部分阻塞。
通常，最常见的病因为:
但哮鸣也可能出现在影响小气道的其他疾病中，包括心衰（心源性哮喘）、过敏反应，包括过敏性休克和毒物吸入。健康患者在急性支气管炎期间有时也会出现哮鸣。对于儿童，细支气管炎和异物吸入也是常见原因（参见表）。
哮鸣的部分病因
病因 | 有提示意义的临床表现 | 诊断方法* |
|---|---|---|
上呼吸道感染症状 无明确肺部疾病病史 | 病史和体格检查 | |
过敏反应 | 突然发作，通常30分钟内曾暴露于已知或潜在过敏原 常伴鼻塞、荨麻疹、眼部瘙痒、打喷嚏 | 病史和体格检查 过敏试验（皮肤或血液） 血清嗜酸性粒细胞测量 |
一般有明确哮喘病史 哮鸣自发出现或在暴露于特定刺激原（如过敏原、上呼吸道感染、寒冷、运动）后发生 | 病史和体格检查 肺功能检查† 有时，测量峰值流量或观察对经验性支气管扩张剂的反应 罕见情况下，乙酰甲胆碱激发试验 | |
在儿童年龄<18个月大时（通常为北半球的11月至次年4月） 常伴有上呼吸道感染症状和呼吸急促 | 病史和体格检查 有时快速抗原检测或分子检测如RT-PCR | |
COPD急性发作 | 中老年患者 一般有明确COPD病史 大量吸烟史 呼吸音弱 呼吸困难 缩唇呼吸 使用辅助呼吸肌 | 病史和体格检查 必要时胸片和动脉血气分析检查 |
药物（如ACEI、阿司匹林、beta受体阻断剂、NSAIDs） | 通常，最近开始使用一种新药，最常用于有反应性气道疾病史的患者 | 病史和体格检查 |
支气管内肿瘤 | 固定且持续性吸气和呼气相哮鸣，尤其见于有癌症危险因素或体征的患者（如吸烟史、盗汗、体重减轻、咯血） 多为局限性而非弥散性 | 胸部X线片或CT 支气管镜检查（通常在肺功能检查中流量-容积环提示梗阻时进行） |
异物吸入 | 突发于幼儿，无上呼吸道感染和全身症状 | 胸部X线片或CT 支气管镜 |
胃食管反流病伴慢性误吸 | 慢性或反复性哮鸣，常伴烧心和夜间咳嗽 无上呼吸道感染、哮喘、慢性阻塞性肺疾病或过敏症状 | 抑酸药物诊断性治疗 必要时食管pH值监测 |
在职业暴露或不适当使用清洁剂后突然发作 | 病史和体格检查 | |
左心衰伴肺水肿（心源性哮喘） | 湿啰音，中央或外周容量负荷过度的体征（如颈静脉怒张，外周性水肿） 端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难 | 胸部X光检查 心电图 BNP检测 超声心动图 |
*多数患者应接受脉搏血氧饱和度检查。除非症状非常轻微或明确诊断为已知慢性病加重，否则必须进行胸片检查。 | ||
ABG = 动脉血气；ACE =血管紧张素转换酶；BNP =脑钠肽；COPD =慢性阻塞性肺疾病；CT = 计算机断层扫描；ECG = 心电图；GERD =胃食管反流病；NSAID =非甾体抗炎药；RT-PCR = 逆转录聚合酶链反应；URI =上呼吸道感染。 | ||
喘息的病理生理学
气流通过一段狭窄或被挤压的胸腔内小气道（如支气管）时会发生湍流，导致气道壁发生振荡性振动。这种振动产生哮鸣声。此外，气流通过黏液覆盖的气道段会引起气道壁和邻近液体的颤振；其音高取决于气道壁质量/弹性和临界流速（1）。在哮喘等疾病中，副交感神经胆碱能张力，特别是夜间，增加平滑肌收缩和粘液产生，导致气道阻塞和降低喘息阈值（2）。
喘息更常见于呼气期，因为随着肺容积减少，气道变窄。仅在呼气时出现哮鸣提示气道阻塞程度较轻；若在吸气和呼气时均出现哮鸣，则提示气道狭窄更为严重。
相比之下，湍流的气流通过胸腔外大气道的狭窄段时会产生吹哨鸣样吸气噪音（喘鸣）。
病理生理学参考文献
1.Meslier N, Charbonneau G, Racineux JL: Wheezes. Eur Respir J 8(11):1942–1948, 1995.doi:10.1183/09031936.95.08111942
2.McCracken JL, Veeranki SP, Ameredes BT, Calhoun WJ: Diagnosis and Management of Asthma in Adults: A Review. JAMA 318(3):279–290, 2017.doi:10.1001/jama.2017.8372
喘息的评估
当患者出现严重呼吸窘迫时，应同时进行评估和治疗。
病史
现病史应明确哮鸣是新发或复发。如果为反复性发作，则必须询问患者之前的诊断，以及当前症状表现或严重程度与过去是否有所不同。 尤其是当诊断不明时，需要明确起病程度（突发或渐进）、时间规律（如持续性、间歇性、季节性变化）、诱发或加重的因素（如上呼吸道感染、过敏原接触、冷空气、运动、婴儿的哺乳）。重要的相关症状包括呼吸困难、发热、咳嗽和咳痰。
系统回顾应寻找致病性疾病的症状和体征，包括发热、咽痛和流涕（呼吸道感染）；端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和外周性水肿（心衰）；盗汗、体重减轻和乏力（癌症）；鼻塞、眼睛瘙痒、打喷嚏，以及伴有或不伴有血管性水肿的荨麻疹（过敏反应或过敏反应）；以及呕吐、烧心、吞咽困难（胃食管反流病伴有误吸）。
既往史应询问已知的可能造成哮鸣的情况，尤其是哮喘、COPD和心衰。有时，患者的药物清单可能是此类诊断的唯一指示（例如，COPD患者需要吸入支气管扩张剂和糖皮质激素；心力衰竭患者需要利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂）。应询问已知疾病的患者既往疾病严重程度的指标，如既往住院、插管、急诊室就诊或重症监护病房入住情况。同样，应关注易发心衰的情况，包括动脉硬化性和先天性心脏病和高血压。吸烟史和二手烟暴露情况也应引起重视。
体格检查
检查生命体征是否存在发热、心动过速、呼吸急促和缺氧。
呼吸窘迫的任何相关体征必须立刻引起重视（如辅助呼吸肌使用、肋间隙凹陷、缩唇呼吸、烦躁、发绀、意识水平降低）。
检查应集中在肺部，特别是空气进出是否充足，呼吸音是否对称，以及喘息的定位（弥漫性与局域性，吸气性、呼气性，或两者兼而有之）。 注意肺实变的体征（羊鸣音、叩诊浊音）或湿啰音。
心脏检查应重视提示心衰的指征，如心脏杂音、第三心音（S3奔马律）和颈静脉怒张。
鼻喉检查应关注鼻黏膜情况（如颜色、充血情况）、面部或舌头肿胀，以及鼻炎、鼻窦炎或鼻息肉的体征。
检查四肢是否出现杵状指（趾）和水肿，并检查皮肤以发现过敏反应体征（如荨麻疹、皮疹）或特应体质（如湿疹）。检查患者外表，观察全身体征，如恶病质与严重COPD造成的桶状胸。
危险信号
要特别注意以下情况：
使用辅助呼吸肌、临床疲劳体征
意识水平下降
固定的吸气和呼气相哮鸣
面部和舌头肿胀（血管性水肿）
临床表现解析
有明确诸如哮喘、COPD、或心力衰竭病史的复发性哮鸣患者通常认为是病情加重的表现。在同时患有肺部和心脏疾病的患者中，症状可能相似（例如，COPD导致的肺源性心脏病和心力衰竭均可表现为颈静脉扩张和周围水肿等），且确切病因通常难以确定。如果怀疑是由哮喘或COPD引起的哮鸣，咳嗽、鼻后滴漏、接触过敏原或毒性/刺激性气体（如冷空气、灰尘、烟草烟雾、香水）的病史常可以提示诱因。
临床检查的发现可以帮助在无已知病史的哮鸣患者中推断病因 (见表)。
急性（突发性）喘息，若无上呼吸道感染（URI）症状，提示可能存在过敏反应或即将发生过敏性休克，尤其当伴有荨麻疹或血管性水肿时。发热和上呼吸道感染症状提示存在感染，急性支气管炎常见于年长儿童和成人，而细支气管炎则多见于年龄<2岁的儿童。湿啰音、颈静脉怒张和外周水肿提示心力衰竭。婴儿期出现的、与喂养或呕吐相关的哮鸣，可能由胃食管反流引起。
哮喘患者一般会阵发性或间歇性发作急性哮鸣。
持续而局限的哮鸣提示由肿瘤或异物引起的局部支气管阻塞。在年幼时出现的持续性哮鸣提示先天性或结构性异常。突然出现的持续性哮鸣符合异物吸入的表现；而缓慢渐进性出现的哮鸣，则可能是由不断增大的肿瘤或淋巴结从外部压迫支气管所致。
检查
通过检查评估病情严重程度，明确诊断及并发症。
脉搏血氧饱和度
胸片（如诊断不明确）
有时进行动脉血气 (ABG) 测量
必要时肺功能检查
严重程度通过脉搏血氧仪评估，对于有呼吸窘迫或临床疲劳体征的患者，采用动脉血气分析（ABG）测定。既往有哮喘病史的患者一般需进行床旁峰流速测量（或在允许的情况下，进行第一秒用力呼气量[FEV1]的测定）。
新发或未确诊的持续哮鸣患者应该接受胸片检查。在典型的哮喘病情加重的患者以及出现明显过敏反应的患者中，可延期行胸片。心影增大、胸腔积液和叶间裂积液提示心力衰竭。肺过度通气和透亮度增加提示COPD。段或亚段肺不张或肺浸润影提示阻塞性支气管腔内病变。气道内高密度影或局部充气征提示异物存在。
对于突然发作局灶性喘息的儿童，特别是不会说话的儿童，应拍摄吸气和呼气胸部x线片；不对称（或局部）表现提示异物吸入。
如果反复哮鸣的患者无法确诊，可以通过肺功能检测来确定气流受限并量化其可逆程度及严重性。醋甲胆碱激发试验和运动激发试验可以明确疑似哮喘患者的气道高反应性。
喘鸣的治疗
喘息本身可通过吸入短效β2-受体激动剂支气管扩张剂（如沙丁胺醇2.5 mg雾化溶液或108 mcg计量吸入）缓解。对持续性哮喘性喘鸣的长期控制可能需要使用吸入性糖皮质激素、长效 β 受体激动剂、白三烯抑制剂或其他治疗方法。然而，喘息的最终治疗必须集中在治疗引起它的潜在疾病。
对于过敏反应，建议使用肠外（如皮下）肾上腺素、静脉注射H2受体阻滞剂（苯海拉明）、糖皮质激素（甲泼尼龙）以及吸入沙丁胺醇或可能使用外消旋肾上腺素。
关键点
哮喘是喘息最常见的病因，但并非所有喘息都是哮喘造成的。
无肺部疾病患者突发哮鸣，可能与吸入异物、过敏反应或心力衰竭有关。
反应性气道疾病可通过肺功能检查确诊。
吸入性支气管舒张剂是治疗急性病症的主要手段。
