昏迷和意识障碍概述

医疗识别腕带或钱包内的物品（如医疗卡，药品）可以提供导致这种情况的线索。 询问家属、随行医务人员，警察和任何目击者关于发现病人时的具体环境和情况，检查并保留盛有食物、酒精、药品或毒物的容器以便进一步确认（如由毒品中心协助确认调查药物）和化学分析。

还应询问家属下列问题：

如有可能，可查看过去的医疗记录。

体检须重点突出而高效，应包括全面的头面部，皮肤和四肢检查。检查心脏和肺部对于评估大脑的血流量和氧合情况很重要。

脑外伤的体征包括眶周淤斑（熊猫眼）、耳后淤斑（Battle征）、鼓膜出血、上颌骨不稳定和脑脊液（CSF）鼻漏或耳漏。头皮挫伤与小的弹孔不仔细检查很容易漏过。

排除颈部不稳定外伤和颈髓损伤后才能被动屈曲颈部，如发现颈部僵硬则提示有蛛网膜下隙出血或脑膜炎。

体格检查可以帮助发现病因:

神经系统检查 神经系统检查简介 神经科医生的体格检查开始于病人步入诊室或病房时，同时贯穿于病史的询问过程中。尽可能少地协助患者，以使功能障碍充分显露。需注意病人移动到检查台时患者的速度，对称性和协调性，以及姿势和步态。病人的举止、衣着及对相应信息的反应能力能很好地反映其情绪和社会适应性。反常或异常的发声、言辞使用或失语；空间失认、... 阅读更多 可确定脑干是否受损及病变在中枢神经系统的定位。神经系统检查主要包括：

觉醒程度可通过不同程度的刺激来评价，刺激依次包括言语命令、无痛刺激以及疼痛刺激，后者如压迫眶上缘，甲床及胸骨等。

使用格拉斯哥昏迷量表（见表 Glasgow昏迷评分 GLASGOW昏迷评分* ）评估头部外伤患者。对于头部外伤，使用量表评分有评判预后的价值。为昏迷或任何原因引起的意识障碍，使用该评分因为它可以相对可靠的，客观度量患者无反应的严重程度。并且可以用于连续监测。该评分根据病人对刺激的不同反应进行评分所得。

疼痛刺激睁眼，痛苦面容或目的性的回缩肢体表明意识没有严重受损。疼痛或深腱反射不对称运动反应可能表明一个局灶半球病变。

由于意识障碍进展为昏迷，疼痛刺激可能触发身体刻板反射的姿态。

在弥漫性疾病（如缺氧性脑病）中，虽然不经常但可能出现去大脑强直。

不论脊髓是否受损， 无力无运动表明下位脑干不影响运动，这是最差的运动反应。

扑翼样震颤和多部位的肌阵挛常伴随代谢性疾病如尿毒症，肝性脑病，缺氧性脑病及药物中毒等。

尽管通常缺乏自主运动反应，但肌肉张力和深肌腱反射仍然正常，所有脑干反射都得以保留，可以将心理因素的无反应性与生理上受损的意识区分开来。生命体征通常没有异常。

评估以下方面：

瞳孔反应和眼外肌活动提供脑干功能的信息（见表 瞳孔反应和眼球运动的说明 意识障碍患者瞳孔反应及眼球活动的评估 ）。如果存在结构性的损害，单侧或瞳孔通常早期就会固定，而代谢性昏迷（称为毒性代谢性脑病）时瞳孔反应会保留至较晚期，尽管反应可能较迟钝。如果瞳孔扩大， 瞳孔不等大 病因 这张照片显示了瞳孔不等距，这是一种可见的瞳孔直径不等。在这种情况下，等距不齐是由于霍纳综合征。 在生理性瞳孔不等的情况下，瞳孔大小之间的差异要小得多，通常是瞳孔大小不等的最常见原因 ≤ 约 1 毫米。 瞳孔不等是指两侧瞳孔大小不同。瞳孔不等本身不会引起症状。... 阅读更多 等的其他原因也应被考虑，包括既往眼外伤，确定的头痛，和使用东莨菪碱贴片(如果药物接触眼睛)。

应该行眼底检查。 视神经乳头水肿 视乳头水肿 视乳头水肿是指由于颅内压增高导致的视盘肿胀。 其它引起视盘肿胀的原因（如恶性高血压或者视网膜中央静脉阻塞）与颅内压升高无关，因此不考虑为视乳头水肿。早期没有症状，虽然可能发生仅持续数秒的短暂性视力下降。视乳头水肿应该立即寻找病因。眼底镜检查结合进一步辅助检查，通常是脑部影像检查和有时做腰穿脑脊液检查... 阅读更多 可能表示ICP增加，但可能需要数小时才能出现；视神经乳头水肿通常是双侧的。颅内压升高早期可引起眼底改变，例如视网膜静脉搏动消失、视盘充血，毛细血管扩张，内侧视盘边缘模糊，有时出血。透明膜下出血可能提示蛛网膜下隙出血。

患者反应消失，以玩偶眼检查头眼反射，即把病人头部从一侧转动至另一侧或伸屈的时候观察其眼球的活动。如果怀疑颈椎不稳定，不应该做这个动作 。

如患者意识障碍，头眼反射消失或颈部固定，须检查眼前庭反射（冷热试验）。当确认鼓膜结构完整后，将病人头部抬高30°，在30秒内，用注射器通过柔韧的导管向外耳道内注入50mL冰水。

某些特殊的眼球异常表现及其他症状体征可提示 脑疝 脑疝 当颅内压升高导致脑组织通过颅内硬脑膜屏障的开口（例如，小脑幕切迹）时异常突出，就会发生脑疝。 因为婴儿出生后颅骨坚硬，颅内肿块或肿胀可能会增加颅内压，有时会导致颅脑组织通过颅内硬脑膜屏障之一（小脑幕切迹，大脑镰，枕骨大孔）时发生脑组织突出（疝出）。当颅内压充分升高时，无论何种原因，都可能发生库欣反射... 阅读更多 （见图 脑疝 脑疝 形成和表 脑疝的影响 脑疝形成及表现 ）。

在非紧急需要气道处理情况下，应该记录自发呼吸频率和类型。它可能提示病因。

首先需检测血氧饱和度及指尖血糖，同时进行心电监护。

血液检查应包括一套综合性代谢检（包括血电解质，血尿素氮[BUN]，肌酐和血钙水平）查、细胞分类及血小板在内的全血细胞计数[CBC]、肝功能检查以及血氨水平检测。

血气分析（ABGs）测量，如果怀疑一氧化碳中毒，测碳氧血红蛋白水平。

血尿标本均应进行革兰氏染色、培养及常规的毒物学筛查。 可基于临床怀疑进行其他毒理学筛查和额外的毒理学试验（如血药水平）。

ECG（12导联）也用于检查心肌梗塞和新的心律失常。

应该做胸部X光检查以了解有无可能影响脑氧合的新的肺部疾病。

除非病因立即明确，均应抓紧时间做头颅CT平扫以排除颅内占位、出血、水肿，颅骨外伤的证据和脑积水。首先，首选非对比CT排除脑出血，而非用对比CT；CT检测脑出血和骨损伤（如颅骨骨折）的最佳时间为受伤后72小时。如果立即可用，可以进行MRI来代替，但它不如新一代 CT扫描仪快，并且可能对创伤性骨损伤不敏感；然而，MRI现在在早期和晚期检测血液方面与CT一样敏感。如果非对比CT不能诊断，则可以进行MRI或对比CT检查；这两项中的任何一种都可能检测到等密度硬膜下血肿、多发转移、矢状窦血栓形成、疱疹脑炎或其他非CT漏诊的病因。在症状出现 > 72 小时后，MRI 比 CT 提供更多细节，但如果患者插管，则在逻辑上比 CT 更困难。

如神经影像及其他检查尚不能解释昏迷原因，需行 腰穿 腰椎穿刺（脊椎穿刺） 腰椎穿刺术适用于以下情况： 评估颅内压和脑脊液成分（见表 脑脊液异常的各种疾病） 治疗性降低颅内压（ 特发性颅内压增高） 给予鞘内药物或 脊髓造影用不透射线造影剂 相对禁忌证包括： 阅读更多 ，测定开放的颅内压排除感染，蛛网膜下隙出血，及其他异常。然而，shou'x行MRI或CT检查是否存在颅内占位，梗阻性脑积水和其他异常情况，可能阻碍脑脊液循环或脑室系统，从而显著增加颅内压。这种异常禁忌腰椎穿刺。因为可以腰椎穿刺过程中发生脑脊液压力突然降低，颅内压增高的患者可能引发 脑疝 脑疝 当颅内压升高导致脑组织通过颅内硬脑膜屏障的开口（例如，小脑幕切迹）时异常突出，就会发生脑疝。 因为婴儿出生后颅骨坚硬，颅内肿块或肿胀可能会增加颅内压，有时会导致颅脑组织通过颅内硬脑膜屏障之一（小脑幕切迹，大脑镰，枕骨大孔）时发生脑组织突出（疝出）。当颅内压充分升高时，无论何种原因，都可能发生库欣反射... 阅读更多 ;然而，这一结果是不正常的。

脑脊液分析包括细胞和分类计数，蛋白质，葡萄糖，革兰氏染色，培养，有时，根据临床怀疑，具体的测试（如隐球菌抗原检查，细胞学检查，肿瘤标志物的测量，性病研究实验室[VDRL]测试， 聚合酶链反应（PCR）检测单纯疱疹，视觉或分光光度法测定黄变）。

考虑颅内压升高需监测CSF压力。 如果增加 ICP， ICP监测 颅内压（ICP）监测 对危重病人的一些监测依赖于直接观察和体检，而且是间歇性的，频率取决于病人的病情。由需要特殊培训和经验才能操作的复杂设备提供的其他监测是持续不断的。如果超出某些生理参数，大多数此类设备会发出警报。每个重症监护室（ICU）都应严格遵循报警的处理步骤。... 阅读更多 连续完成，并且 减少它的措施 颅内压控制 昏迷指患者不能被唤醒且双眼紧闭的无意识状态。意识障碍指类似情况下严重程度低的意识状态，这些意识障碍不是昏迷。昏迷或意识障碍的机制包括双侧大脑半球或网状激活系统的功能障碍（也被认为是上行激活系统）。 原因可能是结构性或非结构性的（例如，毒性或代谢性障碍）。损伤可以为局灶性病变或弥散性病变。诊断为临床诊... 阅读更多 被采取。

如果癫痫发作可能是昏迷的原因，尤其是考虑到非惊厥性癫痫持续状态（没有明显运动症状的复发性癫痫发作），或者如果诊断仍然不确定，则可以进行脑电图检查。 在大多数昏迷患者中，脑电图显示脑电波减慢和振幅降低，这是非特异性的，但常发生在毒性代谢性脑病中。在一些非惊厥性癫痫持续状态的患者中，脑电图显示棘波、尖波或棘波和慢波的复合波。如果行为障碍可能引起心因性无反应或癫痫活动（假性癫痫），则需要视频脑电图监测。

近期旅行应根据目的地的不同，提示检测可能导致昏迷的细菌、病毒和寄生虫感染。

临床医生可以考虑诱发电位，例如脑干听觉诱发电位来评估脑干功能，或体感诱发电位来评估皮层、丘脑、脑干和脊髓通路（例如心脏骤停后）。

病人出现下列需要 气管插管 气管插管术 大多数病人通过气管插管建立人工气道，可以是。 口咽通气管（通过口腔插入管） 鼻咽气管（通过鼻子插入的管子） 在大多数情况下，经口气管插管优于经鼻气管插管，并且通过直接喉镜或视频喉镜进行（见 如何使用视频喉镜进行经口气管插管）。 经口气管插管特别适用于呼吸停止和危重病人，因为操作较经鼻插管更快。而后者... 阅读更多 的情况来避免呼吸困难，保证足够的通气：

如考虑颅内压高，需要迅速经口插管（使用麻醉药），而不采用经鼻支气管插管，因为后者可更多致可自主呼吸患者咳嗽、作呕，进一步升高颅内压。

为最大程度减少操作过程中颅内压增高，一些临床医生建议麻醉药前1～2分钟给予利多卡因1.5mg/Kg静推。麻醉药前确保病人保持镇静。依托咪酯适用于低血压及外伤后病人，因其对血压影响小，成人0.3mg/kg静推（或普通身材成人共20mg用药），儿童0.2～0.3mg/kg。丙泊酚使用于非低血压患者，0.2～1.5mg/kg。

琥珀酰胆碱 1.5 mg/kg 或罗库溴铵 1 mg/kg IV 通常用作麻痹剂。 只有在认为需要插管并需要避免ICP进一步增加时才使用麻醉剂。 否则应避免使用麻醉药，因为很少有药物如琥珀胆碱会导致恶性高热并可能掩盖神经系统的病损和变化。

脉搏血氧饱和度监测和动脉血气分析（如有可能，呼气末二氧化碳）用于评估氧合及通气量是否足够。

颅内压（ICP）增高时临床医生应监测并控制颅内压和脑灌注压。维持颅内压≤20mmHg，脑灌注压为50～70mmHg。儿童 ICP 通常低于成人。在新生儿中，ICP 可低于大气压。因此，儿童的评估独立于成人指南。

控制颅内压有以下方法：

如颅内压持续升高，可采取以下措施控制：

患者需要长期谨慎的看护。应避免兴奋剂和阿片类药物的使用。

使用 肠内营养 肠道内营养 肠道内营养适用于那些消化道功能正常，但是不能经口摄入或者不愿意进食的病人。 （参见 营养支持疗法概述） 相对于 静脉营养（又称肠道外营养）而言，肠道内营养具有以下优点： 能够较好地保留和利用消化道的原有结构和功能 价格比较低廉 治疗引起的并发症比较少，尤其是感染方面 阅读更多 需防误吸（如抬高床头），如有必要可行经皮的空肠造口术。

对皮损和局部的压迫点需注意避免 褥疮 预防 压力性损伤是骨性突起和外部坚硬物体表面之间软组织受压部位的坏死、通常是溃疡(也叫压疮)。它们是由未减轻的机械性压力和摩擦力、剪切力以及潮湿环境共同引起的。 危险因素包括年龄大于65岁、血液循环和组织灌注受损、制动、营养不良、感觉减退和尿失禁。轻者皮肤红斑，重者软组织广泛坏死、皮肤全层损害。诊断依靠临... 阅读更多 形成。患者需要经常翻身和改变体位以防止压疮，但应保持头部抬高。特殊的充气床垫可能有助于治疗压疮。

眼睛可局部用药以防干燥。

理疗师提供的被动活动范围训练并用胶带或动态屈曲拆分肢体，可以防止关节挛缩。早期开始物理治疗可以改善多发性神经病变和肌病患者的功能结局。

还应注意 预防尿路感染 预防 细菌性尿路感染包括尿道、前列腺、膀胱或肾脏。症状包括尿频、尿急、排尿困难、下腹痛和腰痛，抑或症状缺如。肾脏感染可发生全身症状甚至脓毒血症。诊断依据尿液分析和尿培养。治疗方法为应用抗生素和拔除所有尿道插管和解除梗阻。 (见 尿路感染概述; 革兰阴性杆菌、... 阅读更多 和 深静脉血栓 预防 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是在肢体（通常是小腿或大腿）或骨盆深静脉的血液凝结。DVT是肺栓塞的主要原因。DVT由静脉回流受损，导致内皮损伤或功能紊乱，或引起高凝状态的状况所引起。DVT可能无症状或引起肢端疼痛和肿胀。诊断依赖病史和体格检查，确诊依赖客观检查... 阅读更多 形成。