谵妄（delirium）是急性、一过性的、通常可逆的、波动的注意力、认知功能及意识水平的障碍。病因包括几乎所有医疗状况（尤其是当患者处于压力大的环境中，例如医院环境）或药物暴露。诊断基于临床表现；实验室与影像学检查可辅助明确病因。治疗以对因及支持为主。
（参见谵妄与痴呆的概述。）
谵妄可发生于任何年龄，但以老年人居多。至少10%老年患者（>65岁）在入院时存在谵妄（1）；15%至50%在住院期间会出现谵妄，术后及ICU患者尤为常见。谵妄在养老院居民中也较普遍。当年轻人出现谵妄时，通常是由于使用药物（消遣性药物或药物）或危及生命的全身性疾病所致。
谵妄有时也称为急性意识模糊状态或毒性或代谢性脑病。
谵妄和痴呆是两种不同的认知障碍，但有时难以区分。以下特征有助于鉴别（见表格谵妄与痴呆的差异）。
谵妄 主要影响的注意力，通常由急性疾病或药物毒性（有时危及生命）引起的，并且往往是可逆的。
痴呆 主要影响记忆，通常是由大脑中的解剖结构改变引起的，起病慢，并且通常是不可逆的。
痴呆病人经常伴发谵妄;它被称为痴呆叠加谵妄（DSD）。高达49%的痴呆患者在住院期间会出现DSD（2）。此外，谵妄患者患痴呆症的风险较高。
参考文献
1.Inouye SK, Westendorp RG, Saczynski JS: Delirium in elderly people. Lancet 383(9920):911–922, 2014.doi:10.1016/S0140-6736(13)60688-1
2.Fong TG, Inouye SK: The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention.Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022.doi: 10.1038/s41582-022-00698-7
谵妄的病因
谵妄最常见的原因：
药物，特别是抗胆碱能药物和阿片类药物，或其他具有精神活性作用的药物和物质
脱水
感染
多种其他情况也可导致谵妄（见表谵妄的原因）。某些病例无法明确病因。
潜在因素包括脑部功能障碍（例如，痴呆，脑卒中， 帕金森氏病），老龄，感觉功能异常（例如视听受损），酒精中毒以及多种紊乱共存。
诱发因素包括药物使用（尤其是≥3种新药物）、感染（如尿路感染、病毒性疾病）、脱水、休克、缺氧、贫血、行动不便、营养不良、导尿管使用（无论有无尿潴留）、住院、疼痛、睡眠剥夺、夜间感官刺激减少及情绪压力。无法识别的肝或肾功能衰竭可能损害新陈代谢和减少先前良好耐受性药物的清除，从而导致谵妄。近期麻醉也同样增加谵妄风险，尤其是长时间麻醉以及术中使用抗胆碱药药物。术后疼痛及使用阿片类止痛药可引起谵妄。
对于在ICU的老年患者发生谵妄的可能性尤其的高（ICU精神病）。非惊厥性癫痫持续状态 这是 ICU 患者精神状态改变的一个未被充分认识的原因，应予以考虑。
谵妄的病因
分类 | 示例 |
|---|---|
神经性原因 | |
脑血管疾病 | |
混淆性偏头痛* | |
炎症或感染 | 急性脱髓鞘性脑脊髓炎、脑脓肿、中枢神经系统血管炎、自身免疫性脑病、脑炎、脑膜炎、脑膜脑炎 |
癫痫及类似疾病 | 非抽搐癫痫持续状态（少见）、发作后状态 |
外伤 | |
肿瘤 | 脑膜癌病，原发性或转移性脑肿瘤 |
非神经性病因 | |
药物和娱乐性药物（数量众多） | 抗胆碱能药物、止吐药、抗组胺药（如苯海拉明）、抗高血压药、一些抗菌药物、抗精神病药、解痉药、苯二氮䓬类药、心血管药物（常为beta阻滞剂）、西米替丁、皮质醇类、地高辛、多巴胺激动剂、催眠药、肌松药、NSAIDS、阿片类、软性毒品、镇静类药、三环类抗抑郁药 |
内分泌疾病 | |
血液病 | |
感染 | |
创伤 | |
代谢性疾病 | 酸碱紊乱、水和电解质紊乱（如，脱水，高钙血症，高钠血症，低钙血症，低钠血症，低镁血症）、肝性或肾性脑病、高渗透压、高血糖、低血糖症、低氧血症、Wernicke脑病 |
血管性或循环障碍 | |
维生素缺乏 | |
戒断综合征 | |
其他病因 | 环境改变、发热、便秘、高血压脑病、肝衰竭、长期住ICU、精神疾病、手术后状态、感觉缺失、睡眠剥夺、热疗、影响中枢神经系统的毒素、尿潴留 |
* 混淆性偏头痛的特征是意识模糊、激动或嗜睡、语言障碍、健忘症和没有头痛。 | |
CNS = 中枢神经系统；ICU = 重症监护病房；NSAIDs = 非甾体抗炎药；UTIs = 尿路感染。 | |
谵妄的病理生理学
机制尚未完全理解，但可能有所涉及
可逆的脑氧化代谢障碍
多种神经递质异常，特别是胆碱能缺乏
产生炎症标志物，包括C-反应蛋白、白细胞介素-1beta和6，肿瘤坏死因子-alpha
各种引起交感张力上调，副交感张力下调，胆碱能神经功能障碍均会导致谵妄。老年人对胆碱能传递减少特别敏感，这会增加其谵妄风险。
无论原因为何，大脑半球以及丘脑和脑干网状激活系统的觉醒机制均会受损。
谵妄的症状和体征
谵妄的主要特征为
注意力难以集中、持久及注意转移。
意识水平波动;患者定时，地或人不能。患者可以具有幻觉，妄想和偏执。因为性格和影响改变，日常的时间和活动混乱常见。思想变得杂乱无序，经常存在言语障碍，如言语迟钝、言语快速、语词新造、失语以及句型混乱。
症状在几分钟到几小时内波动；它们可能在白天减轻，在晚上加重。
谵妄的其他症状可能包括行为不当和恐惧。患者可表现为易怒、激惹、躁狂和过于警觉，也可表现为安静、孤僻和嗜睡。老年患者发生谵妄时倾向于表现为安静、孤僻这些表现易与抑郁相混淆。部分患者会在躁动和畏缩状态之间交替出现。
通常睡眠和饮食形式会有明显变化。
由于认知功能的障碍，病人的自知力和判断力受损。
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精神状态检查
标准诊断条例确诊谵妄
完整的病史
直接的体格检查以及选择性检查以查明病因
谵妄，尤其是在老年患者中总是被医生所忽略。医生应当在任何表现为记忆力及注意力异常的老年人中考虑谵妄（和痴呆）。
精神状态检查:
任何可能存在认知障碍的病人都应做一个正式的精神状态检查。
首先评估注意力。简易的测试包括：短时间内重复3种事物的名称，数字跨度测验（顺序重复7位数和逆序重复5位数），顺序和逆序说出一个星期中的每一天。注意力不集中（患者不能记住指示或其他信息）必须与短期记忆差区分开来（患者记住信息，但很快忘记它）。对不能记住信息的病人而言，无需做进一步的认知检查。
初步评估后，可采用标准诊断标准，例如《精神障碍诊断与统计手册》第五版修订版（DSM-5-TR）（1）或意识模糊评估法（CAM）（2）。
根据DSM-5-TR标准，诊断谵妄需具备以下特征：
注意力受损(如注意集中和跟随困难)及意识受损（环境定向受损）
障碍在很短的时间内出现（超过数小时至数天），并倾向于在白天波动。
认知急性变化（例如，记忆障碍，语言，知觉，思维）
另外，必须有从病史，体检，和/或实验室测试表明该障碍是由医学病症的物质（包括药物或毒素）引起，或物质戒断。
CAM使用下列标准：
意识水平的改变（如过度警觉、嗜睡、木僵、昏迷）或思维紊乱（如思维散漫、思维奔逸、思维内容不符逻辑）
病史
询问患者的家属、护理人员和朋友可以明确病情是否发生在近期，和有别于原来的痴呆(见表谵妄和痴呆的区别)。病史可以帮助区分精神疾病和谵妄。与谵妄不同，精神疾病几乎不引起注意受损或意识的波动，且精神疾病的发作几乎总是亚急性的。
日落综合征（傍晚时段行为恶化）常见于居住于养老机构的痴呆患者，可能与谵妄难以区分；新出现的症状恶化应假定为谵妄，除非另有证明。
病史还应包括酒精、娱乐性或非法药物、营养补充剂（如草药产品）、非处方药及处方药的使用情况，重点关注具有抗胆碱能和/或其他中枢神经系统（CNS）效应的药物，以及新增、停用或剂量调整（包括过量）的情况。
体格检查
实验室检查
检查项目常包括
头部CT或MRI
疑似感染的相关检查（如全血细胞计数[CBC]、血培养、胸部X线摄影、尿常规）
评价缺氧（脉搏血氧饱和度或动脉血气）
电解质、血尿素氮（BUN）、肌酐、血糖及任何可疑有毒性的药物血药浓度检测
尿液药检
如果诊断不明，进一步的检查可能包括：肝功能检查、血钙和白蛋白测定、促甲状腺激素(TSH)、维生素B12、血沉（ESR）和/或C反应蛋白(CRP)、抗核抗体(ANA)以及梅毒相关测试（如：快速血浆试剂[RPR]或性病研究实验室[VDRL]试验）。
如果诊断依然不明，进一步的检查可能包括脑脊液（CSF）检查（尤其对于除外脑膜炎、脑炎以及蛛网膜下隙出血）血氨水平、重金属检查。
如考虑非惊厥性癫痫，包括癫痫持续状态（基于临床病史，轻微的运动颤搐、自动症或波动），则应监测脑电图（EEG）。
诊断参考
1.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR).American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022.pp 672-674
2.Inouye SK, van Dyck CH, Alessi CA, Balkin S, Siegal AP, Horwitz RI: Clarifying confusion: the confusion assessment method.A new method for detection of delirium. Ann Intern Med 113(12):941–948, 1990.doi:10.7326/0003-4819-113-12-941
谵妄的治疗
治疗基础疾病并消除加重因素
支持治疗
激越状态管理
纠正病因（如抗感染、为脱水患者补充液体和电解质），去除加重因素（如停用药物）可能有助于谵妄的缓解。 提供足够的补液及营养支持，对有维生素缺乏（如维生素B1和维生素B12）者，立即补充纠正。
其他管理考虑因素可能会因患者群体和临床情况而异（例如，ICU护理、老年人术后护理）(1, 2)。
激越状态管理
一般措施
保持环境稳定、安静和充足的照明，利用视觉刺激如日历、钟表、家庭相片等帮助患者定向。医务人员或家属经常帮助患者重新定向和确认也是有益的。 应尽量减少患者的感觉缺失（如更换患者助听器的电池，鼓励患者使用眼镜和助听器等）。
治疗应结合多个学科，如内科、理疗学科、护理学科以及社会科学，内容应包含加强运动、扩大运动范围、镇痛、防治皮肤损坏、改善尿便失禁、减少误吸。
激动可能会威胁患者、护理人员或工作人员的健康。尽可能简化用药，避免静脉用药、导尿管和身体约束（尤其是在长期护理环境中），有助于防止躁动加剧，并降低受伤风险。然而，在某些情况下，保护性约束可以防止患者的自我伤害或对他人的伤害。保护性约束需要由训练过的人员进行操作，为防损伤应每2小时放松一次，并尽早地解除约束。雇用医院护工密切观察患者可以减少保护性约束使用的必要。
向家属解释谵妄的实质可以帮助他们适应。应当告知他们通常情况下谵妄是可恢复的，但是受损的认知功能在急性疾病控制的数周或数月后才能恢复。
Medications（药物应用史）
抗精神病药物有时用于治疗严重的激越，但不建议常规使用。然而，这些药物却不能纠正既有的病因，还可能会延长病程或加重病情。
必要时使用低剂量氟哌啶醇可缓解躁动或精神症状；偶尔需较高剂量。
第二代（非典型）抗精神病药（如利培酮、奥氮平、喹硫平）可能更适用于老年患者，因其锥体外系不良反应较少；但长期使用可能导致体重增加等其他副作用。这些药物通常是口服的，而不是非肠道给药。
对于因酒精或苯二氮卓类药物戒断引起的谵妄，静脉注射苯二氮卓类药物是首选药物。它们的作用是比抗精神病药物起效更迅速（肠外给药后5分钟）。然而，其他原因引起的谵妄应避免使用苯二氮䓬类药物，因其可能加重意识混乱和镇静。
治疗参考文献
1.Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al: Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 41(1):263–306, 2013.doi:10.1097/CCM.0b013e3182783b72
2.American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults: American Geriatrics Society abstracted clinical practice guideline for postoperative delirium in older adults [reaffirmed 2021]. J Am Geriatr Soc 63(1):142–150, 2015.doi:10.1111/jgs.13281
谵妄的预后
患有谵妄并入院治疗的患者或在住院期间出现谵妄的患者，其发病率和死亡率都很高；30%至50%的住院谵妄患者在一年内死亡 (1)。这些比例可能会高部分原因是因为这类病人往往是老年人并有其他严重疾病。
引起谵妄的有些病因在得到治疗后，谵妄可以快速好转，如低血糖、药物或酒精中毒、感染、医源性原因、药物毒性、电解质紊乱等引起的谵妄。然而，康复过程也可能较长，可达数天、数月甚至数年，尤其是那些老年患者，他们因此长期住院，其并发症、费用、功能丧失也相应增加。也有些患者无法完全康复。谵妄发生后最多2年，认知和功能受损、住院治疗和死亡的风险都增加。在一项meta分析中，手术和非手术患者的谵妄与谵妄发作后持续≥3 个月的认知障碍显著相关（2）。
预后参考
1.McCusker J, Cole M, Dendukuri N, Han L, Belzile E: The course of delirium in older medical inpatients: a prospective study. J Gen Intern Med 18(9):696–704, 2003.doi:10.1046/j.1525-1497.2003.20602.x
2.Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Neurol 2020 Nov 1;77(11):1452. doi: 10.1001/jamaneurol.2020.3284].JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020.doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273
预防谵妄
由于谵妄会极大地恶化住院病人的预后，所以谵妄的预防应当十分重视。医院工作人员应当对与维持患者定向力、运动能力、认知功能从而保持其睡眠、良好的营养和水合状态，以及有效缓解疼痛尤其对于老年患者。应当鼓励家属参与这些活动。
如果可能药物的数目和剂量都应当减少。
老年医学精要：谵妄
谵妄在老年人中更常见。大约15％~50％的老年患者在住院期间会出现谵妄。老年ICU患者（ICU精神病）发生谵妄的风险特别高。
任何一种应激都会损害胆碱能功能，从而导致谵妄。老年人对低胆碱能传递特别敏感，会增加他们的谵妄的风险。抗胆碱能药物可导致。
谵妄通常是另一种症状的先兆，有时甚至是老年人疾病严重的先兆。
老年人谵妄的原因 通常包括不太严重的疾病：
某些与年龄相关的变化使老年人更容易出现谵妄：
对药物（特别是镇静剂，抗胆碱药和抗组胺药）的敏感性提高
脑部变化（例如萎缩，乙酰胆碱水平降低）
存在谵妄风险增加的情况（例如中风，痴呆，帕金森病，其他神经退行性疾病，多药治疗，脱水，营养不良，运动不便）
谵妄最明显的症状, 意识不清，在老年人中可能更难识别。年轻的谵妄患者可能会变得烦躁不安，但老年人往往变得安静而孤僻，这些变化可能会被误认为是抑郁症。在这种情况下，识别谵妄就更加困难了。
记忆障碍和注意力不集中也可能是老年人谵妄的最初症状。因老年患者更易患痴呆而非谵妄，谵妄通常会被忽视。医生应当在任何表现为记忆力及注意力异常的老年人中考虑谵妄。
由精神疾病引起的精神病很少在老年时发作。如果老年人出现精神症状，通常提示谵妄或痴呆。
谵妄可能是老年感染患者的常见首发症状。
在老年人中，谵妄往往持续时间更长，恢复可能更缓慢(几天到几周或几个月)，导致住院时间更长，并发症的风险和严重程度增加，费用增加，以及长期残疾。也有些患者无法完全康复。
经验与提示
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由跨学科团队提供的综合治疗措施能为住院老年谵妄患者带来最佳疗效，并预防潜在的医源性并发症（如营养不良、脱水、压疮）。这些并发症对老年患者可能造成严重后果。
关键点
谵妄在住院老年患者中常见，通常是由药物、脱水和感染（如泌尿系统感染）引起的，但可以由许多其他原因引起。
老年患者出现行为改变时需考虑谵妄可能，尤其伴记忆或注意力受损者。
从家庭成员，护理人员，朋友和精神状态检查采取历史是发现谵妄的关键。
全面评估谵妄患者可能的神经系统和全身的原因和诱因。
彻底检查患者的药物治疗，并停止任何可能有影响的药物。
约30〜50％的住院谵妄患者1年之内死亡。
治疗谵妄的病因并提供支持性护理；通过一般措施处理躁动，必要时使用药物。
