谵妄

作者:Juebin Huang, MD, PhD, Department of Neurology, University of Mississippi Medical Center
已审核/已修订 2月 2023
看法 进行患者培训

谵妄(delirium)是急性、一过性的、通常可逆的、波动的注意力、认知功能及意识水平的障碍。病因包括各种疾患或药物等。一般依据临床诊断,而借助实验室检查和影像明确原因。治疗以对因及支持为主。

(参见谵妄与痴呆的概述。)

谵妄可发生于任何年龄,但以老年人居多。在收住入院的老年病人中至少10%有谵妄;而在住院期间更有15%到50%发生谵妄。在手术后或疗养所及重症监护室(ICU)患者中也不乏此类患者。当年轻人出现谵妄时,通常是由于使用药物(消遣性药物或药物)或危及生命的全身性疾病所致。

谵妄有时也称为急性意识模糊状态或毒性或代谢性脑病。

两者是不同的疾病,有时却又很难区分。两者都有认知的受损,但以下方法可以帮助区分两者:

  • 谵妄 主要影响的注意力,通常由急性疾病或药物毒性(有时危及生命)引起的,并且往往是可逆的。

  • 痴呆 主要影响记忆,通常是由大脑中的解剖结构改变引起的,起病慢,并且通常是不可逆的。

还有用于帮助区分谵妄与痴呆的其他特征(见表谵妄和痴呆的区别)。痴呆病人经常伴发谵妄;它被称为痴呆叠加谵妄(DSD)。高达 49% 的痴呆患者在住院期间会出现 DSD。此外,谵妄患者患痴呆症的风险较高(1)。

参考文献

  1. 1.Fong TG, Inouye SK:The inter-relationship between delirium and dementia: The importance of delirium prevention.Nat Rev Neurol 18 (10):579–596, 2022.doi: 10.1038/s41582-022-00698-7

谵妄的病因

谵妄最常见的原因

  • 药物,尤其是抗胆碱药物,精神类药物以及阿片类药物。

  • 脱水

  • 感染

其他可以导致谵妄的原因(见表谵妄的原因)。10%~20%的谵妄患者中病因不明。

潜在因素包括脑部功能障碍(例如,痴呆脑卒中帕金森氏病),老龄,感觉功能异常(例如视听受损),酒精中毒以及多种紊乱共存。

诱发因素包括药物使用(尤其3种新药),感染,脱水,休克,缺氧,贫血,制动,营养低下以及留置导尿管(不论是否存在尿潴留)、住院、疼痛、睡眠剥夺和情绪压力。无法识别的肝或肾功能衰竭可能损害新陈代谢和减少先前良好的耐受性药物的清除,从而引起药物毒性和谵妄。

谵妄可能是患有病毒性疾病的老年患者的常见症状。例如,2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 通常会导致谵妄,而没有其他典型的 COVID-19 症状或体征。 谵妄更可能导致 COVID-19 患者的住院结果不佳(例如,需要 ICU 护理)和死亡(1)。

近期麻醉也同样增加谵妄风险,尤其是长时间麻醉以及术中使用抗胆碱药药物。手术,疼痛及使用阿片类止痛药后也可引起谵妄。在高危人群中夜间感觉刺激减少同样会诱发谵妄。

对于在ICU的老年患者发生谵妄的可能性尤其的高(ICU精神病)。非惊厥性癫痫持续状态 这是 ICU 患者精神状态改变的一个未被充分认识的原因,应予以考虑。

表格

病因参考文献

  1. 1.Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department.JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540

谵妄的病理生理学

机制尚未完全理解,但可能有所涉及

  • 可逆的脑氧化代谢障碍

  • 多种神经递质异常,特别是胆碱能缺乏

  • 产生炎症标志物,包括C-反应蛋白、白细胞介素-1beta和6,肿瘤坏死因子-alpha

各种引起交感张力上调,副交感张力下调,胆碱能神经功能障碍均会导致谵妄。老年人对低胆碱能传递特别敏感,会增加他们的谵妄的风险。

不管原因如何,大脑半球或丘脑和脑干网状激活系统的觉醒机制受损。

谵妄的症状和体征

谵妄的主要特征为

  • 注意力难以集中、持久及注意转移。

意识水平波动;患者定时,地或人不能。患者可以具有幻觉,妄想和偏执。因为性格和影响改变,日常的时间和活动混乱常见。思想变得杂乱无序,经常存在言语障碍,如言语迟钝、言语快速、语词新造、失语以及句型混乱。

谵妄症状波动以分或小时计算,可能昼轻夜重。

其他症状还可能包括行为失当、恐惧和偏执。患者可表现为易怒、激惹、躁狂和过于警觉,也可表现为安静、孤僻和嗜睡。老年患者发生谵妄时倾向于表现为安静、孤僻这些表现易与抑郁相混淆。也有患者可两者兼有,相互转换。

通常睡眠和饮食形式会有明显变化。

由于认知功能的障碍,病人的自知力和判断力受损。

其他症状和体征取决于病因。

谵妄的z'd

  • 精神状态检查

  • 标准诊断条例确诊谵妄

  • 完整的病史

  • 直接的体格检查以及选择性检查以查明病因

谵妄,尤其是在老年患者中总是被医生所忽略。医生应当在任何表现为记忆力及注意力异常的老年人中考虑谵妄(和痴呆)。

精神状态检查:

任何可能存在认知障碍的病人都应做一个正式的精神状态检查

首先评估注意力。简易的测试包括:短时间内重复3种事物的名称,数字跨度测验(顺序重复7位数和逆序重复5位数),顺序和逆序说出一个星期中的每一天。注意力不集中(患者不能记住指示或其他信息)必须与短期记忆差区分开来(患者记住信息,但很快忘记它)。对不能记住信息的病人而言,无需做进一步的认知检查。

初步评估后,可以使用标准诊断标准,例如 精神障碍诊断和统计手册第5版 (DSM-5) 或混乱评估方法 (CAM)。

以下为使用DSM-5标准诊断谵妄的依据:

  • 注意力受损(如注意集中和跟随困难)及意识受损(环境定向受损)

  • 障碍在很短的时间内出现(超过数小时至数天),并倾向于在白天波动。

  • 认知急性变化(例如,记忆障碍,语言,知觉,思维)

另外,必须有从病史,体检,和/或实验室测试表明该障碍是由医学病症的物质(包括药物或毒素)引起,或物质戒断。

CAM使用下列标准:

  • 意识水平的改变(如过度警觉、嗜睡、木僵、昏迷)或思维紊乱(如思维散漫、思维奔逸、思维内容不符逻辑)

病史

询问患者的家属、护理人员和朋友可以明确病情是否发生在近期,和有别于原来的痴呆(见表谵妄和痴呆的区别)。病史可以帮助区分精神疾病和谵妄。与谵妄不同,精神疾病几乎不引起注意受损或意识的波动,且总是亚急性起病。

日落症候群 (在晚间行为恶化),这是收治入院的痴呆患者中常见,可能难以区分;新症状的恶化,应被推定为谵妄,直到证明是其他疾病。

病史中还应关注酒精、所有违禁物品、非处方药和处方药的使用情况,特别是那些具有抗胆碱和/或其他中枢神经系统(CNS)作用的药物,以及新的药物成瘾的产生,药物的戒断,药量的改变包括过量等。 营养补充剂(例如,草药产品)也应被包括在内。

体格检查

体格检查,尤其是对于不能完全配合的病人应当着重检查一下:

  • 生命体征

  • 脱水状态

  • 潜在感染灶

  • 皮肤和头颈部

  • 神经系统检查:

体格检查可以帮助发现病因,如:

  • 发烧,脑膜炎或Kernig和Brudzinski征表明中枢神经系统感染。

  • 震颤和肌阵挛提示尿毒症,肝功能衰竭,药物中毒,或某些电解质紊乱(例如,低钙血症,低镁血症)。

  • 眼肌麻痹和共济失调提示 韦尼克脑病

  • 局灶性神经系统异常(如颅神经麻痹,运动或感觉障碍)或视乳头水肿表明结构性中枢神经系统紊乱。

  • 头皮或脸部割伤,擦伤,肿胀,头部外伤等迹象表明 创伤性脑损伤

实验室检查

检查项目常包括

  • CT或MRI

  • 测试可疑的感染(如全血细胞计数(CBC),血培养,胸部X光,尿检)

  • 评价缺氧(脉搏血氧饱和度或动脉血气)

  • 电解质,血尿素氮(BUN),肌酐,血糖和任何可疑有毒性作用的药物

  • 尿液药检

如果诊断不明,进一步的检查包括:肝功能、血钙、白蛋白、促甲状腺激素(TSH)、维生素B12、血沉(ESR)以及c反应蛋白(CRP)和抗核抗体(ANA)、梅毒相关测试(如:快速血浆试剂[RPR]或性病研究实验室[VDRL]试验)。

如果诊断依然不明,进一步的检查可能包括脑脊液(CSF)检查(尤其对于除外脑膜炎、脑炎以及蛛网膜下隙出血)血氨水平、重金属检查。

如考虑非惊厥性癫痫,包括癫痫持续状态(基于临床病史,轻微的运动颤搐、自动症或波动),则应监测脑电图(EEG)。

谵妄的治疗

  • 纠正病因或祛除加重因素

  • 支持治疗

  • 激越状态管理

纠正病因(如抗感染、对于脱水患者维持水电解质平衡),祛除危险因素(如停用药物)可能有助于控制谵妄。 提供足够的补液及营养支持,对有维生素缺乏(如维生素B1和维生素B12)者,立即补充纠正。

一般治疗

保持环境稳定、安静和充足的照明,利用视觉刺激如日历、钟表、家庭相片等帮助患者定向。医务人员或家属经常帮助患者重新定向和确认也是有益的。 应尽量减少患者的感觉缺失(如更换患者助听器的电池,鼓励患者使用眼镜和助听器等)。

治疗应结合多个学科,如内科、理疗学科、护理学科以及社会科学,内容应包含加强运动、扩大运动范围、镇痛、防治皮肤损坏、改善尿便失禁、减少误吸。

激动可能会威胁患者、护理人员或工作人员的健康。简化用药,避免静脉用药、导管使用和约束,尤其在长程治疗中,可以减少应激和患者受到伤害的风险。然而,在某些情况下,保护性约束可以防止患者的自我伤害或对他人的伤害。保护性约束需要由训练过的人员进行操作,为防损伤应每2小时放松一次,并尽早地解除约束。雇用医院护工密切观察患者可以减少保护性约束使用的必要。

向家属解释谵妄的实质可以帮助他们适应。应当告知他们通常情况下谵妄是可恢复的,但是受损的认知功能在急性疾病控制的数周或数月后才能恢复。

Medications(药物应用史)

药物,特别是低剂量的氟哌啶醇类(起始0.5~1.0mg口服或静脉用或肌注,如果需要每1~2小时重复一次),可能减少激惹和精神症状,有时候需要更大剂量。然而药物却不能纠正既有的病因,还可能会延长病程或加重病情。

第二代(非典型)抗精神病药物(如利培酮0.5-3mg po q12h、奥氮平2.5-15mg po qd、喹硫平25-200mg po q12h)可作为首选,因为它们的锥体外系副作用更少;但长期服用可能导致体重增加和高脂血症,并增加2型糖尿病的风险。在老年痴呆相关精神病患者中,这些药物会增加中风和死亡的风险。这些药物通常是口服的,而不是非肠道给药。

苯二氮䓬类(如劳拉西泮起始剂量0.5~1.0mg口服或静注,根据需要1~2小时重复一次)可作为酒精或苯二氮卓类药物戒断引起谵妄的选择。它们的作用是比抗精神病药物起效更迅速(肠外给药后5分钟)。因为苯二氮类药物加重患者的神志不清和具有镇静作用,若其他原因引起谵妄,应避免此类药物的使用。

谵妄的预后

住院时已有谵妄或住院过程中出现谵妄,患者的发病率和死亡率均高。35%-40%谵妄的住院病人一年内死亡。这些比例可能会高部分原因是因为这类病人往往是老年人并有其他严重疾病。

引起谵妄的有些病因在得到治疗后,谵妄可以快速好转,如低血糖、药物或酒精中毒、感染、医源性原因、药物毒性、电解质紊乱等引起的谵妄。然而,康复过程也可能较长,可达数天、数月甚至数年,尤其是那些老年患者,他们因此长期住院,其并发症、费用、功能丧失也相应增加。也有些患者无法完全康复。谵妄发生后最多2年,认知和功能受损、住院治疗和死亡的风险都增加。在最近的一项mata分析中,手术和非手术患者的谵妄与谵妄发作后持续≥3 个月的认知障碍显著相关(1)。

预后参考

  1. 1.Goldberg TE, Chen C, Wang Y, et al: Association of delirium with long-term cognitive decline: A meta-analysis.JAMA Neurol 77 (11):1373–1381, 2020.doi:10.1001/jamaneurol.2020.2273.Online ahead of print.

预防谵妄

由于谵妄会极大地恶化住院病人的预后,所以谵妄的预防应当十分重视。医院工作人员应当对与维持患者定向力、运动能力、认知功能从而保持其睡眠、良好的营养和水合状态,以及有效缓解疼痛尤其对于老年患者。应当鼓励家属参与这些活动。

如果可能药物的数目和剂量都应当减少。

谵妄的老年病学要点

谵妄在老年人中更常见。大约15%~50%的老年患者在住院期间会出现谵妄。在ICU的老年患者发生谵妄的可能性特别高(ICU精神病)。

任何一种应激都会损害胆碱能功能,从而导致谵妄。老年人对低胆碱能传递特别敏感,会增加他们的谵妄的风险。抗胆碱能药物可导致。

谵妄通常是另一种症状的先兆,有时甚至是老年人疾病严重的先兆。

老年人谵妄的原因 通常包括不太严重的疾病:

某些与年龄相关的变化使老年人更容易出现谵妄:

  • 对药物(特别是镇静剂,抗胆碱药和抗组胺药)的敏感性提高

  • 脑部变化(例如萎缩,乙酰胆碱水平降低)

  • 存在谵妄风险增加的情况(例如中风,痴呆,帕金森病,其他神经退行性疾病,多药治疗,脱水,营养不良,运动不便)

谵妄最明显的症状, 意识不清,在老年人中可能更难识别。年轻的谵妄患者可能会变得烦躁不安,但老年人往往变得安静而孤僻,这些变化可能会被误认为是抑郁症。在这种情况下,识别谵妄就更加困难了。

如果老年人出现精神症状,通常提示精神错乱或痴呆。由精神疾病引起的精神病很少在老年时发作。

谵妄可能是患有病毒性疾病的老年患者的常见症状。例如,新冠肺炎可能表现为谵妄,而没有其他典型的新冠肺炎症状或体征。谵妄还与 COVID-19 患者的不良住院结果(例如,需要 ICU 护理)和死亡有关(1)。

记忆障碍和注意力不集中也可能是老年人谵妄的最初症状。

在老年人中,谵妄往往持续时间更长,恢复可能更缓慢(几天到几周或几个月),导致住院时间更长,并发症的风险和严重程度增加,费用增加,以及长期残疾。也有些患者无法完全康复。

由于老年患者更容易患痴呆,谵妄常常被临床医生忽视。医生应当在任何表现为记忆力及注意力异常的老年人中考虑谵妄。

经验与提示

  • 出现记忆力及注意力异常的老年患者可考虑谵妄。

谵妄的治疗跨学科团队和多层面的措施 可以使老年患者受益,因为谵妄和需要住院治疗可导致 医源性问题 (例如, 营养不良, 脱水, 压疮)。 这些问题可能会对老年患者造成严重后果。

老年病学要领参考

  1. 1.Kennedy M, Helfand BKI, Gou RY, et al: Delirium in older patients with COVID-19 presenting to the emergency department.JAMA Netw Open 3 (11):e2029540, 2020.doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.29540

关键点

  • 谵妄在住院老年患者中很常见,通常是由药物,脱水,和感染(如泌尿系统感染)引起的,但可以由许多其他原因引起。

  • 出现记忆力及注意力异常的老年患者可考虑谵妄。

  • 从家庭成员,护理人员,朋友和精神状态检查采取历史是发现谵妄的关键。

  • 全面评估谵妄患者可能的神经系统和全身的原因和诱因。

  • 彻底检查患者的药物治疗,并停止任何可能有影响的药物。

  • 约35〜40%的住院谵妄患者1年之内死亡。

  • 治疗谵妄的原因,并提供支持治疗,必要时包括镇静。

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