深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是肢体（通常是小腿或大腿）或骨盆深静脉中的血液凝结。DVT是肺栓塞的主要原因。DVT由静脉回流受损，导致内皮损伤或功能紊乱，或引起高凝状态的状况所引起。深静脉血栓可能无症状或引起肢体疼痛和肿胀；肺栓塞是其急性并发症。诊断依赖病史、体格检查和检查，通常为超声多普勒检查。当怀疑深静脉血栓时，有时进行D-二聚体检查；阴性结果有助于除外深静脉血栓，而阳性结果不具有特异性，需要进行其他检查以证实深静脉血栓。治疗采用抗凝剂。尽快予以充分治疗的情况下，预后一般良好。常见的长期并发症包括静脉功能不全伴或不伴血栓后综合征。
DVT最常发生于下肢或骨盆的深静脉(见图)。DVT 在上肢深静脉中较少见（< 5% 的 DVT 病例）（1）。
腿部深静脉
下肢深静脉血栓形成引发 肺栓塞 （PE）的概率远高于上肢深静脉血栓形成，可能与血栓负荷更大有关 ( 2 )。多数近端深静脉血栓形成累及股静脉或腘静脉，高达 38% 的病例向近端延伸累及髂股静脉 ( 2 、 3 、 4 )。远端或小腿静脉的深静脉血栓通常累及胫后静脉或腓静脉。远端或小腿静脉深静脉血栓不太可能成为大栓塞的来源，但可向大腿近端静脉蔓延，从而引起肺栓塞。约50%的DVT患者存在隐匿性PE，且至少30%的PE患者可发现明确的DVT（5）。
经验与提示
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参考文献
1.Yamashita Y, Morimoto T, Amano H, et al.Deep vein thrombosis in upper extremities: Clinical characteristics, management strategies and long-term outcomes from the COMMAND VTE Registry. Thromb Res.2019;177:1-9.doi:10.1016/j.thromres.2019.02.029
2.Freund Y, Cohen-Aubart F, Bloom B.Acute Pulmonary Embolism: A Review. JAMA.2022;328(13):1336-1345.doi:10.1001/jama.2022.16815
3.Broholm R, Bækgaard N, Hansen S, et al.Significance of Partial or Complete Thrombosis of the Common and Deep Femoral Vein in Patients With Deep Vein Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(4):570-575.doi:10.1016/j.ejvs.2019.06.016
4.De Maeseneer MG, Bochanen N, van Rooijen G, Neglén P.Analysis of 1,338 Patients with Acute Lower Limb Deep Venous Thrombosis (DVT) Supports the Inadequacy of the Term "Proximal DVT". Eur J Vasc Endovasc Surg.2016;51(3):415-420.doi:10.1016/j.ejvs.2015.11.001
5.Stevens SM, Woller SC, Kreuziger LB, et al.Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Second Update of the CHEST Guideline and Expert Panel Report [published correction appears in Chest. 2022 Jul;162(1):269]. Chest.2021;160(6):e545-e608.doi:10.1016/j.chest.2021.07.055
深静脉血栓形成的病因学
许多因素可能导致 DVT（见表 ）。癌症是DVT的危险因素之一，尤其在老年患者及有反复血栓的患者中。在所有癌症患者中，约1%至5%每年发生静脉血栓栓塞（VTE）（1、2、3）。这种关联在胰腺癌、脑癌、血液系统癌症、肺癌和卵巢癌中最为显著（2、4）。特发性深静脉血栓形成患者可能存在隐匿性恶性肿瘤，但不推荐对患者进行全面肿瘤筛查，除非患者存在特定肿瘤危险因素或出现隐匿性肿瘤相关症状 ( 5 )。
病因参考文献
1.Horsted F, West J, Grainge MJ.Risk of venous thromboembolism in patients with cancer: a systematic review and meta-analysis. PLoS Med.2012;9(7):e1001275.doi:10.1371/journal.pmed.1001275
2.Martens KL, Li A, La J, et al.Epidemiology of Cancer-Associated Venous Thromboembolism in Patients With Solid and Hematologic Neoplasms in the Veterans Affairs Health Care System. JAMA Netw Open.2023;6(6):e2317945.doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.17945
3.Mulder FI, Horváth-Puhó E, van Es N, et al.Venous thromboembolism in cancer patients: a population-based cohort study. Blood.2021;137(14):1959-1969.doi:10.1182/blood.2020007338
4.Betts MB, Liu X, Junqueira DR, et al.Risk of Venous Thromboembolism by Cancer Type: A Network Meta-Analysis. Semin Thromb Hemost.2024;50(3):328-341.doi:10.1055/s-0044-1779672
5.D'Astous J, Carrier M.Screening for Occult Cancer in Patients with Venous Thromboembolism. J Clin Med.2020;9(8):2389.Published 2020 Jul 27.doi:10.3390/jcm9082389
深静脉血栓形成的病理生理学
通常情况下，血栓形成是由于血流受阻（停滞）、内皮损伤以及血液高凝状态这三个因素共同作用所致（即维尔乔夫三联征）。
深静脉血栓形成通常开始于静脉瓣的瓣尖部。血栓由凝血酶、纤维蛋白和红细胞组成，其中血小板相对较少（红色血栓）；未经治疗，血栓可能向近心端蔓延至肺部。
下肢DVT 最常由以下因素引起：
静脉回流受损（例如在制动患者中）
内皮损伤或功能障碍（例如腿部骨折后）
高凝状态
上肢DVT 最常由以下因素引起（1）：
由中心静脉导管、起搏器或注射物质滥用引起的内皮损伤。
上肢DVT偶尔表现为上腔静脉（SVC）综合征（上腔静脉肿瘤压迫或侵犯上腔静脉，引起面部肿胀、颈静脉扩张和面部潮红等症状）的一部分；或由高凝状态、胸廓出口部锁骨下静脉受压所引起 (1)。压迫可能是由于正常的或附加的第一肋骨或纤维束带（胸廓出口综合征）所致，或在臂部用力活动时发生（用力性血栓形成，或罕见的Paget-Schroetter综合征）。
并发症
DVT 的常见并发症包括:
较不常见的是，急性大面积深静脉血栓导致股白肿或股青肿，这两种情况除非及时诊断和治疗，否则可能引起静脉性坏疽。
妊娠期间深静脉血栓形成的罕见并发症 疼痛性股白肿 表现为腿部呈乳白色或较周围皮肤苍白。病理生理学尚不明确，但水肿可能使软组织的压力超过毛细血管灌注压，导致组织缺血及静脉性坏疽。股白肿可能进展为股蓝肿。
广泛性髂股静脉血栓形成导致静脉几乎完全闭塞，引发 疼痛性股青肿 ，患肢出现缺血、剧烈疼痛、发绀或青紫色改变。病理生理学可能包括下肢静脉和动脉血流完全淤滞，因为静脉回流被阻塞或大面积水肿阻断了动脉血流。可能引起静脉坏疽。
感染 很少在静脉血栓中发生。颈静脉脓性血栓性静脉炎（Lemierre综合征），一种颈内静脉及其周围的软组织的细菌性感染（通常为厌氧菌），可能随扁桃体咽炎之后发生，且常并发菌血症和脓毒血症。在骨盆败血症性血栓性静脉炎中，骨盆血栓发生在产后并且继发感染，引起间歇性发热。化脓性血栓性静脉炎，一种表浅外周静脉的细菌感染，通常是由于静脉导管操作导致感染及血凝块形成。
病理生理学参考文献
1.Bosch FTM, Nisio MD, Büller HR, van Es N.Diagnostic and Therapeutic Management of Upper Extremity Deep Vein Thrombosis. J Clin Med.2020;9(7):2069.doi:10.3390/jcm9072069
深静脉血栓形成的症状和体征
深静脉血栓可能发生在活动患者中，或作为手术或重大内科疾病的并发症。在那些住院且处于高风险状态的患者中，深静脉血栓往往没有症状，因为卧床患者与行走患者相比，出现肿胀、发红和压痛等典型症状的几率较低。
DVT的症状和体征通常是非特异性的（如模糊的疼痛，沿静脉分布的压痛、水肿、红斑），频度和严重度上有差异，发生在上臂的情况和腿部相类似。扩张的侧枝浅表静脉可能变得易见并能被扪及。由踝背屈伴膝伸展引出小腿不适（Homan征），偶尔见于远侧腿部的DVT患者，但这既不敏感也不特异。压痛、全下肢肿胀、小腿周径相差 > 3 cm、凹陷性水肿及浅表侧支静脉形成的特异性最高；若无其他明确诊断，符合上述 ≥ 3 项及以上表现则高度怀疑深静脉血栓形成（见表 ）。
DVT可能出现低热；在原因不明发热的患者中DVT是可能的病因，特别是手术后的患者。肺动脉栓塞的症状，如果它发生了，包括气短和胸膜性胸痛。
韦尔斯评分：基于临床因素的深静脉血栓形成概率评估
因素 |
压痛沿着小腿或大腿的静脉分布 |
整个腿肿胀 |
小腿肿胀（在胫骨结节下10cm处测量，双侧小腿周径差>3cm） |
在受累一侧腿的凹陷性水肿更明显 |
有扩张的侧支浅表静脉 |
活动性癌症（正在进行治疗或在过去 6 个月内接受过治疗） |
下肢制动（如由于瘫痪、轻瘫、石膏固定，或近期长途旅行） |
过去4周内因手术导致不能活动时间>3天 |
既往深静脉血栓史 |
概率 |
概率等于危险因素的数量；如果另一种诊断的可能性与深静脉血栓形成相同或更高，则概率等于因素的数量减去2。
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Based on Wells PS, Owen C, Doucette S, Fergusson D, Tran H.Does this patient have deep vein thrombosis?JAMA.2006;295(2):199-207.doi: 10.1001/jama.295.2.199 and Scarvelis D, Wells PS.Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis.CMAJ.2006;175(9):1087-1092.doi: 10.1503/cmaj.060366 |
类似DVT的不对称性腿肿的常见原因 是:
不太常见的原因包括阻碍静脉或淋巴回流的腹部或盆腔肿瘤。
双侧小腿对称性肿胀是使用药物（如双氢吡啶类钙通道阻滞剂、雌激素、高剂量阿片类药物）导致依赖性水肿、静脉高压（通常由右心衰竭引起）和低白蛋白血症的典型结果；如果合并静脉功能不全，肿胀可能是不对称的，一侧小腿肿胀更严重。
类似急性DVT的小腿疼痛的常见原因 包括:
蜂窝织炎 导致小腿痛性红斑
腘窝囊肿破裂（假性深静脉血栓），导致小腿肿胀，疼痛，有时还会出现内踝区域淤青
小腿肌肉或肌腱部分或完全撕裂
深静脉血栓形成的诊断
超声检查
有时进行D-二聚体检测
病史采集与体格检查有助于在检查前评估深静脉血栓形成的发生风险（见表 ）。诊断通常通过带有多普勒血流检查的超声波检查（双功超声检查）。 是否需要附加检查（如D-二聚体检查）及如何选择和顺序取决于检查前DVT的概率以及有时取决于超声检查的结果。（见图 。）
检测疑似深静脉血栓形成的一种方法
* 基于诸如韦尔斯标准这样的临床决策工具。 † 经年龄调整后的 D-二聚体阈值计算方法为：患者年龄乘以 10 纳克/毫升（10 微克/升），用于年龄大于 50 岁且疑似静脉血栓栓塞的患者。 Data from Chopard R, Albertsen IE, Piazza G.Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review.JAMA.2020;324(17):1765-1776.doi:10.1001/jama.2020.17272 |
没有一种单一的检测方法是最佳的；一种可行的方法是让临床医生首先利用经过验证的临床预测规则（如韦尔斯评分）来估算深静脉血栓形成的可能性（1）。对于患病概率较低的患者而言，若 D-二聚体检测结果为阴性，则可认为已足以排除深静脉血栓形成，并无需进行进一步的影像学检查（2、3）。对于通过临床预测规则评估出患病概率较高的患者，或者 D-二聚体检测结果呈阳性的患者，会采用压缩超声技术来诊断（或排除）深静脉血栓形成（4）。
超声检查
左图显示了股总静脉的部分可压缩性（箭头）。右边的图像显示彩色多普勒血流的充盈缺陷。这些发现与血栓相符。
© 2017 Elliot K.Fishman, MD.
超声波检查通过直接观察静脉内膜和通过显示异常的静脉可压缩性，或用多普勒血流检查显示受损的静脉血流来确定血栓。该检查对下肢深静脉血栓形成的敏感度约为 90%，特异度约为 98%( 5 )。
D-二聚体
替代成像
对比增强计算机断层静脉造影和磁共振静脉造影是诊断 DVT 的其他成像方式。 它们通常保留用于超声检查结果为阴性或不确定且临床对 DVT 的怀疑仍然很高的情况。这些成像测试对于 DVT 的验证效果较差，成本较高，并且可能与其他并发症相关（例如，与暴露于辐射和造影剂有关）。
肺栓塞检查
如果症状和体征提示肺栓塞（PE），需要进一步的影像学检查（如CT肺动脉造影，或较少使用的通气/灌注[V/Q]扫描）。详见 肺栓塞 。
病因诊断
确诊DVT且有明显风险因素（如制动、手术、腿部创伤）的患者，以及大多数首次无诱因DVT患者，无需进一步检查。
可能有助于指导治疗持续时间的血栓形成倾向检测的患者包括（7）：
复发性特发性血栓形成患者
在不寻常部位（如内脏部位、脑静脉窦等）发生无诱因血栓形成的患者
在开始使用激素疗法（如口服避孕药）后的 6 个月内出现血栓症状的女性
一些证据表明，无论是否存在临床危险因素，对患者进行高凝状态检测均不能预测深静脉血栓的复发（8、9、10）。
在DVT病人中进行恶性肿瘤筛查获益不大(11)。根据全面病史、体格检查以及常规的基本检查（全血细胞计数、胸片、尿常规、肝功能、电解质、血尿素氮（BUN）、肌酐）来筛查癌症可能足够了。此外，患者应进行适当的癌症筛查(如乳房x光检查、结肠镜检查)。
深静脉血栓形成的治疗
抗凝
有时会采用溶栓疗法、手术治疗或者下腔静脉滤器植入术
DVT的预防应优于治疗且更安全，尤其对于高危患者。有关完整讨论，请参见深静脉血栓预防。
治疗主要旨在肺栓塞的预防，其次旨在减轻症状和预防DVT复发、慢性静脉功能不全和血栓后综合征。下肢和上肢DVT的治疗基本相同。
一般支持治疗包括用镇痛剂控制疼痛，可能包括短期使用非甾体抗炎药（NSAID）（3至5天）。应避免长期使用非甾体抗炎药和阿司匹林，因为它们的抗血小板作用可能增加出血并发症的风险。此外，推荐在制动期间抬高腿部（用一个枕头或其他柔软表面支撑以避免静脉受压）（1）。患者可以进行其能耐受的体力活动；没有证据表明早期活动会增加血栓脱落和肺栓塞的风险，并且可能有助于降低血栓后综合征的风险（2）。
DVT的抗凝策略
（有关特定药物及其并发症的详细信息，请参见 深静脉血栓形成药物。）
DVT患者有几种抗凝治疗策略：
初始治疗使用注射用肝素（普通肝素或低分子量肝素），几天后改用口服药物（华法林、一种Xa因子抑制剂或一种直接凝血酶抑制剂）进行长期治疗。
初始及长期治疗应用低分子肝素（LMWH）。
使用某些口服因子Xa抑制剂（利伐沙班或阿哌沙班）进行初始及长期治疗
几乎所有 DVT 患者都接受抗凝药物治疗（3, 4）。但有以下特殊情况：对于那些仅有远端血栓且无严重症状的患者，只有当血栓延伸时，才需要进行连续的影像学检查和抗凝治疗。多种抗凝剂适合初始治疗，药物的选择受到患者合并症（例如肾功能障碍、癌症）、偏好、成本和便利性的影响。
在最初的24-48小时中抗凝不充分可能增加复发或肺栓塞的危险性。急性深静脉血栓可在门诊基础上治疗，除非症状严重需要应用胃肠道外镇痛剂，或患有妨碍门诊安全离院的其他疾病，或其他因素（如功能性的、社会经济学的）可能会导致患者难以坚持处方治疗。治疗深静脉血栓的给药方案与预防心房颤动患者血栓栓塞的给药方案不同。
适当的抗凝治疗，尤其是使用华法林并密切监测国际标准化比值（INR），能够降低但并不能完全消除血栓后综合征的风险（5）。
直接口服抗凝药
直接口服抗凝药（DOAC），如阿哌沙班、达比加群、艾多沙班和利伐沙班，相较于华法林，是治疗深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）（包括与癌症相关的血栓）的首选药物。（参见表格）（3、4、6）。与华法林相比，这些药物对复发性DVT的保护作用相似，且严重出血的风险相似（使用阿哌沙班时可能更低）（3）。此外，它们以固定剂量给药，因此与华法林不同，无需持续进行实验室检测。主要缺点是与华法林相比成本较高，以及在出血或需要紧急手术或操作时，DOAC逆转剂的高昂费用。
对于即将开始服用依度沙班（一种口服因子Xa抑制剂）或达比加群（一种口服直接凝血酶抑制剂）的患者，在注射肝素5天后开始口服药物（7）。亦可选用特定直接口服抗凝药（利伐沙班或阿哌沙班）即刻启动治疗，无需先期给予注射用 肝素 。
华法林
部分患者初始给予注射用肝素（通常为低分子肝素）治疗 5～7 日，随后予华法林长期治疗，华法林需在注射用 肝素 启动后 24 小时内给药。尽管肝素起效迅速，能立即提供抗凝作用，但华法林需要约5天才能达到治疗效果；因此，肝素需要使用5至7天。华法林是抗磷脂综合征患者的推荐方法（4）。
低分子肝素
对于选定的患者（例如，患有广泛的髂股深静脉血栓或癌症），继续使用低分子量肝素而不是改用口服药物可能是更好的选择（6）。
磺达肝癸是一种注射用Xa因子抑制剂，有时可替代低分子量肝素，也可用于治疗急性深静脉血栓。
治疗时间
抗凝治疗的初始时长为 3 至 6 个月（3、4）。 具有暂时性DVT危险因素（如，制动，手术）的患者通常可以在3到6个月后停止服用抗凝剂。对于特发性（或无诱因）深静脉血栓形成且无已知危险因素、复发性深静脉血栓形成，或因慢性持续危险因素（包括癌症及高凝状态，如抗磷脂综合征或蛋白C、蛋白S或抗凝血酶缺乏）导致的深静脉血栓形成患者，应无限期持续抗凝治疗（延长抗凝），以二级预防深静脉血栓复发并预防肺栓塞，并定期重新评估风险与获益。对于某些患者而言，需要终身进行抗凝治疗。
对于那些需要长期抗凝治疗的特定患者，可以考虑采用低剂量的阿哌沙班或利伐沙班治疗方案。对于癌症相关深静脉血栓形成（DVT）患者使用减量阿哌沙班，以及深静脉血栓复发高风险患者使用减量利伐沙班，在延长抗凝治疗中似乎与全剂量方案同样有效，同时显著出血风险更低（1、8、9）。
下腔静脉（IVC）滤网
IVC滤器可帮助存在抗凝禁忌的下肢DVT病人预防肺栓塞 (3, 4)。IVC滤器经颈内静脉或股静脉入路，置于下腔静脉内肾静脉的下方。有些IVC滤器是可拆除的，因此可以临时应用（例如使用至抗凝治疗的禁忌因素改善或消除）。
此CT扫描显示植入的下腔静脉滤器。
ZEPHYR/SCIENCE PHOTO LIBRARY
尽管下腔静脉滤器能够降低深静脉血栓形成后急性肺栓塞的发生风险，但它们并不能降低死亡率，反而会增加后续深静脉血栓形成的风险，以及其他长期并发症（例如，可能会形成静脉侧支循环，为栓子提供绕过滤器的通道）（4、10）。此类患者的深静脉血栓形成复发风险亦升高。而且，IVC滤器可脱位或被一个血凝块堵塞。被血块堵塞的滤网可能导致双下肢静脉淤血（包括急性股青肿）、下体缺血和急性肾损伤。对于脱落的滤网可行造影下滤器摘除或手术摘除。
溶栓（纤溶）药物
外科治疗
极少需要手术。然而，当股白肿或股青肿对溶栓治疗无反应时，必须行血栓切除术或筋膜切开术， 或同时行以上两种手术，以尽量预防危及肢体的坏疽。
深静脉血栓形成的预后
即使经过治疗，下肢DVT仍约有<1%～2%的致死性肺栓塞风险（1, 2）；上肢DVT导致死亡则极为罕见。 有暂时性危险因素（如手术、创伤、临时性制动）的病人复发DVT的风险最低；持久的危险因素（如癌症）、特发性DVT、或过去DVT的不全性解除（残余血栓）的患者则风险最大。停止抗凝治疗 3 至 4 周后获得的正常 D-二聚体水平可能有助于预测相对较低的 DVT 或 PE 复发风险，女性比男性更是如此（3）。静脉功能不全的危险性是难以预测的。血栓后综合征的危险因素包括近端（髂股静脉）血栓、同侧DVT复发、体重指数升高、年龄较大以及抗凝治疗不足（4）。
预后参考
1.Douketis JD, Gu CS, Schulman S, Ghirarduzzi A, Pengo V, Prandoni P.The risk for fatal pulmonary embolism after discontinuing anticoagulant therapy for venous thromboembolism. Ann Intern Med.2007;147(11):766-774.doi:10.7326/0003-4819-147-11-200712040-00007
2.Laporte S, Mismetti P, Décousus H, et al.Clinical predictors for fatal pulmonary embolism in 15,520 patients with venous thromboembolism: findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) Registry. Circulation.2008;117(13):1711-1716.doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.726232
3.Xu Y, Khan F, Kovacs MJ, et al.Serial D-dimers after anticoagulant cessation in unprovoked venous thromboembolism: Data from the REVERSE cohort study. Thromb Res.2023;231:32-38.doi:10.1016/j.thromres.2023.09.012
4.Chopard R, Albertsen IE, Piazza G.Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review. JAMA.2020;324(17):1765-1776.doi:10.1001/jama.2020.17272
关键点
症状和体征无特异性，因此临床医生一定要警惕，特别是高风险患者。
低风险患者可进行D-二聚体检测，因为结果正常基本可排除深静脉血栓（DVT）；其他患者应进行超声检查。
最初的治疗方法是注射肝素（普通肝素或低分子量肝素[LMWH]），然后口服抗凝剂（华法林，达比加群或Xa因子抑制剂）或LMWH。 另外，口服Xa因子抑制剂利伐沙班和阿哌沙班可用于初始和维持治疗。
根据风险因素的存在情况和性质，治疗时间通常为3~6个月；有些患者需要延长治疗。
