甲真菌病

指甲出现无症状的白色或黄色斑块，伴有甲剥离和甲下碎屑。有3种常见的特征性模式：

• 远端甲下型：指甲增厚变黄，角质和碎屑在远端和指甲下方堆积，指甲与甲床分离（甲分离）。

• 近端甲下型：从近端开始出现异常，是免疫抑制的标志。

• 白色浅表型：白垩色鳞屑在指甲表面下方缓慢蔓延。

大脚趾甲癣

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这张照片显示了大脚趾甲的甲真菌病。右趾甲表现为典型的远端外侧（一种远端甲下型）甲真菌病（DLO），而左趾甲可能始于DLO，并进展为皮肤癣菌瘤（菌丝密集聚集，呈线状条纹）。

图片由Edwin P.医生提供。Ewing, Jr.via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

• 皮肤镜检查

• 真菌培养或聚合酶链反应（PCR）检测

• 氢氧化钾湿片镜检

• 对过碘酸希夫（PAS）或六胺银（GMS）染色的指甲屑和甲下碎屑进行组织病理学检查

当患有足癣的患者出现相应外观时，应怀疑甲真菌病；预测性临床特征包括同一只脚的第一和第五个脚趾甲受累，以及单只脚受累。对于反复发作的足癣患者，应考虑亚临床甲真菌病的可能。皮肤镜检查可辅助显示钉状或极光样模式，但需进行真菌学确认。

与银屑病或扁平苔藓的鉴别至关重要，因为治疗方法不同。甲真菌病的患病率在银屑病患者中显著高于非银屑病患者（1）。在治疗前需确认真菌病因。

诊断通常通过显微镜检查确认，除非镜检结果明确，否则需要进行刮屑培养或剪下的甲组织行聚合酶链反应（PCR）检测（2）。从受感染指甲最接近甲根的可用部位刮取碎屑，采用氢氧化钾湿片法检测菌丝并行真菌培养。PCR已成为确认甲癣诊断的更常用技术，尤其是在培养阴性或需要明确诊断的情况下（3, 4）。对指甲剪取物及甲下碎屑进行PAS染色或GMS染色的组织病理学检查也可能具有辅助诊断价值。

要获得足够的指甲样本进行培养可能很困难，因为容易采样的远端甲下碎屑通常不含活真菌。因此，在采样前用指甲剪剪去指甲的远端部分，或使用小刮匙伸入更近端的甲下位置，可以提高检出率。

• 口服特比萘芬或伊曲康唑

• 局部治疗（如艾氟康唑、他伐硼罗、8％环吡酮、阿莫罗芬）

甲真菌病一般需要治疗。对于高龄、体弱或有禁忌症的患者，可推迟治疗。以下情况建议治疗：

• 之前有过同侧肢体的蜂窝织炎

• 糖尿病或其他蜂窝织炎的危险因素

• 存在令人烦恼的症状（例如疼痛、社交尴尬、日常活动困难）

甲真菌病的治疗取决于涉及的指甲数量、疾病的严重程度（表面积、厚度）、合并症的存在和患者的偏好。口服治疗药物包括特比萘芬或伊曲康唑。两种治疗方法均有效。口服氟康唑也可作为一种选择，与伊曲康唑相比，其潜在副作用较少。与特比萘芬相比，唑类药物临床及真菌学治愈率较低（1）。可能无需治疗至临床症状完全消失，因为这类药物会持续结合在甲板上，停药后仍能维持疗效。若无治疗后预防，复发率很高，通常通过在足部涂抹抗真菌乳膏实现。受感染的指甲不会恢复正常，但新生指甲将呈现正常外观；这一过程可能需要12至18个月。

外用药物艾芬康唑和他伐硼罗能渗透甲板，较传统外用药物更有效。

当病情较轻且受累指甲较少时，含有10%艾芬康唑、8%环吡酮或5%阿莫罗芬（美国未上市）的外用抗甲癣搽剂作为主要治疗可能有效。可用于更严重疾病，辅以软化剂（如尿素）或清创术。局部治疗在儿童中尤有效，因其指甲较成人更薄且生长更快。研究型治疗包括新的特比萘芬给药系统。

为了减少复发，患者需剪短指（趾）甲，洗澡后擦干双脚，穿吸水性好的袜子并使用抗真菌乳膏。旧鞋可能携带大量真菌孢子，如情况允许应予以丢弃。紫外线消毒器可用于处理旧鞋。