甲真菌病

指甲出现无症状的白色或黄色斑块，伴有甲剥离和甲下碎屑。有3种常见的分型：

• 远端甲下型：指甲增厚变黄，角质和碎屑在远端和指甲下方堆积，指甲与甲床分离（甲分离）。

• 近端甲下型：从近端开始出现异常，提示免疫低下。

• 浅表性变白型：由表及里出现白垩样改变。

大脚趾甲癣

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这张照片显示了大脚趾甲的甲真菌病。右趾甲表现为典型的二外侧（远端甲下）甲真菌病（DLO），而左趾甲可能始于DLO，并发展为皮肤植物瘤（菌丝密集聚集，呈线状条纹）。

Image courtesy of Dr. Edwin P.Ewing, Jr.via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

• 皮肤镜检查

• 真菌培养或聚合酶链反应（PCR）检测

• 真菌镜检

• 对过碘酸希夫（PAS）或六胺银（GMS）染色的指甲屑和甲下碎屑进行组织病理学检查

当患有足癣的患者出现相应外观时，应怀疑甲真菌病；预测性临床特征包括同一只脚的第一和第五个脚趾甲受累，以及单只脚受累。亚临床甲癣可见于反复发作的足癣患者。皮肤镜检查可辅助显示钉状或极光样模式，但需进行真菌学确认。

与银屑病或扁平苔藓的鉴别至关重要，因为治疗方法不同。甲真菌病患病率在银屑病患者中显著高于非银屑病患者（1）。在治疗前需确认真菌病因。

诊断通常通过显微镜检查确认，除非显微镜检查结果明确，否则需要进行刮屑培养或剪下甲组织行聚合酶链式反应检测（2）。从受感染指甲最接近甲根的可用部位刮取碎屑，采用氢氧化钾湿片法检测菌丝并行真菌培养。PCR已成为确认甲癣诊断的更常用技术，尤其是在培养阴性或需要明确诊断的情况下（3, 4）。对指甲剪取物及甲下碎屑进行PAS染色或GMS染色的组织病理学检查也可能具有辅助诊断价值。

要获得足够的指甲样本进行培养是很困难的，因为远端甲下碎屑很容易采样，但通常不含活的真菌。在取材前用剪刀剪去这些碎屑或用刮匙刮取更多的近端甲下组织可增加阳性率。

• 口服特比萘芬或伊曲康唑

• 局部治疗（如艾氟康唑、他伐硼罗、8％环吡酮、阿莫罗芬）

甲真菌病一般需要治疗。对于高龄、体弱或有禁忌症的患者，可推迟治疗。以下情况建议治疗：

• 之前有过同侧肢体的蜂窝织炎

• 糖尿病或其他蜂窝织炎的危险因素

• 存在令人烦恼的症状（例如疼痛、社交尴尬、日常活动困难）

甲真菌病的治疗取决于涉及的指甲数量、疾病的严重程度（表面积、厚度）、合并症的存在和患者的偏好。口服治疗药物包括特比萘芬或伊曲康唑。两种治疗方法均有效。口服氟康唑亦可作为选项，与伊曲康唑相比潜在副作用较少。与特比萘芬相比，唑类药物临床及真菌学治愈率较低（1）。无需治疗至临床症状完全消失，因为这类药物会持续附着在甲板上，停药后仍能维持疗效。若无治疗后预防，复发率很高，通常通过在足部涂抹抗真菌乳膏实现。受感染的指甲不会恢复正常，但新生指甲将呈现正常外观；这一过程可能需要12至18个月。

外用药物艾芬康唑和他伐硼罗能渗透甲板，较传统外用药物更有效。

当病情较轻且受累指甲较少时，含有10%艾芬康唑、8%环吡酮或5%阿莫罗芬（美国未上市）的外用抗甲癣搽剂作为主要治疗可能有效。可用于更严重疾病，辅以软化剂（如尿素）或清创术。局部治疗在儿童中尤有效，因其指甲较成人更薄且生长更快。研究型治疗包括新的特比萘芬给药系统。

为了减少复发，患者需剪短指（趾）甲，洗澡后擦干双脚，穿吸水性好的袜子并使用抗真菌乳膏。旧鞋可能携带大量真菌孢子，如情况允许应予以丢弃。紫外线消毒器可用于处理旧鞋。