缺血性视神经病变是由于视盘的梗死造成的。它可能是非动脉炎性的，也可能是动脉炎性的。这两种情况都会导致无痛性的急性视力丧失。诊断基于眼底镜检查和一些血液检查的结果。非动脉炎型的治疗是无效的。动脉炎型的治疗并不能恢复视力，但可以帮助保护未受影响的眼睛。
视神经梗死有两种类型：非动脉炎型和动脉炎型。
非动脉炎型更常见，典型地影响大约50岁及以上的人群（1）。视力丧失往往不如动脉炎型严重，动脉炎型通常影响年龄更大的群体，典型地约70岁及以上（2）。
大部分缺血性视神经病变为单侧发病。然而，约15%的非动脉炎性缺血性视神经病变患者在5年内会出现双侧、连续性疾病（累及对侧眼）（3）；双侧同时受累并不常见。双侧累及在动脉炎型中比非动脉炎型的更加多见。
睫状后动脉粥样硬化性狭窄易导致非动脉炎性视神经梗死，特别是在低血压发作后。任何一种炎症性动脉炎，尤其是巨细胞动脉炎能够促发动脉炎型缺血性视神经病变。
在本插图中，顶部图像显示正常血流（左侧）和正常视神经（右侧）。
底部图像显示血流受损（左侧）和视神经受损（右侧）。
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急性缺血造成视神经水肿，又进一步加重缺血。杯盘比值小是非动脉炎性缺血性视神经病变的危险因素，但是不增加动脉炎型的危险。通常没有明确的全身性疾病作为非动脉炎型的原因，尽管某些患者存在促进动脉粥样硬化的因素（如糖尿病、吸烟、高血压）、阻塞性睡眠呼吸暂停、某些药物（如胺碘酮，可能包括磷酸二酯酶-5抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂）以及高凝性疾病，并被认为是危险因素（1，4）。视力下降发生在晨间觉醒时，导致研究者怀疑夜间低血压可能是非动脉炎型缺血性视神经病变的潜在病因。
参考文献
1.Biousse V, Newman NJ.Ischemic Optic Neuropathies. N Engl J Med.2015;372(25):2428-2436.doi:10.1056/NEJMra1413352
2.Parreau S, Dentel A, Mhenni R, et al.Clinical, biological, and ophthalmological characteristics differentiating arteritic from non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy. Eye (Lond).2023;37(10):2095-2100.doi:10.1038/s41433-022-02295-w
3.Newman NJ, Scherer R, Langenberg P, et al.The fellow eye in NAION: Report from the ischemic optic neuropathy decompression trial follow-up study.Am J Ophthalmol.2022;134(3):317-328.doi: 10.1016/s0002-9394(02)01639-2
4.Fung KW, Baye F, Baik SH, et al.GLP-1 RAs and Risk of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Older Patients With Diabetes. JAMA Ophthalmol.2025;143(9):790-792.doi:10.1001/jamaophthalmol.2025.2299
缺血性视神经病变的症状和体征
两种类型视神经梗死引起的视力下降典型地都表现为发病快（数分钟、数小时至数天）和无痛性。有些患者的视力下降发生在清晨觉醒时。在动脉炎缺血性视神经病变中，由于巨细胞动脉炎通常会出现全身不适、肌肉酸痛、太阳穴头痛、梳头时疼痛、下颌跛行和颞动脉压痛等症状；然而，在多达 20% 的病例中可能没有这些症状（1）。视力通常下降，并存在传入性瞳孔障碍（当光从正常眼移至患眼时瞳孔散大而非收缩）。
视盘水肿和隆起，水肿的神经纤维掩盖了视神经表面的微小血管。常有视盘周围的出血。在动脉炎型中，由于睫状后动脉阻塞，视盘可能会显得苍白。在非动脉炎型中，由于低灌注引起水肿和炎症，视盘可能会呈现充血状态。在非动脉炎性缺血性视神经病变中，视野检查常显示水平性缺损，而动脉炎性缺血性视神经病变通常导致更广泛的视野丧失。
症状和体征
1.Chen JJ, Leavitt JA, Fang C, et al.Evaluating the incidence of arteritic ischemic optic neuropathy and other causes of vision loss from giant cell arteritis.Ophthalmology.2016;123(9):1999-2003.doi: 10.1016/j.ophtha.2016.05.008
缺血性视神经病变的诊断
眼底镜检查
红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白和全血细胞计数（CBC）
如果视力丧失是渐进性的，则对大脑和眼眶进行计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）
视神经梗死的诊断主要依靠眼底检查，但可能还需要进行辅助检查。最重要的是排除动脉炎，因为如果不迅速开始皮质类固醇治疗，另一只眼也有危险。立即检查包括ESR，CBC和C反应蛋白。通常动脉炎型的血沉（ESR）显著升高，常超过100mm/h，而非动脉炎型的正常。C-反应蛋白也升高，在诊断 巨细胞动脉炎（GCA）时比 ESR 更敏感。在经活检证实的 GCA（巨细胞动脉炎）患者中，只有 3% 的人 C 反应蛋白和 ESR（红细胞沉降率）值均正常。进行CBC（全血细胞计数）以识别血小板增多症（> 400 × 103/mcL），这能提高单独使用ESR（红细胞沉降率）的阳性和阴性预测值 (1, 2)。
如果怀疑患有巨细胞动脉炎，应尽快进行颞动脉活检（最迟在 1 至 2 周内进行，因为泼尼松治疗可能会降低组织病理学检查的诊断率）。C反应蛋白水平变化用于监测疾病的活动性和对治疗的效果。对于进行性视力丧失的病例，应进行脑部和眼眶的CT或MRI检查，以排除压迫性病变。
对于非动脉炎型缺血性视神经病变，可根据怀疑的病因或危险因素进行额外的检查。例如，如果患者白天睡眠过多或打鼾或肥胖，应考虑做多导睡眠监测以诊断阻塞性睡眠呼吸暂停。
诊断参考
1.Walvick MD, Walvick MP.Giant cell arteritis: Laboratory predictors of a positive temporal artery biopsy.Ophthalmology.2011;118(6):1201-1204.doi:10.1016/j.ophtha.2010.10.002
2.Castillejo Becerra CM, Crowson CS, Langenfeld HE, et al.Population-Based Performance of Inflammatory Markers in Giant Cell Arteritis. Am J Ophthalmol.2025;275:47-51.doi:10.1016/j.ajo.2025.03.022
缺血性视神经病变的治疗
动脉炎型需要糖皮质激素和托珠单抗
动脉炎用口服皮质类固醇治疗（泼尼松80mg，每天口服一次，根据红细胞沉降率和C反应蛋白逐渐减少），以保护另一只眼睛。如果出现视力下降的情况，应考虑使用高剂量的静脉注射糖皮质激素。等待活检或其结果的同时应该进行治疗。临床试验结果表明，在巨细胞动脉炎中，与单独使用皮质类固醇相比，在逐渐减少皮质类固醇时给予托珠单抗可改善无糖皮质激素缓解（1）。
目前尚无针对非动脉炎类型的有效方法。应优化血管危险因素。
低视力辅助设备（如放大镜、大字体设备、语音手表）对两种类型均可能有帮助。
经验与提示
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治疗参考文献
1.Stone JH, Tuckwell K, Dimonaco S, et al.Trial of tocilizumab in giant-cell arteritis.N Engl J Med.2017;377(4):317-328.doi: 10.1056/NEJMoa1613849
缺血性视神经病变的预后
对于非动脉炎性视神经梗塞，目前尚无有效治疗方法；然而，高达 40% 的患者视力可自行轻度恢复（1）。
在由巨细胞动脉炎引起的动脉炎型中，视力和视野的损失通常较大。即时治疗不会恢复受累眼的视力，但保护未受累的眼睛。治疗不充分会导致复发和额外的视力丧失。
预后参考
1.Singh S, Zimmerman MB.Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy: natural history of visual outcome.Ophthalmology.2008;115(2):298-305.e2.doi:10.1016/j.ophtha.2007.05.027
关键点
缺血性视神经病变通常由动脉粥样硬化引起，但应始终排除巨细胞动脉炎的可能性。
55岁及以上患者有突然的、无痛性视力下降，应疑为缺血性视神经病变。
如果怀疑患有巨细胞动脉炎，应立即使用糖皮质激素进行治疗，以降低对侧受累的风险。
视力预后不良。
