脑脓肿

脑脓肿可由以下病因引起：

• 直接蔓延：颅部感染（如骨髓炎、乳突炎、鼻窦炎、硬膜下积脓）

• 脑贯通伤（包括神经外科手术）

• 血源性播散（如细菌性心内膜炎 [1]、右向左分流的先天性心脏病或静脉药瘾）

• 原因不明

涉及的细菌通常为厌氧菌，有时为混合菌，通常包括厌氧菌，如Bacteroides（拟杆菌属）以及厌氧和微需氧的streptococci（链球菌）。葡萄球菌常见于在颅脑外伤、神经外科手术或心内膜炎之后引起感染。在慢性耳部感染中可能会分离出肠杆菌科细菌。在慢性化脓性中耳炎之后，厌氧菌、链球菌和革兰氏阴性菌是常见的病因。

真菌（如 曲霉菌）和寄生虫（如 弓形虫，特别是HIV感染病人）也可引起脑脓肿。

症状是由颅内压升高、占位效应引起，有时是局灶性脑损伤引起的。典型表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡、癫痫发作、性格改变、视乳头水肿和局灶性神经功能缺损，数天至数周内逐渐出现；但部分患者这些表现不明显，或仅在病程晚期才出现。

在感染被包裹（形成脓肿）之前，可能出现发热、寒战和白细胞增多，但在就诊时可能没有这些表现，可能随时间消退，或者根本不出现。

• 增强MRI（磁共振成像）为首选检查；若无 MRI（磁共振成像），可选择增强 CT（计算机断层扫描）。

当症状提示可能存在脓肿时，应进行钆增强MRI（包括弥散加权成像），如果无法进行MRI（磁共振成像），则进行增强CT（计算机断层扫描）。完全成熟的脑脓肿可表现为水肿肿块伴环形强化，但与脑肿瘤，有时与梗死鉴别时存在困难；这时需要进行CT引导下穿刺、培养或手术切除。

从脓肿中吸取脓液培养可以使脓肿的靶向抗生素治疗成为可能。然而，不应等到获得培养结果才开始使用抗生素。

小脑脓肿

图片

这张钆增强的 MRI 扫描显示小脑脓肿，表现为左侧小脑半球的一个大的、边缘增强的空洞病变。

Courtesy of John E.Greenlee, MD.

不应进行腰椎穿刺，因为它可能诱发小脑幕切迹疝，并且脑脊液（CSF）结果缺乏特异性（参见表各种疾病的脑脊液异常）。

• 抗生素（最初根据怀疑使用头孢噻肟或头孢曲松联合甲硝唑针对Bacteroides（拟杆菌）属，或联合万古霉素针对Staphylococcus aureus（金黄色葡萄球菌），然后根据培养和药敏试验进行调整）

• 通常是CT引导下立体定向穿刺或手术引流

• 有时需皮质类固醇、抗癫痫药物，或两者合用

所有病人均应抗感染治疗至少4至8周 (1)。初始经验性抗生素包括以下之一：

• 头孢噻肟

• 头孢曲松

两者对链球菌、肠杆菌科和大多数厌氧菌有效，但对Bacteroides fragilis（脆弱拟杆菌）无效。如果临床医生怀疑存在Bacteroides（拟杆菌）属（如在慢性鼻窦炎或中耳炎中），也需要甲硝唑。如果怀疑S. aureus（金黄色葡萄球菌）感染（例如，颅外伤或神经外科手术后或心内膜炎中），需使用万古霉素联合头孢噻肟 / 头孢曲松，直至确认对萘夫西林敏感。对抗生素治疗的反应最好通过系列MRI（磁共振成像）或CT（计算机断层扫描）来监测。

引流（CT引导立体定向或开颅手术）可提供最佳治疗，对于大多数单发、手术可及的脓肿是必要的，特别是那些直径>2 cm的脓肿。如果脓肿直径<2 cm，可以单独使用抗生素，但必须通过频繁的MRI或CT（最初每2至3天一次）监测脓肿；如果用抗生素治疗后脓肿扩大，需要手术引流。

颅内压升高的患者（通过体征和神经影像学发现进行评估）可从短期高剂量皮质类固醇（地塞米松10mg静脉注射一次，然后每6小时静脉注射4mg，持续3或4天）中获益。

抗癫痫药物经常用于预防癫痫发作。

恢复速度取决于脓肿根除的成功程度和患者的免疫状态。

如果免疫功能低下的患者（例如，HIV感染未控制的患者）因Toxoplasma gondii（弓形虫）或真菌导致脓肿，他们可能需终身服用抗生素。