药物相关问题在老年人中很常见，包括药物无效、药物不良反应、药物过量、药物剂量不足、治疗不当、监测不足、不依从以及药物间或药物与疾病间的相互作用。（参见 老年人药物治疗概述。）
药物对老年人可能疗效不佳，原因包括临床医生剂量不足或未随时间调整剂量（如因更关注不良反应），或患者依从性差（如因经济或认知障碍）。
药物不良反应是有害的，不舒服的或危险的。常见的例子包括过度镇静、意识模糊、幻觉、跌倒、腹泻、便秘和出血。≥65岁的门诊患者中，药物不良反应平均每1000人年发生50起 (1)。老年患者药物不良事件住院率较年轻患者高4-7倍，最常见原因为抗凝药、抗生素、降糖药、阿片类镇痛药及抗精神病药（2、3）。
参考文献
1.Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, et al.Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA.2003;289(9):1107-1116.doi:10.1001/jama.289.9.1107
2.Salvi F, Marchetti A, D'Angelo F, Boemi M, Lattanzio F, Cherubini A.Adverse drug events as a cause of hospitalization in older adults. Drug Saf.2012;35 Suppl 1:29-45.doi:10.1007/BF03319101
3.Shehab N, Lovegrove MC, Geller AI, Rose KO, Weidle NJ, Budnitz DS.US Emergency Department Visits for Outpatient Adverse Drug Events, 2013-2014. JAMA.2016;316(20):2115-2125.doi:10.1001/jama.2016.16201
药品相关问题的原因
药物不良反应可发生于任何患者，但是老年人的某些特征使得他们更易发生。 比如，老年人常服用多种药物，在药代动力学和药效学方面有年龄相关的改变；这两点都会增加药物不良反应发生的风险。
无论什么年龄，只要药物被处方、被合理使用，就有可能发生药物不良反应；如新发过敏反应是不可预测不可预防的。然而，在许多老年患者中，药物不良反应被认为是可以预防的（1）。
在老年人中，导致药物不良反应、药效不佳或两者兼有的常见原因中，有很多是可预防的。可预防的病因包括：
与患者沟通不足或医疗保健专业人员之间沟通不足（尤其是在医疗过渡期间）是导致老年人药物不良反应的一个主要原因。如果在患者入院或出院时或在其他护理过渡期间（从疗养院到医院，或从专业护理机构转移到家中），更加关注协同用药，可以避免许多与药物相关的问题（2-4)。药物不良反应的另一个原因是缺乏对药物有效性的持续评估以及对特定药物的持续需求。
药物-疾病相互作用
无论哪个年龄层，治疗一种疾病的药物都可能加重另一种疾病，但是这种相互作用在老年人中应特别引起关注。区分药物不良反应与疾病症状常存在困难，因其表现往往较为相似，这种鉴别困境可能导致处方级联现象的发生。《美国老年医学会Beers标准® 》通常用于识别老年人中潜在的药物-疾病相互作用，并提供医疗管理建议（5）。
处方级联 发生在药物的副作用被误认为是新疾病的症状或体征，从而处方了新的药物来治疗。这种新的、不必要的药物可能导致额外的药物不良反应，这些不良反应又可能被误认为是另一种疾病并再次进行不必要的治疗，如此循环往复。
许多药物的不良反应与老年人常见疾病引起的症状或由于衰老而发生的改变类似。举例如下：
抗精神病药物可引起类似帕金森病的症状。 在老年人中，这些症状可诊断为帕金森病，用多巴胺能药物治疗，可能导致抗帕金森药物的不良反应（如体位性低血压、谵妄、幻觉、恶心）。
胆碱酯酶抑制剂 （例如，多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）可能用于痴呆患者。这些药物可能引起腹泻或尿频或急迫性尿失禁。 患者随即可能再被处方一个抗胆碱能药物（如奥昔布宁）治疗新症状。随后增加不必要的药物，增加了药物不良反应和药物-药物相互作用的风险。 更好的办法是减少胆碱酯酶抑制剂的剂量或考虑换用治疗痴呆的不同机制的其他药物（如美金刚）。
钙通道阻滞剂 （例如，氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）可用于高血压患者。这些药物可适当治疗高血压，但也可能引起外周水肿。然后，患者可以接受利尿治疗（如速尿），但这可能导致低钾血症，需要补充钾。更好的策略是减少剂量或停用钙通道阻滞剂，转而使用其他抗高血压药物，如血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂。
对于老年患者，开处方者应始终考虑现有药物治疗引起新症状或体征的可能性。
药物间相互作用
因为老年人常服用多种药物，他们特别容易受到药物间相互作用的影响。老年人也经常使用 药草和其他膳食补充剂 并且可能不会与医疗保健专业人员分享此信息。中草药可能与处方药有相互作用，导致不良反应。比如，银杏叶提取物与华法林同时服用可能增加出血的风险，圣约翰草与选择性血清再吸收抑制剂(SSRI) 同服可能增加血清素综合征的风险。因此，医生应该特别询问患者膳食补充剂，包括中草药和维生素补充剂的使用情况。
老年人的药物相互作用与一般人群的药物相互作用相似。但是，某些药物（如苯妥英、卡马西平、利福平）对细胞色素P-450（CYP450）药物代谢的诱导作用在老年人中可能减弱；因此，老年人中药物代谢的改变（增加）可能不太明显。许多其它药物抑制CYP450代谢，从而增加了依赖于该通路中消除的药物毒性反应风险。因为老年人通常使用的药物数量较多，他们存在多个难以预测的CYP450相互作用的风险。多种药物的使用也可能使许多药物相互作用难以预测。例如，即使已知两种药物之间存在相互作用，若同时使用第三种或第四种药物，该相互作用可能会有所不同。此外，≥1种类似不良反应的药物可能增加风险或发生严重的不良反应。
监测不足
监测药物的使用包括：
记录一种新药的适应证
在医疗记录中保持记录患者目前所使用的药物
监测治疗目标的完成情况和新药的其他反应
监测必要的实验室或其他检查以评估疗效或不良反应（如钠、钾、镁、维生素B12、心率、校正QT间期【QTc】）
定期审查药物的疗效及持续使用的需求
这些措施对老年患者特别重要。特别是新处方药物后，缺乏密切的监测会增加多重用药、不良反应和药物无效的风险。
不适当的药物选择
当一种药物的潜在弊处大于益处时，这种药物是不合适的。药物使用不当包括
选择不合适的药物、剂量、给药频率及治疗疗程
治疗重复
没有考虑药物的相互作用及某种药物的适当适应证
急性病症解决后仍错误地继续使用合适的药物（这可能发生在患者从一个医疗机构转移到另一个医疗机构，且适应症未被重新评估时）
某些类别的药物在老年人中应该特别关注。某些药物在老年患者中应完全避免使用，有些药物仅在特定情况下应避免使用，而另一些药物则可以在密切监测下使用。美国老年医学会的Beers标准®按药物类别列出了老年患者可能不适宜使用的药物；其他类似的列表也可供参考（5）。还提供了一些药物和非药物替代方案的列表以及支持参考文献（6）。临床医生必须权衡每个患者治疗的潜在益处和风险。当药物治疗的决定有很大不同时，该标准不适用于临终患者。
尽管美国老年医学会 Beers 标准®和其他标准已得到广泛传播和了解，但仍有老年人被处方不适宜的药物；大约 45% 的社区老年人正在服用至少一种不适宜的药物 (7)。在这些患者中，不良反应风险上升。在护理之家的患者中不适当用药也增加了住院和死亡风险。一项针对住院患者的研究显示，根据美国老年医学会Beers标准®，27.5%的患者接受了可能不适当的药物治疗（8）。
一些不适当的药物（例如苯海拉明和口服非甾体抗炎药[NSAIDs]）可作为非处方药(OTC)获得；因此，临床医生应特别询问患者OTC药物的使用情况，并与患者讨论这些药物可能引起的潜在问题。
老年人常因轻微症状（包括其他药物引起的不良反应）被处方药物（通常为止痛药、质子泵抑制剂或安眠药），而这些症状可能通过非药物干预（例如运动、物理治疗、按摩、饮食调整、认知行为疗法）或降低引起不良反应的药物剂量来更好地治疗。启用额外药物通常是不合适的；益处可能很低，成本增加，并且新药物可能导致额外的毒性。
在老年患者中有效消除不适当药物使用，需要的不仅仅是避免使用一份简短的药物清单，以及标记出令人关注的药物类别。应定期评估患者的整个用药方案，以确定是否仍需要某种药物，并权衡潜在益处与风险。
患者缺乏医从性
在非住院治疗的老年人中，药物的有效性往往因为患者缺乏依从性而大打折扣。 坚持 受多种因素的影响，包括语言障碍，但不受年龄本身的影响。 多达一半的老年人没有遵医嘱服药，通常比处方剂量要少（依从性不足）。原因类似于青壮年患者。此外，还与以下因素可能相关：
经济和身体的限制，使得难以购买药物
认知问题或健康素养低，可能导致按指示服药困难
使用多重药物 （多药）
使用必须每天分多次服用或特定给药方式的药物
对药物的预期益处、潜在不良反应或非传统剂型（如透皮贴剂或吸入剂）的使用方式缺乏理解
服药频次过于频繁或间隔时间过长，使用多重药物都可能使用药方案过于复杂，患者不易按照医嘱服用。医生应该评估患者的健康素养以及遵守用药方案的能力（如灵活度、手部力量、认知、视力），并尽满足他们的局限性——例如，安排或推荐易于使用的容器、大字体的药品标签和说明、带有提醒警报的容器、根据每日药物需求填充的容器、提醒电话或药物帮助。药剂师和护士在每一次就诊时向老年人进行宣教及用药指导，可能所有帮助。药剂师可能可以注意患者是否有按时继续开药或者处方中有无不合逻辑或不正确来识别这些问题。许多药房和卫生系统可以监测配药模式，并在处方未按适当间隔配药时联系患者和/或开处方者。
用药过量
如果医生没有考虑到影响药代动力学和药效学的年龄相关改变，可能给予老年人过量的合理药物。 比如，肾功能损害的患者应该调整经肾清除药物(如加巴喷丁、某些抗菌剂、地高辛)的剂量。
一般而言，虽然剂量需要个体化考量，但是老年人用药需要从最低剂量开始。大多数药物没有在75岁以上成人（尤其是患多种疾病、使用多种药物和/或虚弱的患者）中进行充分研究，因此仅因缺乏剂量数据就常导致药物过量。通常，当一种药物的治疗指数区间较窄，另一种情况可能因药物而恶化，特别是当患者身体虚弱时，应该从成人剂量的三分之一或半量开始服用。然后在耐受范围内加大剂量以达到预期效果。当剂量增加时，应该评估患者的不良反应，条件允许可监测药物浓度。
用药过量也可能发生在药物相互作用增加了体内药物的有效量，或当不同的临床医生开具药物而未意识到其他临床医生已开具了相同或类似药物（治疗重复）时。患者仅使用一家药房增加了识别和防止治疗重复的可能性。
沟通不良
转换点（从一个医疗机构到另一个医疗机构）的医疗信息沟通不畅，导致医院出现许多用药错误和药物不良反应。患者出院时，那些在住院期间开始使用且仅在住院期间需要的药物（如镇静催眠药、缓泻剂、质子泵抑制剂）可能会被出院处方医生不必要地继续开具。同样，医院处方可能要求在住院期间将药物从一种产品更换为另一种（如他汀类药物），这可能导致出院时出现重复或遗漏错误。相反，入住健康保健机构时，缺乏沟通，可能导致无意间遗漏了需要维持服用的药物。药物和解是指在每次治疗过渡期间审查所有处方药的正式程序，可以帮助消除错误和遗漏。
用药剂量不足
合适的药物可能处方不足，即未能达到最大疗效。用药剂量不足可增加发病率和死亡率，降低生活质量。医生应该使用足量的药物，有指针时使用多重药物方案。
老年人经常开处方不足的药物包括用于治疗抑郁症、阿尔茨海默病、心力衰竭、心肌梗塞后（β 受体阻滞剂）、心房颤动（抗凝剂）和高血压的药物。 此外，免疫调节治疗不总是按推荐量给。
β-受体阻滞剂：对于有心肌梗死病史和/或心力衰竭的患者，甚至是对于高风险并发症的老年患者（如，合并肺部疾病或糖尿病的患者）来说，这类药物可以降低死亡率以及住院率。
降压药：根据老年人 高血压治疗指南，降压治疗是有益处的（降低卒中和主要心血管事件的风险），即使是虚弱的老年人。然而研究表明，老年患者常控制不好血压。
治疗Alzheimer药物：乙酰胆碱酯酶抑制剂和NMDA（N-甲基-d-天冬氨酸）受体拮抗剂已被证明对Alzheimer患者有益。有多大的益处是有限且可变的，但应给予患者及家属机会对此类药物的使用作出明智的决定。
抗凝药： 抗凝药(华法林和较新的直接口服抗凝药物)能降低房颤患者卒中风险。尽管抗凝药治疗通常会增加出血的风险，但一些能从中获益的老年人却不服用抗凝药物。
免疫接种： 老年人因流感、肺炎球菌感染、呼吸道合胞病毒、新冠肺炎、百日咳和带状疱疹而导致的发病率和死亡率更高。老年人接种率仍有待提高。
对于患慢性病的老年患者来说，急性的或与此慢性病不相关的疾病可能治疗不足（如COPD[慢性阻塞性肺疾病]患者的高胆固醇血症可能就未经治疗）。医生不能因为担心发生药物不良反应风险增加或治疗获益的时间较长而在一个预期寿命缩短的病人身上暂缓这些治疗。医生可能认为患者只能或只愿意处理主要问题，或者认为患者无法负担额外的药物。患者和护理人员应积极参与药物治疗的决策，以便临床医生能够了解患者的优先事项和顾虑。
参考文献
1.Zazzara MB, Palmer K, Vetrano DL, Carfì A, Onder G.Adverse drug reactions in older adults: a narrative review of the literature [published correction appears in Eur Geriatr Med. 2022 Feb;13(1):307. doi: 10.1007/s41999-021-00591-4.]. Eur Geriatr Med.2021;12(3):463-473.doi:10.1007/s41999-021-00481-9
2.Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, et al: Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review.CMAJ 173(5):510-5, 2005.doi: 10.1503/cmaj.045311
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5.The 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel.American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc.2023;71(7):2052-2081.doi:10.1111/jgs.18372
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8.Page RL 2nd, Ruscin JM.The risk of adverse drug events and hospital-related morbidity and mortality among older adults with potentially inappropriate medication use. Am J Geriatr Pharmacother.2006;4(4):297-305.doi:10.1016/j.amjopharm.2006.12.008
预防
开始使用新药之前
为了降低老年人的药物不良反应的风险，医生应该在开始使用新药之前做到以下几点：
需考虑新出现的症状或医学问题可能与现有药物治疗相关
考虑非药物治疗
与患者和/或护理人员讨论护理目标，并确定预期从药物治疗中获益的时间范围
评估每种新药的适应症（避免使用不必要的药物）
考虑药代动力学和药效学的年龄相关改变，以及它们对于药物剂量的影响
为适应症选择最安全的药物治疗（例如，对于非炎症性关节炎，使用对乙酰氨基酚代替口服非甾体抗炎药 [NSAID]）
检查可能的药物-疾病以及药物间相互作用
从最低有效剂量开始
使用所需的最少药物
记录共存的疾病及它们可能会对药物不良反应造成的影响
解释每种药物的用法及不良反应
向患者提供关于如何使用药物的明确指导（包括通用名称和商品名、每种药物的名称拼写、每种药物的适应证，以及含有多种药物的配方的说明），并告知药物可能需要使用的时长。
预判由于药物名称发音相似造成的混淆，并指出任何可能混淆的名称（例如，Glucophage® 和 Glucovance®）。
在开始用药之后
在开始用药治疗之后，应做到以下几点：
假设一个新的症状可能与药物有关，直至证明并非如此（以防止处方级联）。
监测患者有无药物不良反应征象，包括测量药物浓度，做必要的实验室检查。
记录治疗反应，为达到预期的效果，增加必要的剂量。
定期重新评估是否需要继续药物治疗并停止使用不再需要的药物或潜在风险大于益处的药物。
用药过程中
用药过程中，做到以下几点：
用药核对是医疗保健系统的任何一个转接点确保用药方案信息传递的过程。该过程包括识别并列出患者目前正在使用的所有药物（名称、剂量、用药频率、给药途径），并在转接点将该列表与医嘱进行比对。应在每一次转移中都进行用药核对（入院、转院和出院）。
计算机化的医师订单程序和电子病历系统可以整合处方提醒功能，以警示临床医生潜在的问题（例如，过敏反应、肾功能受损患者需要减少剂量、药物间相互作用）。这些程序也能为临床医生密切监测某些患者的药物不良反应提供线索。
