治疗高血压的药物

用于高血压的主要利尿剂类型（见表口服利尿剂治疗高血压)） 有

• 噻嗪利尿剂

• 潴钾利尿剂

• 袢利尿剂

利尿剂可能通过将细胞内的钠转移至细胞外从而适当减少血浆容量、降低血管阻力。

噻嗪类利尿剂 （噻嗪类利尿剂和噻嗪类利尿剂）最常用。噻嗪样利尿剂氯噻酮和吲达帕胺因效价更高（1）且作用时间更长，而优于氢氯噻嗪。然而，一项来自利尿剂比较项目的回顾性分析（2），以及在退伍军人中进行的另一项实用性试验（3）表明，氯噻酮尽管效力更强，但在降低心血管或肾脏疾病进展事件方面并没有比氢氯噻嗪更有优势。虽然曾认为噻嗪类利尿剂对4期慢性肾脏病患者无效，但氯噻酮已被证明能有效改善肾小球滤过率＜30毫升/分钟患者的血压（4）。除了其他降压作用外，只要血管内容量正常，噻嗪类利尿剂可引起少量血管舒张。在少数患者中，噻嗪类利尿剂能轻度升高血清胆固醇（主要是低密度脂蛋白胆固醇）和甘油三酯水平，然而这一作用持续时间不会持续>1年(5)。治疗4周内增加明显，并能够通过低脂饮食得到改善。 可能导致血脂轻度升高并不是血脂异常患者应用利尿剂的禁忌症。

保钾利尿剂在控制高血压方面不如噻嗪类利尿剂，故不用于初始治疗。它们不会引起低钾血症、高尿酸血症或高血糖症，因此可能对出现噻嗪类利尿剂这些不良反应的患者有帮助。在使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂时不需要用潴钾利尿剂或钾补充剂，因为这些药物会使血清钾升高。

袢利尿剂仅用于估计GFR < 30 mL/min的患者的高血压治疗;这些利尿剂每天至少服用两次(托舍米除外，可以每天服用一次)。

除保钾远端小管利尿剂(如螺内酯)外，所有利尿剂均可引起明显的钾流失，因此每月测量一次血清钾，直至水平稳定。除非血清钾水平正常，否则动脉壁的钾通道将处于关闭状态，导致血管收缩，使血压（BP）难以达标。患者钾浓度 < 3.5 mEq/L(< 3.5 mmol/L)，给出钾补充剂。可以以较低剂量长期持续补充，或者可以添加保钾利尿剂（例如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利）。对于同时使用地高辛、存在心脏疾病、心电图异常、出现异位搏动或心律失常，或在利尿剂治疗期间发生异位搏动或心律失常的患者，建议加用保钾利尿剂或补钾。

在大多数糖尿病的病人，噻嗪类并不影响糖尿病的控制。在极少数情况下，利尿剂会诱发或加重代谢综合征患者的 2 型糖尿病。

遗传易感性似可解释极少数由利尿剂引起的高尿酸血症所致的痛风。利尿剂引起的不伴痛风的高尿酸血症不需治疗或停用利尿剂。

利尿剂可能略有增加有心脏衰竭病史而无肺淤血患者的病死率，特别是那些也服用ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂并且每日饮酒至少1400毫升（48盎司）者。死亡率的增加可能与利尿剂引起低钠血症和低血压有关。

ACE抑制剂（见表口服ACE抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂治疗高血压）通过干扰血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ并抑制缓激肽降解来降低血压，从而在降低周围血管阻力时不引起反射性心动过速。此类药物可降低多数高血压患者的血压，与血浆肾素活性无关。由于这些药物能提供肾脏保护作用，因此它们（与血管紧张素II受体阻滞剂）是糖尿病患者的首选药物。不建议对非洲血统的患者进行初步治疗，因为在进行初步治疗时，它们似乎会增加中风的风险。

干咳、刺激性咳嗽是最常见的不良反应，估计在北美和欧洲人群中其发生率高达20%，在亚洲人群中高达40%（1、2）。血管性水肿 是最严重的不良反应，如果影响口咽，可能致命。血管性水肿在非洲血统的患者和吸烟的患者中最为常见。

ACE抑制剂可能升高血清钾及肌酐水平，特别是在慢性肾病患者和应用潴钾利尿剂、钾补充剂或非甾体消炎药（NSAIDs）的病人。

ACE抑制剂禁用于妊娠。

肾病患者应至少每3个月监测1次血清肌酐和钾水平。慢性肾病3期（估计肾小球滤过率（GFR）<60 mL/分钟至>30 mL/分钟）的病人用ACE抑制剂时通常能耐受血清肌酐比基线升高30%～35%。在下列病人，ACE抑制剂可导致 急性肾损伤：低血容量或严重心力衰竭者、严重双侧肾动脉狭窄者或严重肾动脉狭窄的孤立肾患者。

噻嗪类利尿剂可增强 ACE 抑制剂的抗高血压活性 血管紧张素II 受体阻滞剂比其他类别的抗高血压药更有效（3, 4）。螺内酯和依普利酮似乎也增强ACE抑制剂的效果。

血管紧张素II 受体阻滞剂(见表 口服ACE抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂治疗高血压 )阻断 血管紧张素II 受体，因此干扰 肾素-血管紧张素系统 。血管紧张素II受体阻断剂和ACE抑制剂作为抗高血压药同样有效。血管紧张素II受体拮抗剂通过组织ACE封闭可能产生额外好处。在左心室衰竭或I型糖尿病肾病患者，这两类药有着相同的有益作用。血管紧张素Ⅱ受体阻断剂不能与ACE抑制剂合用，但和beta受体阻断剂合用使心力衰竭病人的住院率下降。血管紧张素II 受体阻滞剂可安全用于估计 GFR 的任何人 > 30 mL/min可降低心血管风险和肾脏疾病进展。

不良事件的发生率很低；与ACE抑制剂相比，血管性水肿发生的频率要少得多。血管紧张素II受体阻滞剂在肾血管性高血压、血容量不足和严重心力衰竭患者中的使用注意事项与血管紧张素转换酶抑制剂相同（ 高血压的口服血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II.受体阻滞剂）。妊娠期间禁用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。

二氢吡啶 (见表 高血压口服钙通道阻滞剂 )是有效的外周血管扩张剂，通过降低外周血管总阻力(TPR)降低血压；它们有时会引起反射性心动过速。

非二氢吡啶类钙拮抗剂维拉帕米和地尔硫卓减慢心率，延缓房室传导，降低心肌收缩力。非二氢吡啶类的维拉帕米和地尔硫䓬减慢心率，减慢房室传导，降低心肌收缩力；不可用于二度或三度房室传导阻滞或有左心室衰竭的病人。

应避免使用短效硝苯地平，因其可能增加急性心肌梗死风险（1）。

对同时患有心绞痛、支气管痉挛性疾病、冠状动脉痉挛或雷诺病的患者，钙通道阻滞剂优于β受体阻滞剂。

阿利吉仑，直接肾素抑制剂，用于高血压治疗。

与服用ACE抑制剂及血管紧张素II受体阻滞剂一样，阿利吉仑导致血钾及肌酐升高。在糖尿病患者或肾脏疾病患者（估计的GFR < 60mL/min），阿利吉仑不应与ACE抑制剂或血管紧张素II受体阻断剂联合使用。怀孕期间也是禁忌的。

β受体阻滞剂不是治疗高血压的一线药物。然而，它们可能对患有其他疾病的高血压患者有用，这些疾病可能会受益于β受体阻滞剂，例如 心绞痛， 以前的 心肌梗塞， 或者 心脏衰竭。否则，β-受体阻滞剂对中风和总体死亡率的保护作用不如其他一些降压药。1, 2）。

β受体阻滞剂（见表口服β受体阻滞剂治疗高血压）通过减慢心率、减弱心肌收缩力来降低血压。 所有beta受体阻断剂的降压效果相似。心脏选择性β受体阻滞剂（例如，醋丁洛尔、阿替洛尔、倍他洛尔、比索洛尔、美托洛尔）通常优于非选择性药物，因为可能减少支气管收缩和外周血管舒张，这对于患有以下疾病的患者尤其重要： 糖尿病 （增加低血糖的风险），慢性 外周动脉疾病 （损害功能），或 慢性阻塞性肺疾病 （COPD，通过增强支气管痉挛）。然而，心脏选择性只是相对的，会随着剂量的增加而降低。对于具有明显支气管痉挛成分的慢性阻塞性肺病患者，即使是心脏选择性β受体阻滞剂也应谨慎使用。

有内源性拟交感活性的beta受体阻断剂（如醋丁洛尔、吲哚洛尔）对血脂无不良影响，也很少引起严重的心动过缓。

beta受体阻滞剂有中枢神经系统(CNS)的不良影响（睡眠障碍、疲乏、嗜睡），并加重抑郁症。纳多洛尔影响中枢神经系统最少，当必须避免中枢神经系统作用时为最好选择。β受体阻滞剂禁用于二度或三度房室传导阻滞或窦房结功能障碍患者。患有哮喘的患者通常应避免使用β受体阻滞剂，因为除了引发支气管痉挛外，它们还会对吸入或口服β受体激动剂的效果产生抵抗作用（3）。

作用于肾上腺素能神经的药物（见表高血压肾上腺素能调节剂）包括中枢性alpha2激动剂、突触后alpha1阻断剂和非选择性周围肾上腺素能阻断剂。

α2激动剂（如甲基多巴、可乐定、胍法辛）可刺激脑干α2肾上腺素能受体，降低交感神经活性，降低血压。由于其具有中枢作用，与其他抗高血压药相比，它们更有可能导致嗜睡、乏力、抑郁；它们使用并不广泛。可乐定 可以作为贴剂每周一次透皮使用；因此，它对于难以坚持治疗的患者（例如痴呆症患者）可能有用。突然停用口服可乐定可能会导致反跳性高血压。

突触后α-1受体阻滞剂（如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）因不良反应且无法降低死亡率，不作为高血压的一线治疗。多沙唑嗪 单独使用，或与除利尿剂外的其他抗高血压药合用时增加心力衰竭的危险。其他不良反应包括首剂晕厥、直立性低血压、虚弱、心悸和头痛。但是，突触后α-1受体阻滞剂可用于前列腺肥大者和需要第四种抗高血压药患者，或者已经使用最大剂量β受体阻滞剂的交感神经张力高（即心率快、血压波动大）的人群。

直接血管扩张剂，包括米诺地尔和肼屈嗪（ 高血压的直接血管扩张剂），直接作用于血管，不依赖于自主神经系统。米诺地尔比肼苯哒嗪更有效，但副作用更多，包括钠水潴留和多毛症，这些副作用可能难以耐受。米诺地尔应仅用于严重、难治性高血压。

肼屈嗪可用于妊娠期间（如先兆子痫）以及作为辅助抗高血压药。肼屈嗪 （特别是在剂量 > 200 毫克/天）与药物诱发的狼疮有关，停药后狼疮就会消失（1）。它还与药物诱导的抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 相关血管炎有关（2）。