老年保健概述

老年跨学科团队由能提供协调，有共同确定的目标、共享资源和责任的整合性保健的不同学科的医务工作者组成。

不是所有老年患者都需要正式的老年跨学科团队。然而，如果患者有复杂的医疗、生理和社会需要，这个团队在评估患者需要、设计有效的保健计划方面比单独工作的医务人员更有成效。如果没有跨学科团队，可由有经验的且有志于老年医学的老年科护士、初级保健医生、护理从业人员或医生助理或病学专家来管理。

跨学科团队的目标在于：

为了设计、监测或修改保健方案，跨学科团队必须公开、自由、定期地沟通。 核心团队成员必须合作、信任和尊重其他成员的贡献，并协调保健计划（如通过委派、共享责任制，共同实施）。团队成员可以在同一地点一起工作，使得沟通更加随意和迅速。然而，随着通讯技术（即手机，电脑，互联网，远程医疗）使用的增加，团队成员在不同地点工作但使用各种通讯技术来加强沟通并不罕见。

团队中主要包括医生、护士、护理从业人员、医师助理、药剂师、社会工作者，心理学家，有时包括牙医、营养师、物理和职业治疗师、伦理学家、姑息治疗或临终关怀医师。团队成员需要有老年医学知识，与患者熟悉，有团队奉献精神和良好沟通能力。

为了有效地发挥作用，团队需要正式的编制。团队应为自己设定护理共享的理念，确定以患者为中心的目标，目标完成的期限，定期举行会议（讨论团队编制，过程和沟通），不断监测进展情况（使用提高质量的措施）。

一般情况下，团队的领导应该是根据患者的需要轮换的；保健的主要提供者报告患者的进展。比如，如果主要关注的是患者的医疗问题，医生、护士或医师助理应该主持会议，将团队介绍给患者及家属。医生、执业护士和助理医生经常合作，确定患者的医疗状况，告知团队（包括鉴别诊断），并解释这些状况如何影响护理。如果患者和家庭成员在协调护理方面需要帮助，社会工作者可能知识渊博，因此承担团队领导责任。同样，如果出现药物问题，药剂师可能是领导团队的最佳人选。或者，如果主要关注的是护理，例如伤口护理，那么护士应该带头。

将团队的投入纳入医嘱中。医生或是团队中的其他人必须记录下团队进程商议通过的医嘱，并与患者、家属及照护者讨论团队的讨论意见。

如果没有可用或实用的一个正式编制的跨学科团队，可用虚拟团队。这种团队通常有初级保健医生率领，由资深护士或医师助理、护理协调员或病史管理者组织管理。 虚拟团队使用通讯技术（如手持设备、电子邮件、视频会议、电话会议）与社区内或一个保健机构中的队员沟通合作。