世界各地临终关怀的方法存在很大差异，受到医疗、文化、社会和法律因素的影响。临床医生在护理垂死病人时必须考虑这些因素。
临终患者的需求与其他患者不同。为了满足他们的需求，首先必须识别出临终病人。在死亡之前，患者通常会遵循三种功能衰退的一般轨迹之一（另见《疾病病程：特征描述与临床应用》[1]中的图1. 随时间推移的疾病轨迹）：
稳步功能下降的一段有限时期（例如，侵袭性癌症的典型表现）
严重功能障碍的一段长期且期限不确定的时期，可能不会稳步进展（例如，典型的严重痴呆、致残性卒中和严重衰弱）
有时由于潜在疾病不可预测的急性发作（如典型的心力衰竭或COPD[慢性阻塞性肺病]），可以引起不规则的功能减低
越来越多的患者走上第二条轨迹（长期且期限不确定的严重功能障碍）。这是因为患有某些疾病（例如某些类型的癌症、终末期艾滋病毒感染、神经肌肉疾病、心力衰竭、慢性阻塞性肺病）的患者由于医疗治疗方法的改进而寿命更长，从而减缓了病情进展并减少了病情恶化。
对于第一条轨迹（有限时间内功能逐渐衰退，例如侵袭性癌症），疾病进程和死亡时间往往比其他轨迹更可预测。在第二种轨迹（长期且期限不确定的功能障碍）中，死亡可能突然发生；例如，患有严重痴呆症的人可能因肺炎而突然死亡。第三种轨迹（不规则进行性功能障碍）中，尚未濒临死亡的人（例如，患有心力衰竭的人）可能会在病情急性加重期间突然死亡。因此，了解功能衰退的轨迹有助于估计死亡时间，但无法提供精确的时间范围。因此，临床医生应将同时满足下列两个条件的患者视为潜在的临终患者，同时需认识到这些标准可能过于宽泛：
病情严重和预期恶化
一年内死亡并不意外（2）
当患者被确认有功能衰退的趋势并且可能死亡时，临床医生应执行以下操作：
向患者告知可能的病程，包括对生存期的预估；并在患者同意的情况下，将此信息告知其家人、朋友，或两者兼告。
重新制定护理目标，确保患者和家属认识到，为了寻求治愈而尝试其他治疗的常规过程将会中断（3）。
讨论并阐明护理的医疗目标（例如，减少痛苦、延长生命）
预防和治疗症状并减轻功能障碍
讨论其他个人目标（例如，参加未来的活动、旅行、与疏远的亲人和解）
安排其他服务（例如送餐上门、护理人员支持、财务规划）
临终时打算做什么
患者应该尽可能多地参与决策。如果患者缺乏做出复杂医疗决策的能力，并且拥有医疗保健持久授权书，则由此文件指定的人员做出医疗决策。 如果病人没有授权代理人，医护人员通常依靠近亲甚至亲密朋友来了解患者的愿望。然而，确切的授权范围和允许的代理人的优先次序因司法管辖区而异。在默认代理决策者获得授权的地方，通常优先级顺序是患者的:
配偶（或在承认此身份的司法管辖区内的同居伴侣）
成年子女
父母
兄弟姐妹
其他亲属或亲密朋友
若有多人具有相同优先级（例如，多名成年子女），首选达成共识，但某些州允许医疗专业人员依据多数决定行事。
没有可识别的法定代理人的丧失行为能力的患者需要指定一名法定监护人来决定持续的医疗护理，紧急医疗护理的情况除外，此时适用默示同意。
(参见儿童的死亡和濒临死亡。)
参考文献
1. Comstock Barker P, Scherer JS.Illness Trajectories: Description and Clinical Use #326. J Palliat Med.2017;20(4):426-427.doi:10.1089/jpm.2016.0554
2.The Gold Standards Framework.Proactive Identification Guidance.Accessed April 10, 2026.
3.Back AL, Trinidad SB, Hopley EK, Edwards KA.Reframing the goals of care conversation: "we're in a different place". J Palliat Med.2014;17(9):1019-1024.doi:10.1089/jpm.2013.0651
4.Pinto S, Lopes S, de Sousa AB, Delalibera M, Gomes B.Patient and Family Preferences About Place of End-of-Life Care and Death: An Umbrella Review. J Pain Symptom Manage.2024;67(5):e439-e452.doi:10.1016/j.jpainsymman.2024.01.014
目标的沟通与阐述
一个常见的错误是假设患者、家人、朋友和护理人员了解疾病的可能发展过程并认识到死亡何时迫在眉睫；临床医生需要确保每个人都明确了解疾病的发展过程，尤其是在死亡即将来临时。如果可能的话，应该给出可能的生存时间范围，或许可以建议人们“抱最好的希望，做最坏的打算”。无论是在家里、诊所、急诊科还是住院期间，在患者病情恶化的早期阶段对其进行宣教，都可以让他们有时间解决精神和社会心理问题，并对他们护理和财产的优先事项进行深思熟虑并做出合理的决定。面临死亡的人们所考虑的优先事项有所不同。例如，有些人更看重延长生命，即使它会引起不适，花费金钱，或加重家庭负担。其他人则设定了特定的目标，例如维持功能和独立性，或缓解疼痛或其他症状。有些人最关心的是寻求宽恕、和解，或者为所爱的人提供帮助。
预先护理计划的关键组成部分应记录在案，并易于其他医疗服务提供者（如急诊科）获取，以最大可能实现患者期望的护理。州授权的便携式医疗医嘱，有时也被称为维持生命治疗医嘱（见www.polst.org）及类似的项目在美国被广泛使用，并且应该能在家庭和医疗记录中轻松获取，以指导和告知急救医务人员进行护理。有关具体的治疗决策会有所帮助。例如，如果预计死亡即将发生，心肺复苏和送往医院通常是不推荐的；相比之下，即使预计在几天内死亡，一些其他治疗（例如，输血、穿刺术）可能缓解症状。
姑息治疗和临终关怀
姑息治疗和临终关怀都是为患有严重、影响生活的疾病的患者提供支持的专门护理形式，但它们的目的和意图不同。
姑息治疗
姑息治疗通过帮助患者表达护理目标、缓解患者烦人的身体症状以及社会心理和精神困扰来改善生活质量（1）。姑息治疗与许多可以同时提供的治愈性或延长生命的治疗方法相兼容。例如，对于仍在等待肝移植的肝功能衰竭患者，姑息治疗方面强调对疼痛或谵妄的治疗。然而，说一个病人的关注点从治疗转变为支持性护理，或者从治疗转变为缓解，是对一个复杂决策过程的过分简化。大多数重病患者，需要一个个体化的、以纠正、抵御和缓解各种病痛和残疾为目标的一揽子治疗方案。
许多临床医生可以提供姑息治疗，包括个人医疗保健专业人员、跨学科团队和临终关怀计划。姑息治疗专家致力于识别和治疗疼痛及其他令人不适的症状。 跨学科的姑息治疗团队由不同的专业人才（如医生、护士、社会工作者、牧师）组成，他们与患者的初级保健医生和专业临床医师一起工作，以减轻患者的生理、心理和精神上的压力。
经验与提示
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临终关怀
临终关怀是一个针对很可能在几个月内死亡病人的关怀和支持方案。临终关怀注重舒适性和意义，而不是治愈或延长生命。服务可能包括医疗护理、心理辅导、药物、耐用医疗设备和用品。在一些国家，如美国，临终关怀主要提供居家服务；在其他国家，如英格兰，临终关怀服务主要在住院设施中提供。
在典型的居家临终关怀中，家属是主要的照护者，常辅以家庭健康助手和志愿者的协助。经过专门培训的临终关怀工作人员提供每天24小时的服务。临终关怀团队通常由病人的私人医生、临终关怀医生或医疗主任、护士、家庭健康助理、社会工作者、牧师或其他顾问、经过培训的志愿者，以及根据需要配备的语言治疗师、物理治疗师和职业治疗师组成。
医生可能不愿意推荐临终关怀，因为可能会出现可治疗的情况。 然而，这种犹豫是没有必要的，因为许多可治疗的情况都在临终关怀的范围内。在美国，联邦医疗保险（Medicare）和大多数商业保险涵盖了所有与临终关怀诊断相关的医疗护理，并且患者仍然有资格获得与临终关怀诊断无关的医疗保险覆盖。此外，病人可以随时终止临终关怀，之后可以再参加。
姑息治疗和临终关怀参考
1.Buss MK, Rock LK, McCarthy EP.Understanding Palliative Care and Hospice: A Review for Primary Care Providers [published correction appears in Mayo Clin Proc. 2017 May;92(5):853]. Mayo Clin Proc.2017;92(2):280-286.doi:10.1016/j.mayocp.2016.11.007
针对临近死亡的提前规划
规划症状缓解以及获得针对患者和家属的支持，可以帮助人们应对死亡过程中最困难的部分。当预计患者会在家中去世时，临终关怀团队通常会提供药物，并告知如何使用它们来快速抑制症状，如疼痛或呼吸困难。家属应被告知在临终过程中可能发生的变化，包括意识模糊、嗜睡、呼吸不规则或嘈杂、四肢发凉以及皮肤发紫。规划和支持还可以帮助避免在生命晚期里不必要的，令人痛苦的医院就诊。家庭成员应该讨论应该联系谁（例如，医生、临终关怀护士、神职人员），并知道不应该联系谁（例如，救护车服务）。
目睹一个人生命的最后时刻对家人、朋友和照顾者有着强大而持久的影响。患者应该处于一个安宁、安静且身体感觉舒适的环境中。临床医生应该鼓励家庭保持与患者身体接触，如牵手。护理团队应询问并安排患者及家属所期望的宗教、文化、民族或个人临终仪式。家属通常也需要协助处理土葬或火葬服务及费用安排；社会工作者可以提供信息和建议。无论护理环境如何（例如，家中、医院、疗养院、住院或居家临终关怀机构），宗教习俗都可能会影响死后对遗体的护理，应事先与患者、家属或双方讨论此事。
残疾和经济问题
渐进性残疾常常伴随着最终致命的疾病。病人可能逐渐无法打理房屋或公寓、准备食物、处理财务、行走或自理。绝大多数的濒死的病人在他们最后几个礼拜是需要帮助的。临床护理团队应预见残疾情况，并做出适当的准备（例如，鼓励提供适合残疾人的住房，并且靠近家庭照顾者）。
长期残疾和患有致命疾病的患者将面临巨大的经济负担。临床护理团队应了解各种选择的经济影响，并与患者或家属讨论这些问题。有关健康保险覆盖范围和资格以及可用的护理和支持服务的信息需要大量而勤奋的工作，并且资源因地而异。在美国， Eldercare Locator是一个政府资助的网站，提供老年人及其家庭服务的信息。此外，专门从事老年护理的律师、社会工作者和老年护理导航员可以为患者和家属提供这些问题的指导。
法律和伦理问题
医疗保健专业人员应熟悉执行患者指定的生前遗嘱、持久授权书和预先指示的法律和机构政策。他们还应了解其管辖范围内授权的拒绝或提供复苏、维持生命治疗和住院治疗的机构程序。这些知识有助于确保在患者无法再做决定时，其意愿仍能指导医疗护理。
许多医疗保健专业人士担心，旨在缓解疼痛或其他严重症状的医疗手段（例如，用于治疗疼痛或呼吸困难的阿片类药物）可能会加速死亡。虽然并不常见，但如果目的是缓解严重症状，通过用药加速死亡在伦理上是允许的（1）。医生应坦诚、体贴地讨论选择或放弃维持生命治疗的方案，并仔细记录决策过程。
医疗协助死亡是指医师向希望结束自己生命的人提供的协助。在自愿主动安乐死中，医师应患者要求主动参与结束患者生命，以减轻其难以忍受的痛苦。医疗协助死亡是指向患者提供致死性药物组合，由患者在自己选择的时间使用。这一做法存在争议，但在美国十余个州合法，并且其他州也正在考虑相关立法。医疗协助死亡和/或自愿主动安乐死在荷兰、比利时、哥伦比亚、卢森堡、西班牙、新西兰、澳大利亚（北领地除外）、瑞士、德国和加拿大也属于合法。
在美国所有医疗协助死亡合法的州，均有针对参与患者和医师的指南，例如资格条件和报告要求（例如，患者必须具备精神行为能力，并患有预期寿命为 < 6 个月的终末期疾病）。在某些地区，法律或普通法禁止医疗协助死亡。医生可能面临非正常死亡或谋杀指控的法律后果（2）。
尽管医疗协助死亡的可及性有限，但患有疼痛性、衰弱性且无法治疗疾病的患者，可能会主动与医师讨论这一问题。
法律和道德问题参考
1.Akdeniz M, Yardımcı B, Kavukcu E.Ethical considerations at the end-of-life care. SAGE Open Med.2021;9:20503121211000918.Published 2021 Mar 12.doi:10.1177/20503121211000918
2.Buchbinder M, Cain C.Medical Aid in Dying: New Frontiers in Medicine, Law, and Culture (October 2023).Annual Review of Law and Social Science.2023;19:195-214, 2023.
患者死后对看护者的支持
医生、护士或其他授权人员应及时宣告患者死亡以减轻家属的焦虑和疑惑。医生应尽快完成死亡证明，以便殡葬主管做出最终安排。即便死亡在意料之中，医生也可能需要向验尸官或警方报告；了解当地法律至关重要。
告知家人死亡消息，尤其是意外离世，需要事先规划并保持冷静。医生在通知家属患者已死亡时，应使用清晰的语言（例如，使用“死亡”一词）。不应使用委婉语（例如，“走了”），因为它们很容易被误解。如果死亡时家属不在场，临床医生应该描述所有事件，包括任何复苏努力以及患者没有疼痛和痛苦（如果这是真的）。谨慎的做法是尽量确保亲密的朋友和家人不会在独处时听到这个消息。当被告知死亡，尤其是意外死亡时，家庭成员可能会感到不知所措和无法处理信息或提出问题。
医生、护士和其他医疗保健专业人员应回应家属的心理需求，并提供适当的心理疏导、一个能让家属在一起哀悼的舒适环境，以及足够的时间让他们陪伴在遗体旁。家族成员看到遗体前，应除去污渍和管子，并且应尽可能掩盖气味。如果可行的话，临床医生应该陪同家属进入房间探视刚刚离世患者的遗体。然后，家人可以私下哀悼，稍后临床医生会回来解释所提供的治疗和其他信息。这个过程为家庭提供了形成和提出问题的机会。朋友、邻居和神职人员也能提供支持。
临床医生应该意识到并适应死亡时的行为文化差异。在去世前，如果合适的话患者可以决定是否捐献器官和组织。家庭成员和临床护理团队可以在死亡之前或死亡之后立即讨论器官和组织的捐赠；此类讨论通常是法律规定的。主治医师应该知道如何安排器官捐赠和尸体解剖，对于死于家里或护理院的死者也如此。相当一部分家庭愿意接受尸检以消除疑虑，临床医生应该理解尸体解剖在质量评估和改进中的作用。
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