临终患者

一个常见的错误是假设患者和照顾者了解疾病的过程或识别到死亡是迫在眉睫的;他们需要被特别告知。如果可能的话，尽可能告知生存的持续时间，也许是劝他们“抱最好的希望，但做最坏的打算。”教育患者早期解决精神和心理的问题，并就他们临终护理和财产的优先权作出慎重而合理的决定。当人们面对死亡时，优先权会有所不同。例如，有些人更看重延长生命，即使它会引起不适，花费金钱，或加重家庭负担。其他人确定的特定目标，如维持功能性和独立性，或缓解症状，如疼痛。有些人最关心的寻求宽恕，和解，或提供一个爱的人。

提前临终关怀计划应记录在案，并提供给其他医疗服务提供者（如急诊科），以提供最佳的机会，来实现病人的理想护理。国家授权的维持生命的治疗的医嘱（POLST 目标的沟通与阐述 ）和类似程序被广泛使用，并应在家里方便获取，并记录在病历里，指导急救医护人员关于什么医疗服务应该给予和应该放弃。有关具体的治疗决策会有所帮助。 例如，临终前心肺复苏和送往医院通常是不可取的；相反，某些积极的治疗（例如，输血，化疗）可以期望来缓解症状，即使预计几天内死亡。

规划症状缓解，以及接受患者和家属的支持，可以帮助人们应对死亡的最困难部分。当死亡预计将发生在家里，临终关怀团队通常为用户提供了药物(一个舒适的工具包)，并告知如何使用它们来快速抑制症状，如疼痛或呼吸困难。家属应被告知，在死亡过程中有可能的改变，包括意识模糊，嗜睡，不规则或呼吸嘈杂，四肢发凉，和皮肤青紫。规划还可以帮助避免在生命晚期里不必要的，令人痛苦的医院就诊。家属应联系应该通知哪些人（如医生、临终关怀护士、神职人员），并应该知道通知哪些人（如救护车服务）。

目击生命的最后时刻会对家属、朋友和护理人员产生强大而持久的影响。患者应该在一个和平、宁静和舒适的环境中。临床医生应该鼓励家庭保持与患者身体接触，如牵手。临终关怀提供者应当询问，并对于病人和家属所要求的精神、文化、民族或个人的仪式应予安排。家庭还经常需要埋葬或火化服务的帮助，付款安排他们;社会工作者可以提供信息和建议。 无论在何处临终关怀（例如，家庭，医院，疗养院，住院或家庭临终关怀），宗教习俗可能会影响死后对遗体的护理，应事先与患者及家人提前讨论此事。最好在临终前做好关于器官捐赠和尸检的决定，因为死前的压力比死亡当时小的多。

一项美国研究显示，1/3的家庭在照顾他们濒死的亲人时，耗尽积蓄。应调查家庭照顾家庭成员的重大疾病所花费的护理费用。有关涵盖度和法规的信息可以采取大量的工作来获得。除了咨询临床护理团队，可以先从老人护理站 (eldercare)开始咨询。

进一步的失能通常伴随着致命的疾病。病人可能逐渐变得没有能力走进屋子或者公寓，准备食物，处理财务问题，走路或照顾自己，如此等等。绝大多数的濒死的病人在他们最后几个礼拜是需要帮助的。 临床护理团队应该预测到残疾的情况，做好适当的准备（例如，选择住在无障碍设施的房子，并且住在离家庭关怀者更近的地方）。类似于作业疗法和物理疗法和临终关怀一类的服务，可以让病人呆在家里，即便失能的情况继续恶化。医生应该知道各种财务方案的选择以及将造成的影响，并与患者或家属讨论这个问题。一些代理人专门从事老人护理，并且能帮助病人及其家属处理这些问题。

临终关怀医生应该知道当地法律、管理 生前遗嘱 生前遗嘱 事前指示是一种法律文件，可在病人丧失了做医疗决定的能力时为病人提供进一步的帮助。这种文件之所以称作事前指示，是由于患者在能力丧失前明确表达了自己的意愿。 这些文件通常涉及有关临终护理的决定，但也可能涉及护理的任何方面。 因为与患者就此类临终决策进行富有同情心且有效的沟通需要特殊技能，因此建议进行培训... Common.TooltipReadMore 制度政策、 长期有效授权书 持久的医疗决定代理授权书 事前指示是一种法律文件，可在病人丧失了做医疗决定的能力时为病人提供进一步的帮助。这种文件之所以称作事前指示，是由于患者在能力丧失前明确表达了自己的意愿。 这些文件通常涉及有关临终护理的决定，但也可能涉及护理的任何方面。 因为与患者就此类临终决策进行富有同情心且有效的沟通需要特殊技能，因此建议进行培训... Common.TooltipReadMore 、医助自杀和放弃抢救及住院的程序相关机构政策。这些知识帮助他们确保以病人的意愿指导临终关怀，即使病人可能不再能做决定了。

很多卫生专业工作者会担心用于解除疼痛或其他痛苦(如用于疼痛或呼吸困难的阿片类药物)的医疗措施可能加速死亡，但这些影响实际上并不常见。凭借娴熟的医疗和药品给予，医疗从业者避免最令人担忧的药物不良反应，如阿片类药物引起的呼吸抑制。晚期疾病常见症状的常见治疗方法不会加速死亡。即使顽固性疼痛或呼吸困难，需要高剂量的阿片类药物也可能加速死亡，因为这些药物已缓解症状，并已适当地给予剂量，由此产生的死亡不被视为有错。参与有力控制症状和决定放弃支撑疗法的医生需要公开和敏感地讨论这些问题，并仔细地记录决策。

医生应避免任何通常被视为杀人手段的治疗（例如注射致命药物），即使他们可以申辩是为了解除病人的痛苦。在加利福尼亚州、科罗拉多州、哥伦比亚特区、夏威夷州、缅因州、蒙大拿州、新泽西州、新墨西哥州、俄勒冈州、佛蒙特州和华盛顿州，协助自杀（如直接向垂死患者提供致命药物和使用说明）是在特定条件下授权的，但在美国所有其他地区可能会被起诉。其他一些国家，包括荷兰和瑞士，也允许医生协助自杀。在医生协助自杀合法的地方，医疗医生和患者必须遵守当地法律要求，包括病人居住地，年龄，决策能力，绝症，预后和援助请求的时间。在所有其他州和和大多数国家，立法或普通法律明确禁止医生协助自杀或尚不明确。在这些地区，特别是如果患者的利益未被认真地维护，如果患者缺乏能力或是在做出决定前功能严重损害，或者如果关于患者的决定及其理由的书面材料没有完整记录，谋杀罪的指控是合理的。

医生、护士或其他授权人员应及时宣告患者死亡以减轻家属的焦虑和疑惑。医生应该尽快完成死亡证明，因为葬礼负责人需要一个完整的死亡证明去做最后的安排。即使死亡是预料之事，医生仍有责任向验尸官或警察局报告，了解当地法律是很重要的。

告诉家属关于死亡，尤其是未预期的死亡，需要规划和镇静。 医生在通知家人死亡已经发生时，要用清晰地语言（例如，要用单词“死了”）。 婉转的表述（例如，“走了”）是不应该用的，因为他们很容易误解的。如果家人在死前不在场，临床医生应当告知任何濒死前的事情，包括复苏抢救的努力，患者临走并没有痛苦也应该被提及（如果是实情的话）。（如果已进行复苏抢救，家属或照顾者可能更愿意见证，没有证据表明他们的存在会恶化复苏的效果或家庭悲伤。）慎重要求努力确保至亲不要单独听到这个消息。当告知死亡，尤其是非预期的死亡，家属可能会昏倒，不能处理提供他们的信息或者不能解决问题。

医生、护士和其他护理人员应了解家属的心理需求并提供适当劝告，一个安适的环境让家属可在一起面对悲痛，并安排—定时间让他们留在遗体旁。家族成员看到遗体前，应除去污渍和管子，并且应尽可能掩盖气味。如果可行，在家属进入刚死亡尸体的房间时，有一个医生陪伴，对家属而言是很有帮助的，因为这种情况对大多数人来说都是如此的不熟悉。有些情况下，最好是先让家属独处一会儿，然后返回对提供的治疗给一些解释，同时，也给家属一个问问题的机会。朋友、邻居和神职人员可支持家属。

临床医生应该对死亡时的行为文化差异敏感。如果合适的话，死亡前，病人可以决定器官和组织捐赠问题，或者应在患者死亡前或死后当时，由家庭成员和医疗护理小组讨论器官和组织捐赠问题，这些讨论通常是需要遵循法律。主治医师应该知道如何安排器官捐赠和尸体解剖，对于死于家里或护理院的死者也如此。尸检应当不管发生死亡的地点，决定尸检应该在死前或死后当时。相当少的家庭希望通过验尸去弄清楚一些疑惑，医生应该理解尸体解剖在质量评估和改进上的作用。

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