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雌激素和孕激素受体是核激素受体，当适当的激素与之结合时，它能促进DNA复制和细胞分裂。因此，阻断这些受体的药物在治疗和预防具有这些受体的肿瘤方面是有用的。

对于 HER2 受体过度表达的肿瘤，阻断这些受体的药物是标准治疗的一部分。HER2 过表达肿瘤对这些药物反应良好，因为 HER2 是癌细胞进展的重要驱动因素。

BRCA1 和 BRCA2 基因突变使患乳腺癌的风险增加至 70%（1)。预防性双侧乳房切除术可将患乳腺癌的风险降低 90%，应提供给患有以下疾病的女性 BRCA 突变。其他增加患乳腺癌风险的基因突变包括 CHEK2, PALB2, ATM, RAD51C, RAD51D, BARD1， 和 TP53，通常包括在面板基因检测中（2）。

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经皮穿刺活检优于外科手术活检。穿刺活检可以通过成像或触诊（徒手）指引。立体定向活检（在2个平面内通过乳房X光检查进行针活检，并通过计算机分析以产生三维图像）或超声波引导的活检通常用于提高准确性。将夹子放置在活检部位，以便可以通过乳房X光检查进行识别。

如果不能进行核心活检(例如，病变过于后方)，可以进行手术活检；在成像指导下，插入导丝或定位金属种子，以帮助确定活检部位。

带有皮肤的活检标本应该检查皮肤，因为它可能显示皮肤淋巴管内有癌细胞。

切除后的标本应该行X线摄片，并应该与活检前的X线片比较来判定所有肿块是否已被切除。如果原始病变包含微钙化，通常在活组织检查后6~12周，在乳房不再变软时重复乳房X线照相术，以检查残留的微钙化。如果计划进行放射治疗，则应在放射治疗开始前重复乳房x光检查。

确诊癌症后通常会进行多学科评估，来计划进一步的检查和治疗。核心多学科团队通常包括乳腺外科肿瘤学家、医学肿瘤学家和放射肿瘤学家。

阳性活检标本应行雌激素、孕激素受体和HER2蛋白分析。

分级基于活检后组织学检查。肿瘤分级描述了在显微镜下肿瘤细胞和组织的异常外观。

分期使用TNM（肿瘤、淋巴结、转移）分类（见表乳腺癌解剖学分期）。因为临床检查及图像分析评估淋巴结转移的敏感度差，如术中能够评估区域淋巴结是否累及，术中可重新修改分期。但是，如果患者能触及异常的腋窝淋巴结，需要在术前进行超声引导下细针穿刺或活检：

• 如果活检结果阳性，术中显然需要进行腋窝淋巴结清扫术。然而，如果化疗将淋巴结状态从 N1 变为 N0，使用新辅助化疗可能使前哨淋巴结活检成为可能。（术中冰冻切片分析结果决定是否需要进行腋窝淋巴结清扫。）

• 如果结果阴性，可行前哨淋巴结活检。

分期分类遵循以下原则：

• 解剖分期模型建立在肿瘤解剖结构基础上，用于世界上无法常规获得生物标志物的地区(见表 乳腺癌解剖学分期)

• 预后分期模型基于肿瘤的解剖结构以及生物标志物的状态，主要在美国使用

乳腺癌患者在接受乳腺癌治疗期间不应怀孕。但是，所有希望保留生育能力的患者应在开始全身治疗之前，向生殖内科医生咨询保留生育能力的问题。

保留生育能力的选择包括

• 辅助生殖技术（ART）与卵巢刺激和卵母细胞或胚胎冷冻保存

• 卵巢或睾丸组织冷冻保存

乳腺癌的类型，预期的治疗方法以及患者的喜好都会影响可以使用的保留生育力的治疗方式。卵巢抑制（例如，亮丙瑞林）已被用于最大限度地减少化疗对卵子的破坏。

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手术涉及乳房切除术或保乳手术。

乳房切除术 是切除整个乳房，并包括以下几种类型：

• 保留皮肤的乳房切除术：留下胸肌和足够的皮肤覆盖伤口，使乳房重塑更容易些，而且保留腋窝淋巴结

• 保留乳头的乳房切除术： 同保留皮肤的乳房切除术加保留乳头和乳晕

• 单纯乳房切除术： 保留胸肌及腋窝淋巴结肿

• 乳腺癌改良根治术：保留胸肌，切除一些腋窝淋巴结

• 根治术：切除腋窝淋巴结和胸肌

除非癌症侵犯了胸肌，否则很少进行乳房切除术。

保乳手术 需要确定肿瘤的大小和所需切除的边缘（根据肿瘤大小相对乳房的体积），然后手术切除肿瘤及其边缘。 用各种术语（如肿块切除术、广泛切除术、象限切除术）来描述切除了多少乳房组织。

对于浸润性癌患者，只要能切除整个肿瘤，乳房切除术的生存率和复发率与保乳手术加放疗的生存率和复发率没有显著差异 (1)。

因此，患者的偏好是共同决策的一部分。保乳手术联合放疗的主要优势是手术范围更小并且有机会保留乳房。无肿瘤边缘的肿瘤完全切除的需要要优先于任何美容考虑。如果患者的乳房下垂（下垂），同时还能获得良好的切除边缘，请咨询整形外科医生关于肿瘤整形手术可能会有所帮助。

一些肿瘤学家在切除肿瘤和应用放射治疗之前先用新辅助化疗来缩小肿瘤；因此，一些可能需要乳房切除术的患者可以进行保乳手术。

在乳房切除术和保乳手术期间，通常都需要评估腋窝淋巴结。方法包括

• 腋窝淋巴结清扫

• 前哨淋巴结活检

腋窝淋巴结清扫是一个相当广泛的手术，包括尽可能多的切除腋窝淋巴结; 副作用，特别是淋巴水肿，很常见。术前体重指数高（BMI ≥ 30）的患者以及乳腺癌治疗期间和治疗后体重显着增加的患者发生淋巴水肿的风险增加 (1)。

大多数外科医生现在首先做SLNB，除非临床怀疑淋巴结活检发现癌症；淋巴水肿的风险较低。腋窝淋巴结清扫不建议作为常规，因为淋巴结切除的主要价值是诊断而不是治疗；而且前哨淋巴结活检对腋窝淋巴结转移的监测有95%的敏感度。

淋巴水肿

图片

SCIENCE PHOTO LIBRARY

前哨淋巴结活检时，将蓝色染料和放射性胶体注射到乳房周围，可用gamma探针（一用染料就会直接监测）示踪剂引流并定位到淋巴结。由于这些淋巴结最先获得示踪剂，淋巴结中的转移细胞最有可能显影，因此被称为前哨淋巴结。

如果任何前哨淋巴结含有癌细胞，腋窝淋巴结清扫是必需的，基于以下因素，例如

• 肿瘤分期

• 激素受体水平

• 受累淋巴结数目

• 淋巴结外侵犯

• 病例特点（3）

一些外科医生在进行乳房切除术前哨淋巴结活检时进行冰冻切片分析，在术前与患者事先达成协议以便在出现淋巴结阳性时作腋窝淋巴结清扫术；另一些医生会等待病理结果，若有需要再将腋窝淋巴结清扫术作为第二次手术。乳房肿瘤切除术常规不做冰冻切片分析。

腋窝淋巴结切除（ALND或SLNB）或放射治疗后常发生同侧手臂的淋巴回流受损 ，有时会因为淋巴水肿造成较重的肿胀。程度大小大部分受切除淋巴结的数目影响;因此，前哨淋巴结活检较腋窝淋巴结清扫出现淋巴水肿少。ALND后发生淋巴水肿的终生风险为约25％。然而，即使行前哨淋巴结活检，还是有6％的终生风险出现淋巴水肿 (4)。为了降低淋巴水肿的风险，临床医生通常避免在患侧进行静脉输液。 穿压缩服装和防患肢感染（例如，工作时带手套）是很重要的。即使有一小部分支持的证据，有时也建议避免患侧血压测量和静脉穿刺 (5)。

如果发生淋巴水肿，需要由接受过特殊培训的医生进行治疗。每天进行一次或两次特殊的按摩，可以帮助淋巴引流;手动引流后立即进行低压包扎，并要求患者每天锻炼。在淋巴水肿缓解后，尤其在缓解后1～4周内，坚持日间锻炼和夜间用绑带的方法是否对患肢有影响目前还不确定。

乳房重建的方法包括

• 假体重建：有时在组织扩张后，放置硅酮或盐水植入物

• 自体重建：肌皮瓣移植（用背阔肌、臀大肌或腹直肌下端的肌皮瓣）或肌游离皮瓣移植

使用横腹直肌（TRAM）皮瓣重建乳房

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乳房再造术可在初始乳房切除术或保乳手术中完成或后期单独完成。手术时间取决于患者偏好以及是否需要辅助治疗，如放射治疗。 但术前先做放疗会限制可行的重建手术类型。 因此，建议在治疗计划早期咨询整形外科医生。

乳房再造术的优点包括能让乳房切除术的患者改善心理健康。缺点包括手术并发症和植入物可能出现的长期副反应。

某些乳腺癌女性（例如，那些具有乳腺癌高风险基因突变的女性），可以选择对侧预防性乳房切除术。

在乳房原位小叶癌患者中，浸润性癌在双侧乳房发生的可能性是相同的。因此，消除这些女性患乳腺癌风险的唯一方法是双侧乳房切除术。一些女性，特别是那些高侵袭性乳腺癌风险的女性，会选择此选项。

对侧预防性乳房切除术的优点包括

• 降低对侧乳腺癌的风险(特别是有乳腺癌或卵巢癌家族史的女性)

• 遗传性基因突变（如BRCA1或BRCA2 突变）的乳腺癌患者，以及50岁以下被诊断的女性患者，生存率可改善

• 减轻部分患者的焦虑

• 减少了对繁琐的随访成像的需要

对侧预防性乳房切除术的缺点包括

• 手术并发症发生率几乎增加了两倍

对于患对侧乳腺癌风险最高的患者，对侧预防性乳房切除术不是强制性的。密切监视是一种合理的选择。

保乳手术后的放射治疗可显着降低胸壁局部复发和局部淋巴结复发，使总存活率得到提高。但若患者年龄＞70岁且为早期ER+乳腺癌，就不必要在乳房肿瘤切除术加他莫昔芬的方案中加入放疗；增加放疗并不会显著降低乳房切除术的局部复发或远处转移的发生率，也不会增加存活率（6）。

如果存在以下任何情况，乳腺切除术后应进行放射治疗：

• 原发肿瘤≥5 cm。

• 累及腋窝淋巴结。

• 切除组织中的肿瘤边缘呈阳性。

在这种情况下，乳房切除术后的放射治疗可显着降低胸壁局部复发和局部淋巴结复发，提高总体存活率。

放疗的副作用（比如乏力和皮肤改变）常是短暂和轻微的。 远期副作用（淋巴水肿，臂丛神经病，放射性肺炎，肋骨损害，继发癌，心脏毒性）不常见。

为了改进放射治疗，研究人员正在研究几种新的治疗方法。 其中许多疗法旨在更精确地针对癌肿进行放疗，使乳房的其余部分免受辐射的影响。

(See also National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guideline: Breast Cancer.)

内分泌治疗、化疗或 HER2 靶向治疗几乎可以延迟或预防所有患者的复发，并延长某些患者的生存期。激素阳性癌症可以使用 Oncotype Dx 进行评估，它可以针对最有可能受益的人群进行化疗和内分泌治疗。激素阴性癌症和 HER2 阳性癌症可通过化疗和靶向治疗进行治疗。

关于辅助治疗类型的决定是根据肿瘤特征做出的，包括 雌激素 受体（ER）和 黄体酮 受体 (PR) 状态、人表皮生长因子 2 (HER2) 蛋白的存在、分级和分期（包括淋巴结受累）以及基因组风险分层。一些患者接受内分泌治疗和化疗的联合治疗。

化疗通常在手术后不久开始。如果不需要全身化疗，内分泌治疗通常在手术后不久开始，并持续5至10年。

在较高阶段的疾病，新辅助化疗可在手术前开始。

对于ER肿瘤患者+，特别是低风险肿瘤，通常给予内分泌治疗。原发性乳腺癌的预测性基因组检测用于对患者的风险进行分层，并确定是否需要联合化疗或单独内分泌治疗。常用预后因素包括

• 21基因复发评分法（基于Oncotype Dx）

• 阿姆斯特丹70基因谱（MammaPrint）

• 复发评分的50～基因风险（PAM50法）

在美国，大部分乳腺癌患者为腋窝淋巴结阴性，ER +/PR +/HER2-乳腺癌。在这些女性中，21基因复发评分测定的低或中等评分，预测了化疗加内分泌治疗和单独内分泌治疗的相似生存率。因此，在这部分乳腺癌患者中，可能不需要化疗。

内分泌治疗（例如他莫昔芬、芳香酶抑制剂）的获益取决于 雌激素 和 黄体酮 受体表达；激素受体表达水平最强时，益处最大（7）。用于内分泌治疗的药物包括他莫昔芬和芳香酶抑制剂。

他莫昔芬是一种选择性的雌激素受体调节剂，与雌激素受体竞争性结合。他莫昔芬辅助治疗可降低患有雌激素 受体肿瘤的女性的乳腺癌死亡率 。他莫昔芬治疗5年可使绝经前和绝经后妇女的年死亡率降低约25%，无论腋窝淋巴结是否受损伤（8）。治疗10年似乎更有效；与5年治疗相比，它延长了生存期并降低了复发风险（15年复发率从25%降低到21%）（9）。他莫昔芬可以引起或加重绝经期综合征，但降低了对侧乳腺癌发病率，也降低了血清胆固醇水平。他莫昔芬增加了绝经后妇女的骨密度，有证据表明可使骨折和缺血性心脏病减少。但其明显增加了子宫内膜癌的发生风险，有报道绝经后妇女服用他莫昔芬5年后内膜癌发病率是1%。因此这些妇女有点滴状出血应注意内膜癌。但是其对乳腺癌患者的生存率的提高远远超过其导致的内膜癌引起的死亡风险的增加。血栓形成的风险也增加。

芳香化酶抑制剂（阿那罗唑、依西美坦、来曲唑）阻断了绝经后妇女外周雌激素的产生。由于比他莫昔芬远远有效，近来对于绝经后早期ER+乳腺癌患者，更推荐芳香化酶抑制剂治疗。绝经后妇女完成他莫昔芬治疗后可以用来曲唑治疗。芳香化酶抑制剂最佳的治疗时间还不确定。最近的一项试验表明，治疗延长到10年能降低乳腺癌复发率，提高无病生存率。延长治疗时间，在总生存率上没有变化，增加了骨折和骨质疏松的发生率。

LCIS（原位小叶癌）的患者每日口服他莫昔芬，

患有 ER+ 乳腺癌的绝经前女性的首选疗法通常是他莫昔芬或卵巢抑制（通常使用亮丙瑞林，一种 GnRH 激动剂）联合芳香酶抑制剂。对于绝经后妇女，芳香化酶抑制剂是首选。CDK 4/6 抑制剂，如帕博昔单抗、核糖昔单抗和阿贝马昔单抗，也用于激素受体阳性、HER2阴性的癌症患者。奥拉帕尼用于治疗具有种系 BRCA1 和 2 突变的 HER2 阴性乳腺癌患者。

化疗的适应症通常为以下一种或多种：

• 雌激素 受体（ER）和 黄体酮 受体 (PR) 阴性

• 人表皮生长因子2（HER2）癌基因阳性（给予化疗和 HER2 定向治疗）

• 绝经前患者的 ER/PR+ 和阳性淋巴结

• ER/PR+和HER2-与高癌型Dx 分数

然而，研究表明，对于许多没有淋巴结受累的小肿瘤（<0.5-1cm）（尤其是绝经后患者），化疗是不必要的，因为预后很好 (10)。

绝经后雌激素受体肿瘤患者从辅助化疗中获益最多（见表首选乳腺癌辅助全身治疗）。

联合化疗比单一药物更有效。推荐给予4至6月剂量密集方案;在剂量密集方案里，每剂之间的时间比在标准剂量方案中短。 有许多方案：一种较为常用的是ACT（阿霉素+环磷酰胺，序贯紫杉醇）。急性副作用取决于用药方案，常见的包括恶心、呕吐、黏膜炎、疲劳、脱发、骨髓抑制、心脏毒性和血小板抑制。 经常使用刺激骨髓的生长因子（如非格司亭,聚乙二醇化非格司亭）以减少化疗引起的发热和感染。大多数方案的长期副作用少见；由于感染或出血引起的死亡更少见(<0.2%)。

如果肿瘤过度表达 HER2（HER2+），可以使用抗HER2单克隆抗体（曲妥珠单抗、帕妥珠单抗）。联用单克隆抗体曲妥单抗和化疗有益。曲妥单抗通常连续使用一年，尽管最优治疗时间还不清楚。 若淋巴结受累，曲妥珠单抗加帕妥珠单抗可改善无病生存率。这两种抗HER2药物严重的潜在副作用是心搏出量降低。

有任何转移征象应立即作出评估。治疗转移能增加中位生存期6个月或更长。 这些治疗（如化疗），尽管毒性相对高，但能减轻症状和提高生存质量。因此是否接受治疗常由个人决定。

治疗的选择取决于以下因素：

• 肿瘤的激素受体水平

• 无瘤生存时间（从症状缓解到有转移表现的时间）

• 转移部位的数目和所被转移的器官

• 患者的月经状况

全身内分泌治疗或化疗通常用于治疗有症状的转移性疾病。中枢神经系统（CNS）外有多处转移灶者，开始应给予全身治疗。对无症状的转移灶进行治疗没有证据表明会延长患者生存期，反而可能降低生存质量。

对于以下任何一种情况的患者，内分泌治疗优于化疗：

• ER +肿瘤

• 无病间隔> 2年

• 不会立刻危及生命的疾病：

绝经前首先选择他莫昔芬。 通过外科手术切除卵巢，或放射破坏卵巢功能，或促黄体生成激素释放激素将卵巢去势（如布舍瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林）也是合理选择。一些专家用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂治疗时联合卵巢切除。在绝经后妇女中，芳香化酶抑制剂越来越多地作为主要的内分泌治疗方法。如果癌症最初对内分泌治疗有反应，但在数月或数年后进展，则可以依次使用其他形式的内分泌治疗（如孕激素、抗雌激素富维他汀），直到没有进一步的反应。

最有效的化疗药物是卡培他滨、阿霉素（包括其脂质体制剂）、吉西他滨、紫杉醇和多西他赛以及长春瑞滨。联合用药有效率高于单一用药，但生存率并不增加且细胞毒性增加。所以一些肿瘤学家用单一药物序贯治疗。

抗HER2单克隆抗体（例如曲妥珠单抗，帕妥珠单抗）被用于治疗过度表达HER2的肿瘤。这些对治疗和控制内脏转移部位是有效的。曲妥珠单抗可单独使用，也可与内分泌治疗、化疗或帕妥珠单抗联合使用。曲妥珠单抗+化疗+帕妥珠单抗可减缓HER2+转移性乳腺癌的生长，比曲妥珠单抗+化疗更能提高生存率(11)。

酪氨酸激酶抑制剂 （例如拉帕替尼，奈拉替尼）正越来越多地用于HER2 +的肿瘤女性。

放疗适用于孤立的、有症状的骨病灶或局部皮肤复发病灶不适合手术切除的患者。放射治疗是治疗脑转移的最有效方法，有时可以长期控制病情。

姑息切除术 有时可用于稳定转移性乳腺癌患者。

静脉用二碳磷酸基化合物如帕米磷酸二钠(如：博宁、唑来膦酸）可以减少骨疼痛和骨质丢失，预防和减少骨转移造成的并发症。大约10%的骨转移患者最终发展为高钙血症，也可用静脉二碳磷酸基化合物治疗。

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对于转移性乳腺癌，生活质量可能会下降，进一步治疗延长生命的机会可能很小。缓解最终可能比延长生命更为重要。

使用适当的药物，包括阿片类镇痛药，可以充分控制癌症疼痛。 其他症状（如便秘，呼吸困难，恶心），应同时治疗。

应提供心理和精神辅导。

应鼓励转移性乳腺癌患者准备预先指示，说明他们希望的护理类型，以防他们无法做出此类决定。

1. 1.American Cancer Society: Cancer Facts & Figures or African American/Black People 2022-2024.访问时间：2023 年 5 月 4 日。

2. 2.American Cancer Society: Key Statistics for Breast Cancer.访问时间：2023 年 5 月 4 日。