急性疼痛多采用药物和越来越多的采用介入性方法进行管理。慢性疼痛的管理需要使用慢性疾病模型，该模型包含来自医生和其他医疗保健专业人员的多学科护理，用于药物和介入治疗管理，心理学家和精神科医生用于疼痛心理管理，以及治疗师进行物理和职业康复。睡眠医学专家、营养师和其他专业人士可能组成多学科护理团队的一部分。慢性疼痛管理的核心是提高患者的自我效能和自我管理能力。
疼痛的药物治疗手段多样，包括阿片类药物、具有去甲肾上腺素能特性的抗抑郁药、非甾体抗炎药、抗癫痫药物及其他中枢神经系统(CNS)活性药物。急性疼痛可能采用神经阻滞和神经轴内输注局部麻醉剂与阿片类药物；特定慢性疼痛患者还可采用鞘内输注阿片类药物、局部麻醉剂、巴氯芬及齐考诺肽。
疼痛介入治疗是一个持续发展的领域，涵盖多种治疗方式与方法，包括活性剂注射(如局部麻醉剂、糖皮质激素、肉毒杆菌毒素)、化学或热神经松解术，以及通过植入或非植入设备进行神经调控(1)。
针对疼痛的心理干预措施已被证实不仅能帮助患者应对疼痛，还可有效减轻疼痛程度及降低疼痛相关功能障碍的发生率（2、3）。疼痛心理学技术包括认知行为干预、辩证行为疗法、接纳承诺疗法和创伤聚焦疗法。此外，心理咨询旨在帮助患者将注意力从疼痛的影响和限制转向个人应对策略的建立，并可纳入家庭成员共同参与。
康复方法可以帮助患者提高活动能力、增强肌肉力量和改善功能。物理治疗师和职业治疗师专注于通过有针对性的锻炼、关于身体力学的宣教以及制定个性化策略来减轻疼痛，这些构成疼痛管理的核心组成部分。
一些综合（补充和替代）医学技术（例如， 针刺, 生物反馈， 锻炼， 催眠, 放松技巧) 有时被使用，尤其是用来治疗 慢性疼痛。
(参见疼痛概述。)
参考文献
1.Ye Y, Gabriel RA, Mariano ER.The expanding role of chronic pain interventions in multimodal perioperative pain management: a narrative review. Postgrad Med.2022;134(5):449-457.doi:10.1080/00325481.2021.1935281
2.Flink IK, Reme S, Jacobsen HB, et al.Pain psychology in the 21st century: lessons learned and moving forward. Scand J Pain.2020;20(2):229-238.doi:10.1515/sjpain-2019-0180
3.Ruano A, García-Torres F, Gálvez-Lara M, Moriana JA.Psychological and Non-Pharmacologic Treatments for Pain in Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Pain Symptom Manage.2022;63(5):e505-e520.doi:10.1016/j.jpainsymman.2021.12.021
非阿片类镇痛药物
对于轻度或中等程度的疼痛，对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药通常有效(见表非阿片类镇痛药物)。 这些药物是口服的，但有些（布洛芬、酮咯酸、双氯芬酸和对乙酰氨基酚）可以肠外给药。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药不会引起身体依赖性或耐受性。
非阿片类镇痛药物
分级 | 药物治疗 |
|---|---|
吲哚类 | 双氯芬酸 |
依托度酸 | |
吲哚美辛 | |
舒林酸 | |
托美丁 | |
萘酮类 | 萘丁美酮 |
昔康类 | 吡罗昔康 |
对氨基酚类衍生物 | 对乙酰氨基酚 |
丙酸类 | 非诺洛芬 |
氟比洛芬 | |
布洛芬 | |
酮洛芬 | |
萘普生 | |
甲氧萘丙酸钠 | |
奥沙普秦 | |
水杨酸盐 | 阿司匹林 |
三水杨酸胆碱镁 | |
二氟尼柳 | |
水杨酰水杨酸 | |
芬那酯类 | 甲氯灭酸 |
加芬酸钠 | |
吡唑类 | 保泰松 |
吡洛及其衍生物 | 酮咯酸 |
选择性COX-2受体阻断剂 | 塞来昔布 |
*常规口服，除布洛芬、酮咯酸、双氯芬酸和对乙酰氨基酚外，可口服和非肠道给药。 有一种外用形式的双氯芬酸。 COX=环氧化酶。 | |
对乙酰氨基酚没有抗炎和抗血小板的作用，因此不会引起胃部不适。
非甾体抗炎药具有镇痛、抗炎和抗血小板作用。它们抑制环氧化酶（COX）酶，从而减少前列腺素的产生。有几类非甾体抗炎药，它们具有不同的机制和副作用：
非选择性非甾体抗炎药：COX-1和COX-2抑制剂（例如，布洛芬、萘普生）
选择性COX-2 NSAIDs：昔布类：主要抑制COX-2酶(如塞来昔布)
阿司匹林常被归类为非选择性NSAID，但其不可逆地抑制COX-1与COX-2，这使其区别于其他可逆抑制这些酶的NSAID。
选择性和非选择性COX抑制剂均为有效的镇痛药。与阿司匹林和非选择性NSAIDs相比，昔布类药物的溃疡形成风险和胃肠道不良反应发生率最低。但是当昔布类药物和小剂量阿司匹林联用时，它可能不会比其他NSAIDs药物有更多的胃肠道获益。
研究显示，非选择性环氧化酶抑制剂和环氧化酶-2选择性抑制类药物对环氧化酶-2的抑制具有促血栓形成作用，可增加心肌梗死、卒中和间歇性跛行的风险（1）。因此部分昔布类药物已退出市场。这种效果似乎因特定药物、剂量和持续时间而异。也有证据表明某些NSAID(如布洛芬、萘普生、昔布类[塞来昔布])的心血管事件风险低于其他药物(如酮咯酸、双氯芬酸)。然而，临床医生应考虑所有非甾体抗炎药的潜在血栓前效应风险；因此，所有非甾体抗炎药均应谨慎用于具有临床意义的动脉粥样硬化或多种心血管危险因素的患者。NSAIDs还可能增加其他心血管疾病的风险，包括高血压、心力衰竭和心律失常。
如果 NSAID 可能仅短期使用，则无论使用何种类型，都不太可能产生重大不良反应。由于胃肠道不良反应的风险较低，一些临床医生在治疗可能是长期（例如，几个月）时首先使用昔布。其他人则将昔布的使用限制在易发生胃肠道不良反应的患者（例如老年患者、服用皮质类固醇的患者、有消化性溃疡病史或因服用其他 NSAID 而出现胃肠道不适的患者、服用其他抗血小板或抗凝药物的患者）以及对非选择性 NSAID 反应不佳或有不耐受史的患者。
肾功能不全的病人应慎用NSAIDs药物，昔布类药物不是没有肾毒性的。
如果初始推荐剂量未能达到足够的镇痛作用，可以逐步加大剂量至最大安全剂量，如果仍不能达到满意效果，则应停药。对于不是非常严重的疼痛，可以尝试换另一个NSAID类药物，因为不同个体对各个药物的反应是不同的。长期使用NSAIDs药物应谨慎监测病人的粪便隐血、血常规(CBC)、电解质和肝肾功能。
局部使用NSAIDs 可以直接用于骨关节炎和轻微扭伤，拉伤和挫伤所造成的疼痛区域。经研究证实，1.5%双氯芬酸溶液可有效缓解膝骨关节炎引发的疼痛及关节活动受限症状。其他可能用于局部镇痛的外用双氯芬酸制剂包括贴剂或1%凝胶。
对乙酰氨基酚主要通过中枢机制镇痛，抑制脑内COX活性（特别是COX-2），并通过血清素能和大麻素系统调控疼痛通路，但其确切机制仍不清楚。与NSAID不同，其外周抗炎作用微弱，因此对无法耐受NSAID胃肠道或肾脏副作用的患者更适用。然而，对乙酰氨基酚存在显著肝毒性风险，尤其见于每日剂量超过4克或肝病/长期酗酒患者。过量使用可因谷胱甘肽耗竭及毒性代谢物NAPQI(N-乙酰对苯醌亚胺)蓄积导致急性肝衰竭。尽管存在这种风险，但对乙酰氨基酚与其他镇痛药联合使用时仍然非常有效。其与NSAID具有协同作用，通过对中枢与外周疼痛通路的双重抑制增强镇痛效果(2)。此外，它常与阿片类药物联用以减少阿片类药物用量同时维持镇痛效果，在急慢性疼痛管理中既能提升疗效，又能最大限度降低阿片类药物相关副作用。
非阿片类镇痛药参考资料
1.Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C.Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis?Meta-analysis of randomised trials. BMJ.2006;332(7553):1302-1308.doi:10.1136/bmj.332.7553.1302
2.Derry CJ, Derry S, Moore RA.Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 24;2013(6):CD010210.doi: 10.1002/14651858.CD010210.pub2.
阿片类镇痛药
"阿片类药物"指与神经系统阿片受体结合的物质，包括阿片类生物碱(罂粟中提取的天然阿片类)、内源性阿片类及半合成/合成阿片类。阿片类药物也可以根据其活性进行分类（例如激动剂与拮抗剂）。术语"麻醉剂(narcotic)"偶有使用，但该词通常泛指所有具有催眠作用的神经活性物质。阿片类药物具有镇痛和镇静作用，但这两种作用是不同的。
某些用于镇痛的阿片类药物兼具激动剂和拮抗剂的双重特性，其具体药效取决于临床用药情境及所针对的特定阿片受体。对于有已知滥用或成瘾史的人群，某些激动剂-拮抗剂（例如，丁丙诺啡）的滥用潜力可能比纯激动剂（例如，吗啡、羟考酮、氢吗啡酮）更低，但激动剂-拮抗剂药物可能会在已经接受完全激动剂类阿片类药物治疗的患者中诱发戒断综合征。
阿片类镇痛药物
药物治疗* | 给药途径 | 注释* |
|---|---|---|
阿片受体激动剂复方制剂†用于中度疼痛 | ||
可待因 | 口服 | 比吗啡效力低 通过CYP2D6代谢为吗啡，由于其药物基因组学变异性，不推荐用于儿童及哺乳期患者 与对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、愈创甘油醚、异丙嗪等成分制成复方制剂用于镇咳。 |
氢可酮 | 口服 | 比可待因更有效 与对乙酰氨基酚、布洛芬等药物制成复方制剂。 |
阿片受体激动剂用于中度到重度的疼痛 | ||
芬太尼 | 透皮、经黏膜、鼻内、静脉注射 | 和其他阿片类药物相比，芬太尼较少引发组胺释放，因此可能较少引起低血压 经皮的： 当用于恶病质患者时，可能导致吸收和血药水平不稳定 最开始需要增加止痛剂，因为止痛作用达峰时间至少在用药后18～24小时 移除贴片后可能需要花费几个小时才能消除不良影响 短效经黏膜给药和鼻内给药形式：用于阿片类耐受的成人的暴发性痛和儿童的意识镇静 静脉用：有时用于程序性镇静。 |
二氢吗啡酮 | 口服、静脉注射、肌注、皮下、直肠 | 半衰期短 直肠给药：睡前 |
左啡诺 | 口服、静脉注射、肌注 | 半衰期长 |
哌替啶 | 口服、静脉注射、肌注 | 一般不推荐使用，因为它的活性代谢产物（正哌啶）会引起烦躁和中枢神经系统兴奋（如肌阵挛、颤抖、癫痫），并在开始给药后数天内累积，尤其是在肾功能衰竭患者中 由于这些风险，不鼓励使用哌替啶进行疼痛管理，并且在某些实践中不再使用哌替啶 具抗胆碱能特性，可导致心动过速及瞳孔散大 |
美沙酮 | 口服、静脉注射、肌注 | 用于海洛因戒断症状的治疗、阿片使用障碍 的长期维持用药，也可用于慢性疼痛的镇痛。 由于其半衰期长（较其发挥镇痛作用的时间长得多），使制定一个安全、有效的剂量比较困难。 当增加药物剂量或增加服用次数时需对患者严密监测数日，因为在药物血药浓度上升过程中可能出现严重毒性反应 QT间期延长的风险；推荐 心电图监测 |
吗啡 | 口服、静脉注射、肌注 | 常作为剂量比较的标准。 相比其他阿片类药物更易诱发组胺释放，可引起瘙痒；所有阿片类药物都可能通过直接作用于阿片受体，不依赖于组胺释放而引起瘙痒。 由于活性代谢产物（吗啡-6-葡糖苷酸和吗啡-3-葡糖苷酸）的累积，在肾功能衰竭患者中可能导致呼吸抑制、镇静和中枢神经系统兴奋（如肌阵挛）。 |
羟考酮† | 口服 | 也有合成制剂含有对乙酰氨基酚和阿司匹林 |
羟吗啡酮 | 口服、静脉注射、肌注、直肠 | 和其他阿片类药物相比可能较少激活组胺释放 |
阿片受体激动剂/拮抗剂‡ | ||
丁丙诺啡 | 静脉注射、肌注、舌下、透皮贴剂 | 与其他激动-拮抗剂相比，其导致拟精神病症状（如谵妄、镇静）的风险较低，但其他副作用相似 对μ受体的亲和力高于多数阿片类药物，但与氢吗啡酮及舒芬太尼相当。 需要更高剂量的纳洛酮才能逆转并可能无法完全逆转。 对于正在接受完全激动剂治疗的患者，该药物可能诱发急性戒断反应。 其他阿片类药物与丁丙诺啡长期联用时，其镇痛效果可能受限。 舌下含服、颊黏膜给药和透皮给药的丁丙诺啡可用于慢性疼痛的间歇性治疗（针对阿片类物质使用障碍，还可采用皮内注射给药方式）。 可用作阿片类药物使用障碍的替代治疗 |
布托啡诺 | 静脉注射、肌注、鼻内给药 | — |
纳布啡 | 肌内注射、静脉注射、皮下注射 | 其拟精神病作用较戊唑辛弱，但较吗啡强；低剂量（如静脉注射 2.5–5 mg）可能用于缓解阿片类药物引起的瘙痒。 |
喷他佐辛 | 口服、静脉注射、肌注 | 使用受到以下限制：
目前还有其与纳洛酮、阿司匹林或对乙酰氨基酚的复合制剂胶囊。 该药可引起意识混乱和焦虑，尤其是老年人 |
Mu-阿片类激动剂/去甲肾上腺素再摄取抑制剂 | ||
他喷他多 | 口服 | 用于治疗糖尿病引起的神经性疼痛、中度至重度急性疼痛和中度至重度慢性疼痛 据报道，与其他阿片类药物相比，其不良反应的发生率较低（如便秘）。 血清素再摄取抑制作用非常弱 |
曲马多 | 口服 | 与其他阿片类药物相比，滥用的可能性更小 不如其他阿片类镇痛药有效 抑制血清素再摄取，与其他药物联用可能导致血清素综合征 |
* 并非所有药物适用于儿童镇痛(如曲马多、可待因、丁丙诺啡、布托啡诺、纳布啡、喷他佐辛)。 | ||
†这些阿片受体激动剂可以与对乙酰氨基酚、阿司匹林或布洛芬合成为单片药剂。它们通常单独使用，以使对乙酰氨基酚，阿司匹林或布洛芬的剂量限制不会限制阿片类药物的剂量。如果需要联合治疗，可以分别添加对乙酰氨基酚，阿司匹林或布洛芬，同时最大程度地增加阿片类激动剂的剂量灵活性。 | ||
‡ 阿片类激动剂-拮抗剂通常不用于治疗慢性疼痛，并且很少作为老年患者的首选镇痛药。 | ||
阿片类镇痛药已被证实能有效治疗急性疼痛、癌痛和生命终末期疼痛，并可作为姑息治疗的重要组成部分。作为多模式治疗方案的一部分，该类药物可改善某些伤害感受性疼痛患者（如骨关节炎患者）的功能状态，但其在治疗其他慢性非恶性疼痛中的作用仍存在争议。使用阿片类镇痛药需要考虑以下因素：
其他治疗方案及阿片类药物滥用的风险
平衡滥用和疼痛治疗不足的风险
定期评估疗效
维持管制物质协议
常规药物检测
重新评估获益和风险
阿片类药物有时在严重急性疼痛患者或疼痛和晚期疾病（如癌症）患者中使用不足，导致不必要的疼痛和痛苦。治疗不够的原因包括
低估有效剂量
对不良反应风险的过度估计
一般来说，在治疗急性、剧烈疼痛时不应停用阿片类药物。然而，同时治疗引起疼痛的病症通常会限制严重疼痛的持续时间和对阿片类药物的需求。如果特定阿片类药物不能缓解疼痛，应考虑更换阿片类药物并重新评估疼痛原因、潜在药物相互作用及患者对阿片类药物的个体反应差异。
对于急性疼痛，通常尽可能采用最低有效剂量的短效（即释型）纯激动剂药物，并在短期内使用 。美国疾病控制与预防中心（CDC）2022年发布的阿片类药物处方指南对2016年的建议进行了全面修订，提倡整合疼痛管理与临床医生之间的多学科协作（1）。指南认为，对于急性疼痛非阿片类药物和非药物疗法可能与阿片类药物等效，并建议医生在开始阿片类药物治疗前尽可能充分使用这些疗法。指南还强调在评估确认获益大于风险前应限制阿片类药物治疗（1）。
对于已接受长期阿片类药物治疗的患者，应推广非阿片类疗法，同时警惕快速调整剂量，并根据患者特征与具体情况采取风险-获益平衡的策略决定是否继续维持当前剂量。
一般来说，在治疗癌痛时不应使用阿片类药物；在这种情况下，不良影响可以预防或控制，成瘾也就不那么令人担忧了。
没有足够的证据支持阿片类药物治疗用于非终末期疾病引起的慢性疼痛的长期管理。研究表明慢性阿片类药物治疗的疗效与其他药物或非药物治疗无差异，甚至可能更差（1）。然而许多患者因疗效不足或不良反应而退出长期阿片类药物治疗的研究。此外，长期阿片类药物治疗可能会导致严重的不良反应（例如， 阿片类药物使用障碍 [成瘾]、过量、呼吸抑制、死亡）。因此，对于非终末期疾病引起的慢性疼痛患者，应在阿片类药物之前最大限度地使用低风险的非阿片类药物疗法；这些疗法包括
非阿片类药物
疼痛心理学
介入疗法（硬膜外注射、关节注射、神经阻滞、神经消融、脊髓或周围神经刺激） (2)
康复（物理治疗和职业治疗）
对于非晚期疾病导致的慢性疼痛患者，可以考虑使用阿片类药物治疗，但通常仅在非阿片类药物治疗失败的情况下才考虑使用。在这种情况下，只有在疼痛减轻和功能改善的获益大于阿片类药物不良反应和滥用风险的情况下，才使用阿片类药物（通常与非阿片类药物疗法联合使用）。获得知情同意有助于明确治疗的目标、期望和风险，并促进有关滥用的教育和咨询。
当阿片类药物适用时，慢性疼痛可用长效制剂治疗（见表格 阿片类镇痛药 和 阿片类镇痛药的等效镇痛剂量）。然而，长效制剂不应用于未使用过阿片类药物的患者，因为他们发生严重不良反应的风险更高（例如，因呼吸抑制而死亡）。部分激动剂类药物如丁丙诺啡可能在提供镇痛效果的同时减少不良反应。建议在开始长期阿片类药物治疗前咨询疼痛管理专家。
接受长期（> 3个月）阿片类药物治疗的患者应定期评估疼痛控制，功能改善、不良反应，和药物滥用的迹象。标准化管制药物协议、定期随访与尿液药物检测是监督安全处方的有效方法。监测其他中枢神经系统抑制剂的使用至关重要，因其具有协同镇静与呼吸抑制效应。应定期向家庭成员提供急救措施（如纳洛酮）的宣教与讨论。如果出现以下任何情况，应认为阿片类药物治疗失败，并应逐步减量直至停药：
尽管增加阿片类药物剂量，患者仍有持续剧烈的疼痛。
患者不遵守治疗条款。
身体或精神功能没有改善。
生理性依赖（停药后戒断症状）在所有使用阿片类药物治疗数天以上的患者中都应假设存在。类似地，大多数接受阿片类药物治疗的患者都会产生耐受性（对重复使用相同剂量的药物的反应降低）。对于依赖性患者，当不再需要阿片类药物时，剂量应逐渐减少以控制戒断症状。依赖不同于阿片类药物使用障碍，后者通常涉及强迫性使用和对药物的过度依赖，包括渴望、对使用失去控制以及尽管受到伤害仍使用。《精神障碍诊断与统计手册》第五版修订版（DSM-5-TR）提供了诊断阿片类药物使用障碍的特定标准 (3）。
阿片类药物的效力存在差异，这取决于其与阿片受体的结合能力，以及因吸收途径和给药方式不同而导致的生物利用度差异。当患者需要从一种阿片类药物转换至另一种或不同剂型时，必须理解这些因素的相互作用关系。
阿片类药物转换基于吗啡的等效剂量（根据假定的镇痛等效性确定剂量）。这通常难以确定，且在患者之间存在显著差异。现有指南虽略有不同，但均可为初始剂量估算提供参考。例如，口服 30 毫克吗啡相当于
10 毫克静脉注射吗啡（口服与静脉注射的比例为 3:1）
20 毫克口服羟考酮
6mg口服氢吗啡酮
为了比较阿片类药物的使用和风险，临床医生应将不同形式的总剂量视为一个统一变量。美国疾病控制与预防中心（CDC）围绕患者每日口服的吗啡毫克当量（OMME）制定了阿片类药物使用与风险指南（1）。例如，每天 4 次服用 10 mg 口服羟考酮的患者每天服用 40 mg 口服羟考酮。根据下表中的等镇痛剂量换算（20 mg 口服羟考酮等于 30 mg 口服吗啡），40 mg 口服羟考酮相当于每天 60 mg 口服吗啡（60 mg OMME）。每天 4 次（每天 16 毫克）服用 4 毫克口服氢吗啡酮的患者正在服用 80 毫克的 OMME（来自下表）； 6 mg 口服氢吗啡酮等于 30 mg 口服吗啡（简化为 1 mg 口服氢吗啡酮等于 4 mg 口服吗啡）。对无完全激动特性（丁丙诺啡）、含附加镇痛机制（曲马多、美沙酮）或药代动力学随单次/长期给药变化（丁丙诺啡、芬太尼、美沙酮）的阿片类药物进行剂量转换尤为复杂。
在转换阿片类药物时，由于交叉耐受性，建议将剂量减少25%到50%。交叉耐受性的产生是因为不同的阿片类药物虽然有相似的作用机制，但并不完全相同。患者可能对某阿片类药物的特定剂量的效果产生耐受，但对转换后新药物的等效剂量可能更敏感。
阿片类镇痛剂的等效剂量*，†，‡
药物治疗 | 肠胃外（毫克） | 口服（mg） |
|---|---|---|
布托啡诺 | 2 | — |
可待因 | 130 | 200 |
二氢吗啡酮 | 1.5 | 7.5 |
左啡诺 | 2 | 4 |
哌替啶 | 75 | 300 |
美沙酮 | 10 | 20 |
吗啡 | 10 | 30 |
纳布啡 | 10 | — |
羟考酮 | 15§ | 20 |
羟吗啡酮 | 1 | 15 |
喷他佐辛 | 60 | 180 |
*等效剂量换算基于单次剂量研究的临床经验。各种药物之间的交叉耐受性不完全，因此当一种药物替代另一种药物时，等效镇痛剂量应减少50%；若替换为美沙酮则应减少75-90%。一些专家建议吗啡：美沙酮等效剂量是非线性的，当吗啡剂量增加时，其值会发生变化，如下图中吗啡对美沙酮的转化率：
即使使用这种更为保守的等效计算方法，美沙酮的用量仍应减少75–90％。 | ||
† See also Kreutzwiser D, Tawfic QA and Pain Guidelines (based on Quill TE: Primer of Palliative Care, ed. 7. Chicago, Academy of Hospice and Palliative Medicine, 2019). ‡有关更保守剂量方案的更多建议请参见以下资源： Chou R, Cruciani RA, Fiellin DA, et al.Methadone safety: a clinical practice guideline from the American Pain Society and College on Problems of Drug Dependence, in collaboration with the Heart Rhythm Society. J Pain.2014;15(4):321-337.doi:10.1016/j.jpain.2014.01.494 McPherson ML, Walker KA, Davis MP, et al.Safe and Appropriate Use of Methadone in Hospice and Palliative Care: Expert Consensus White Paper. J Pain Symptom Manage.2019;57(3):635-645.e4.doi:10.1016/j.jpainsymman.2018.12.001 | ||
§注射用羟考酮在欧洲可用，但美国无此剂型。 | ||
OMME =口服吗啡毫克当量。 | ||
给药途径
这 口服途径 如果患者能够耐受口服药物，阿片类药物可用于治疗急性疼痛.
口服或透皮途径适合长期使用；两者都有效并且可以提供稳定的血液水平。口服或经皮的缓释制剂可以减少给药次数，这一点尤其重要，因为这样可以提供整晚的镇痛效果。
部分阿片类药物有其他非注射剂型，通常用于特定适应症。例如芬太尼可通过黏膜或鼻内给药用于治疗癌症患者的突发性疼痛。丁丙诺啡有颊黏膜与舌下剂型用于慢性疼痛及阿片类药物使用障碍的替代治疗，此外还有皮下制剂。
静脉注射途径 起效最快，因此滴定最容易，但镇痛持续时间往往较短。血液水平的大而快速的波动（冲击效应）会导致给药间隔早期峰值水平时的毒性，或给药间隔后期谷值水平时的突破性疼痛。患者自控镇痛（PCA）系统允许患者自行调节剂量，对特定患者（如部分术后儿科患者或姑息治疗期间），还可联合持续静脉输注使用。PCA系统最常用于治疗术后疼痛。
肌注途径提供的镇痛时间比IV更长，但会疼痛，吸收可能不稳定；不建议使用，除非预期使用单一剂量且患者没有静脉注射途径。
神经轴 阿片类药物（例如，用于急性疼痛的硬膜外或鞘内注射吗啡）可以缓解疼痛，且当使用吗啡等亲水性药物时，缓解时间会延长；它们通常在围手术期使用。植入式输液装置可以提供长期的椎管内输液，通常用于癌症相关的疼痛。这些装置也可与其他药物（如局部麻醉剂、巴氯芬、齐考诺肽）一起使用。
长期 持续皮下输注 可作为替代给药方案，尤其适用于静脉通路建立困难或未纳入治疗计划的癌痛及姑息治疗患者。
药物的剂量及滴定
初次使用阿片类药物的患者，其初始剂量通常为即释型的最低可用起始剂量，然后以实际中最小的可行增量逐步增加，直至达到满意的镇痛效果或出现限制性不良反应。长效阿片类药物不宜用于未接受阿片类药物的患者的一线治疗，也不应处方用于间歇性使用。
在开始长期阿片类药物治疗前，宜设定治疗无效的最高剂量（即既不能缓解疼痛，也无法改善身体机能）。这是因为部分不良反应（如激素水平变化、阿片类药物使用障碍）呈非急性发作，另一些（如呼吸抑制、镇静、便秘、跌倒风险）具有随机性（即不可完全预测）。此外，剂量递增可能提示耐受性产生，并增加身体依赖和成瘾风险。
疼痛治疗时常同时使用非阿片类镇痛药物（如，对乙酰氨基酚、NSAIDs等）。使用含有两种药物的剂型比较方便，但非阿片类药物可能会限制阿片类药物的加量。
由于老年人对阿片类药物比较敏感及比较容易产生不良反应，第一次使用阿片类药物的老年病人和年轻人相比，尤其需要减少剂量。对于新生儿，尤其是早产儿，由于其药物的代谢通路还未完善，对阿片类药物也是十分敏感的。
当对阿片类药物相对未使用过的患者肠胃外给予阿片类药物时，会监测镇静和呼吸频率。阿片类药物治疗，特别是对于阿片初治患者，应该从短效药物开始，因为许多长效类阿片药剂量较高，其副作用(包括严重的副作用，如呼吸抑制)持续时间更长。
应考虑到诸如合并心肺疾病及联用中枢神经系统抑制剂等因素，因这些会增强阿片类药物相关镇静与呼吸抑制风险。
对中等程度的间歇性疼痛，可临时服用阿片类镇痛药。对严重疼痛或持续性疼痛，则予常规给药，而不是疼痛时临时给药。另外在治疗癌痛时，可以根据需要临时加药。在治疗慢性非癌性疼痛时，根据个体化决定给药剂量。
患者自控镇痛 当疼痛严重或口服镇痛药不足时，它提供了一种安全、灵活的方法来在医院环境中使用阿片类药物。医师在设定的时间间隔（通常为 4 小时）内控制推注的量和间隔以及可用的最大剂量；这个最大剂量称为锁定剂量。 当患者按下按钮时提供推注剂量（例如，吗啡 1 mg 或氢吗啡酮 0.2 mg，每 6 分钟一次）。作为安全措施，如果自上次给药后没有超过设定的时间间隔，或者如果在设定的时间段内达到了累积锁定剂量，则在按下按钮时不会给药推注剂量。仅允许患者按下给药按钮。如果患者因为药物或医疗状况而被镇静，他们不会足够警觉按下给药按钮，从而增加了另一层安全。
有时，可以考虑基线输注（例如，吗啡 0.5 至 1 毫克/小时），但如果与患者自控的阿片类药物联合使用，出现不良反应的风险会更高。因此，在这种情况下应谨慎使用基线输液，并且应仅用于足够警觉以管理患者自控镇痛并且仅在需要时使用的患者。 对于先前使用过阿片类药物和慢性疼痛的患者，需要一较高的单次给药剂量和基线剂量，根据患者的反应进一步调整输注剂量。
痴呆病人和幼童不能使用病人自控镇痛装置，但青少年是可以的。
治疗 慢性疼痛 只有在尝试了其他选择但无效时才应使用阿片类药物。在长期治疗中，阿片类药物的有效剂量可持续较长时间。 有些病人需要间歇的逐步增加剂量，特别是在提示疼痛加重的生理改变下（如，进展性的新生物）。在这种情况下，对耐药性的畏惧不应该限制早期积极合理使用阿片类药物。
（美沙酮）由于其延长QTc间期的作用，是所有处方阿片类药物中导致阿片类药物相关死亡率（按处方计算）最高的药物。只能由受过使用培训的从业人员开处方。美沙酮的药代动力学具有个体差异；应以低剂量开始使用美沙酮，并密切监测使用情况，由于其半衰期较长，应缓慢增加剂量（≤每周一次），尤其是在无人监测的门诊环境中。由于美沙酮可延长心脏QT间期，因此应在开始使用美沙酮之前以及美沙酮剂量发生显著变化之前和之后，通过ECG评估QTc间期。美沙酮在服用其他可能影响QT间期的药物的患者中，如确需使用，应格外谨慎。美沙酮是一种NMDA受体弱拮抗剂，除通过阿片受体激动产生镇痛作用外，可能提供额外镇痛效应。它还可用于癌症和姑息治疗中的长期疼痛控制。 高剂量美沙酮可用作阿片类药物使用障碍患者的阿片替代疗法。
如果之前足量的剂量已不足以控制疼痛，必须增加药物剂量来控制疼痛。
副作用
治疗开始时常见的不良反应包括
镇静和精神混浊
恶心和呕吐
便秘
瘙痒
呼吸抑制
肌阵挛
因为需要经过4～5个半衰期后才能达到稳态血药浓度，因此半衰期长的药物（尤其是左啡诺和美沙酮）在血药水平上升过程中有出现迟发型毒性反应的危险。缓释剂型的阿片类药物需好几天才能到达稳态血药浓度。
在老年人中，阿片类药物有更多的副作用（常见的有便秘、镇静作用、精神恍惚等）。跌倒是中老年人的特有的风险。阿片类药物可能会导致尿潴留，尤其是对于患有良性前列腺增生的男性。
具有非阿片类机制作用的阿片类药物（如曲马多、哌替啶、美沙酮）可能产生独特的不良反应和药物相互作用。
在下列特定的患者身上，应慎用阿片类药物：
肝脏疾病，因为药物代谢延迟，特别是缓释剂
慢性阻塞性肺病（COPD），可能引起呼吸抑制
未治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停，由于呼吸抑制是一种风险
严重肾功能不全，代谢产物可能聚集引起问题（芬太尼和美沙酮最不容易引起代谢产物聚集）
镇静剂 常见。患者在开始使用阿片类药物或增加剂量后的某段时间内，不应驾驶，并应采取预防措施防止跌倒和其他事故，直到他们能够判断药物对其从事这些活动能力的影响为止。如果患者过度或持续镇静，应指示患者和家属联系其医生。若镇静作用影响生活质量，可间断使用某些兴奋剂（如在家庭聚会前或其他需要保持清醒的场合），或者对部分患者可规律使用。可能有效的药物是
哌甲酯
右旋苯丙胺
莫达非尼
服药过量或呼吸抑制的风险更高，当患者
服用其他中枢神经系统抑制剂，如苯二氮卓类药物、肌肉松弛剂、加巴喷丁和酒精；服用苯二氮卓类药物的风险最高，因此尽可能不要与阿片类药物同时使用
有影响肝或肾代谢的合并症
呼吸抑制的危险因素包括
中风、肾病、心力衰竭或慢性肺病史
未经治疗或治疗不足的阻塞性睡眠呼吸暂停或慢性阻塞性肺病 (COPD)
物质使用障碍
精神异常
同时使用一些常见的精神药物
使用长效阿片类药物，大剂量阿片类药物（> 100 OMME）或美沙酮
应控制可改变的致过量或呼吸抑制的危险因素； 策略包括
治疗睡眠呼吸暂停
建议患者在服用阿片类药物时不要饮酒
在可能的情况下，不将苯二氮䓬类药物或其他中枢神经系统抑制剂与阿片类药物联合处方。
尽可能不处方长效阿片类药物
只有在接受美沙酮的独特不良反应方面的培训后才能开药
使用过量或严重阿片类药物引起的呼吸抑制的风险指数评估过量或严重的阿片类药物引起的呼吸抑制的风险（RIOSORD)
医疗专业人员应通过知情同意流程向患者说明长期阿片类药物治疗可能存在的风险与获益。
恶心 可以用以下方法之一治疗：
羟嗪
甲氧氯普胺
止吐吩噻嗪（例如，丙氯拉嗪 10 mg 口服或 25 mg 每 6 小时直肠给药）
口服或静脉注射昂丹司琼
瘙痒是由组胺释放引起的，可以通过抗组胺剂来缓解（例如，苯海拉明，25〜50mg口服或静注）。然而，瘙痒也可由阿片类药物的直接作用引起，抗组胺药对此无效，且更常见于椎管内给药阿片类药物时。对于因硬膜外或肠外途径使用阿片类药物引起的顽固性瘙痒住院患者，纳布芬通常比苯海拉明或羟嗪更有效，因为它通过直接拮抗μ-阿片受体（即通过置换完全阿片激动剂并仅作为拮抗剂发挥作用）来治疗阿片类药物引起的瘙痒；通过这种方式，它可以在不完全逆转镇痛效果（通过κ-阿片受体激动作用）的情况下缓解瘙痒，而纳洛酮则会完全逆转镇痛效果（且纳布芬具有纳洛酮所不具备的镇痛效果）。
在长期（超过数日）使用阿片类药物的患者群体中，便秘 是常见并发症，且患者通常不会对药物引起的胃肠道蠕动减缓作用产生耐受性。 当开始使用阿片类药物时，应考虑对所有患者进行预防性治疗，尤其是易感患者（例如，老年人，行动不便的患者）。单纯增加膳食纤维和液体摄入往往难以奏效，初始治疗应每日给予一种 刺激性泻药（如番泻叶）和/或一种渗透性泻药（如聚乙二醇）。如果需要，也可以使用专门针对阿片类药物所致便秘的药物（4）。有效药物包括
外周作用型μ-阿片受体拮抗剂（PAMORAs），例如纳洛西醇（naloxegol）和甲基纳曲酮（methylnaltrexone）（皮下给药）
氯离子通道激动剂（激活剂），如鲁比前列酮（口服）
PAMORA 和氯离子通道激动剂都可以在整个阿片类药物治疗过程中使用。通过每天服用药物，目标应是至少每隔一天排便一次；如果没有排便，应在第二天稍晚时采取其他措施（例如比沙可啶、氧化镁乳、柠檬酸镁、乳果糖、灌肠剂）。持续性便秘可用柠檬酸镁、乳果糖或聚乙二醇散剂治疗。有些病人需要定期的灌肠剂。
为了 尿潴留、双重排尿或在排尿时使用 Credé 方法可能会有所帮助；一些患者可以从添加坦索罗辛等 α 肾上腺素能阻滞剂中受益。
神经内分泌影响，特别是可逆的性腺功能减退。神经内分泌症状可包括疲劳、性欲减退、因性激素水平低而不孕不育、女性闭经。雄激素水平低也会导致骨质疏松症。长期接受阿片类药物治疗的患者需要进行间歇性骨密度检测。
阿片类误用，转用和滥用
阿片类药物是美国意外死亡和致命药物过量的首要致因(5)。阿片类药物与苯二氮卓类药物联用会显著增加致命性药物过量的风险。 此外误用、转用和滥用率（异常吸毒行为）正在增加。
阿片类误用可能是有意或无意的。它包括任何违背医学指导或脱离处方规定的用药。
转用 包括出售或给予处方药给他人。
滥用 指的是娱乐性或非治疗性使用阿片类药途（例如，用于产生欣快或其他精神效果）。
成瘾, 通常表示因控制力受损和渴求，尽管有危害和不良后果，仍难以抑制地使用。对成瘾的定义包括耐受性（随着时间的推移，需要越来越高的剂量来维持相同的镇痛水平和疗效）和戒断（停药或剂量显著减少时出现戒断症状）。然而，这两个特征都是阿片类药物治疗的预期生理效应，因此在定义阿片类药物成瘾方面没有用处。
阿片类药物使用障碍 比成瘾这个词更可取。阿片类药物使用障碍的定义是：为了非治疗目的而强迫性、长期地自我用药，从而导致显著的损害或痛苦。《精神障碍诊断与统计手册》第五版修订版（DSM-5-TR）提供 诊断这种疾病的具体标准。如果阿片类药物的使用模式导致临床严重的损害或痛苦，且在12个月期间观察到以下至少2种情况，则可诊断为阿片类药物使用障碍（3）：
使用超出规定的较大量或较长时间的阿片类药物
持续渴望或试图减少或控制阿片类药物的使用
花费大量时间试图获得或使用阿片类药物或从其影响中恢复
渴望或有强烈的欲望或冲动使用阿片类药物
反复使用阿片类药物导致无法履行工作、家庭或学校的义务
尽管阿片类药物的使用导致或加剧了持续或反复的社会或人际问题，但仍继续使用阿片类药
因阿片类药物而放弃或减少重要的社交、工作或娱乐活动
在身体危险的情况下继续使用阿片类药物
尽管阿片类药物引起或恶化了持续或反复的身体或心理障碍，但仍继续使用阿片类药
对阿片类药物有耐受性
有阿片类戒断症状
在适当医疗监督下服用阿片类药物的患者预计会出现耐受性和戒断（继发于身体依赖）。因此，在接受阿片类药物治疗管理的患者中，这些表现不属于阿片类药物使用障碍的诊断标准的一部分。
当考虑使用阿片类药物治疗，特别是长期治疗时，临床医生应评估患者是否存在滥用和转移用途的风险因素，并忠告他们避免有意或无意的误用（1）。在开始使用阿片类药物之前，临床医生应获得知情同意并评估患者发生阿片类药物使用障碍的风险。
发生阿片类药物使用障碍的危险因素包括
药物滥用障碍病史
药物滥用障碍家族史
青春期前性虐待史
主要精神或心理障碍（目前或过去）
年龄小于45岁
筛查工具 可以帮助识别阿片类药物使用障碍风险较高的患者；一个常用的例子是 阿片类药物风险工具 （ORT）。但是，没有任何风险评估工具足以确定使用阿片类药物治疗患者是安全的还是低风险的。因此，所有接受阿片类药物治疗的患者在治疗期间应密切监测，以确保安全使用阿片类药物治疗。
常规监测应包括定期进行不通知的尿液筛查，以检查是否存在处方药和未使用非法药物。
未经通知的筛检更有可能识别异常使用或滥用，但要纳入诊所的工作流程则更具挑战性。目前的建议是进行尿液药物检测如下：
初次处方时
至少每年一次
如果风险高或出现问题，则更频繁
应使用国家处方药监测项目（PDMPs）提供的信息来审查患者的受控药物使用史。 当前的建议包括使用 PDMP 进行常规筛查，如下所示：
最初处方阿片类药物时
每次按规定续开药物时或至少每3个月一次
常规查询PDMP可帮助临床医生确保患者使用单一处方医生和药房。
即使存在发生阿片类药物使用障碍的风险因素，仍可适当治疗；但临床医生应该采取更严格的措施以防止滥用和成瘾 (5, 6)。措施包括：
仅开少量处方（需要经常随访就诊以续开药物）
尿液药物筛查和检测以监测治疗依从性（即确认患者正在服用药物而不是转移药物）
“丢失”的处方不再补开
通过改变阿片类药物制剂的配方，已开发出可咀嚼或压碎和注射口服制剂的方式来制止滥用
考虑采用一种既可用于镇痛、又对镇静和呼吸抑制风险具有剂量封顶效应（在不联合使用其他药物时）的丁丙诺啡制剂。提供丁丙诺啡是一种有效的风险缓解策略，因其可产生较少欣快感和耐受性。
医生可能需要把有问题的患者推荐给疼痛专科医生或在疼痛管理方面有经验的药物使用专家。
首次处方阿片类药物时，临床医生应向患者提供相关信息。临床医生还要求患者签署一份合同，详细说明为确保安全使用正在进行的处方而采取的措施，以及表明异常使用、滥用、滥用或转移（即阿片类药物逐渐减少）的病史或评估（如尿药筛查、处方药监测）的后果。临床医生应仔细检查与患者的合同，以确保他们了解所需内容。在患者服用阿片类药物之前，需要签署并同意合同。还应告知患者继续使用非阿片类药物的疼痛管理策略，并可以将其转介给药物使用专家。
如果患者出现阿片类药物使用障碍，则由处方医生负责提供和安排循证治疗（通常是丁丙诺啡或美沙酮加认知行为疗法的药物辅助治疗）。
为了避免被别人误用，患者应将阿片类药物放置于一个安全的地方，并将未使用的药物送回药店处理。
应告知所有患者阿片类药物与酒精、抗焦虑药和其他中枢神经抑制药物联合使用的风险以及自行调整剂量的风险。
阿片类受体拮抗剂
阿片受体拮抗剂可与阿片受体结合，但几乎不产生或仅产生极弱的激动效应。它通常用于逆转阿片类药物使用过度时的症状，尤其是呼吸抑制。
静脉给药纳洛酮后<1分钟内就能起效，肌注则起效稍慢。也可经鼻或气管内给药。作用持续时间约1至2个小时。然而，多数阿片类药物的作用持续时间超过60分钟，因此需要重复给予纳洛酮并实施严密监护。
治疗急性阿片类药物过量的剂量为静脉注射0.4mg，每2～3分钟一次（将药物剂量按需调整至恢复有效自主呼吸，而非清醒）。如需反复给药，可酌情增加剂量（每次静脉注射最大剂量为 2 mg），或改用持续静脉输注。如果给予10 mg后无反应，则应重新考虑阿片类药物毒性的诊断。
纳洛酮可能会在接受长期阿片类药物治疗的患者中诱发戒断症状或引发复发性疼痛，但在发生危及生命的镇静或呼吸抑制时，应使用纳洛酮进行治疗。
纳洛酮还可以作为鼻喷雾剂和自动注射器（IM）使用。对于鼻用喷雾剂，将一次剂量（3 mg、4 mg 或 8 mg）喷入单侧鼻腔内。对于自动注射器，剂量为2 mg IM或sc注射到大腿前外侧（如有需要透过衣服）。必要时可每2至3分钟重复给药，最大总剂量不超过10mg（若无反应需考虑其他病因）
纳美芬与纳洛酮类似，但其作用持续时间约4至8个小时。纳美芬偶尔用于以确保延长逆阿片类药物的作用。其供应有限。
纳曲酮是一种口服生物可利用的阿片受体拮抗剂，用于治疗阿片类药物使用障碍和酒精使用障碍，也可在标签外用于其他情况，特别是伤害可塑性疼痛（例如，纤维肌痛）。它作用时间长，耐受性好。注射用纳曲酮具有无需每日给药的优势。
阿片类镇痛药参考文献
1.Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R.CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain - United States, 2022. MMWR Recomm Rep.2022;71(3):1-95.Published 2022 Nov 4.doi:10.15585/mmwr.rr7103a1
2.Chou R, Deyo R, Devine B, et al.The Effectiveness and Risks of Long-Term Opioid Treatment of Chronic Pain. Evid Rep Technol Assess (Full Rep).2014;(218):1-219.doi:10.23970/AHRQEPCERTA218
3.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR).American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.pp.608-619.
4.Argoff CE, Brennan MJ, Camilleri M, et al: Consensus recommendations on initiating prescription therapies for opioid-induced constipation.Pain Med.16 (12):2324-2337, 2015.doi: 10.1111/pme.12937
5.Centers for Disease Control and Prevention.Understanding the Opioid Overdose Epidemic.November 21, 2024.Accessed January 23, 2025.
6.Babu KM, Brent J, Juurlink DN: Prevention of opioid overdose.N Eng J Med.380:2246–2255, 2019.doi: 10.1056/NEJMra1807054
辅助镇痛药物
多种药物可用作镇痛剂，包括NSAIDs、抗癫痫药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁药（如三环类抗抑郁药、SNRIs）及其他药物（详见表《神经病理性疼痛治疗药物》）。这些药物具有多种临床应用，其中最突出的是缓解疼痛及调控镇痛通路。根据疼痛类型（伤害感受性、神经性、伤害可塑性）及药物作用机制选择治疗方案可提高决策效率。
加巴喷丁类药物（加巴喷丁、普瑞巴林）已被广泛用于治疗神经性疼痛和头痛综合征，其作用机制被认为是通过调节钙通道来稳定细胞膜。普瑞巴林与加巴喷丁作用机制相似，但由于其生物利用度更高，因此表现出更稳定的药代动力学特性。两者亦用于治疗纤维肌痛和其他伤害可塑性疼痛疾病。二者均为中枢神经系统抑制剂，可能会增加镇静、头晕和跌倒的风险，并可能导致体重增加、外周水肿以及情绪变化。
多种抗抑郁药被用于镇痛，最常用三环类抗抑郁药（TCAs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）。TCAs和SNRIs的镇痛机制被认为与其抑制去甲肾上腺素再摄取有关，这可能会增强下行疼痛调节通路。
三环类抗抑郁药（如阿米替林、去甲替林、地昔帕明）因其对其他单胺系统的作用，在治疗神经性疼痛、肌筋膜疼痛综合征、头痛综合征和伤害可塑性疼痛综合征（如纤维肌痛）方面比SNRIs（如度洛西汀、文拉法辛、去甲文拉法辛）更有效，但其抗胆碱能副作用（如心律失常、尿潴留、眼压升高）也更明显。TCAs 和 SNRIs 均与自杀风险增加有关。用于治疗纤维肌痛的SNRI类药物米那普仑，其副作用谱似乎较其他SNRIs更为理想。
外用药剂也是很常用的。 辣椒碱霜，外用NSAIDs药物，其他成分的霜剂（如，局部麻醉剂），以及含5%利多卡因的敷贴应用时副作用小，可用于缓解很多类型的疼痛。
非药物疼痛治疗
非药物镇痛疗法包括物理治疗、心理和行为治疗，以及介入技术等多种方式。
介入性疼痛管理包括一系列微创操作，旨在通过靶向特定致痛源来诊断和治疗慢性疼痛。这些技术对于药物或物理治疗未能获得充分缓解的患者可能尤其有效。
神经阻滞与椎管内注射
通过药物（如局麻药、糖皮质激素、肉毒毒素）或物理手段中断外周或中枢疼痛通路的神经传导，可获得短期甚至部分长期的镇痛效果。 神经损毁术指用手术方法或射频、或微波、冷冻消融或腐蚀性物质(如苯酚或高浓度酒精)等方法阻断疼痛感受通路。
可以通过静脉注射、鞘内注射、胸膜内注射、经皮给药、皮下注射、硬膜外注射等方法给予局部麻醉剂（如利多卡因）。除钠通道阻滞特性外，全身利多卡因可能具有抗炎特性。使用局部麻醉剂或阿片类药物的硬膜外镇痛对于围手术期疼痛的控制尤其有效。长时间持续硬膜外镇痛有时可用于局部疼痛严重、生存期短的病人。对于这类需长时间鞘内注射神经阻滞药物的患者，最好将药物放入内置泵内。
最常见的神经消融术用于治疗机械性轴性脊柱疼痛：这些手术包括脊柱背根支内侧分支（支配关节突关节）的射频消融术或外侧分支（支配骶髂关节）的消融术。该技术也越来越多地用于治疗膝关节（膝神经）、髋关节（闭孔神经和股神经的[关节感觉]分支）和肩部（肩胛上神经、腋神经和胸外侧神经的[关节感觉]分支）的顽固性疼痛。
脊髓神经消融很少被使用；很难预测其有效性。脊髓丘脑上升束的神经消融（脊髓切断术）可用于中断身体某一部位（如整个肢体）的疼痛；尽管会出现麻木和感觉障碍，但它可能会缓解几年。如果能确定疼痛位于皮肤的某一节段，则可以通过破坏该处的后根神经（脊神经根切断术）以达到镇痛效果。
神经调节
神经调控是指通过电刺激神经系统，在疼痛信号传递至大脑前对其进行调控。神经组织电刺激可能通过激活内源性疼痛调控通路来减轻疼痛。有证据表明，针对特定类型的 神经病理性疼痛 （例如，腰椎手术失败综合症， 复杂性区域疼痛综合症 [CRPS]，糖尿病性神经病变），可采用硬膜外电极靶向脊髓背柱或背根神经节（脊髓电刺激）进行治疗（1）。
经皮电神经刺激（TENS）采用低电流、低频刺激以控制疼痛。
电刺激范例的发展提高了神经调节技术的功效和shi'yong'xing。神经调节技术在疼痛管理中的应用已显着增加。随着限制使用阿片类药物治疗非终末期疼痛的转变，神经调节技术现在更早被认为是神经性疼痛的治疗选择。
神经调节技术和技术的进步包括
高频刺激
背根神经节刺激
突发脊髓刺激波形
周围神经刺激器
改进的 MRI 兼容性，极大地扩展了可以使用神经调节的临床情况
新型高频刺激和爆发式脊髓电刺激波形技术与操作相关的感觉异常较少。
背根神经节刺激是一种更集中的神经调节治疗；它针对有限皮节内的局部神经性疼痛（例如，带状疱疹后神经痛，复杂性区域疼痛综合征）。
当涉及单个外周神经时，外周神经刺激越来越多地用于治疗顽固性神经病理性疼痛（例如疝后缝合疼痛综合征、一些头痛综合征，如枕神经痛、感觉异常痛[由于股外侧皮神经受压导致大腿外部疼痛]）。概念验证研究报告称，周围神经刺激可能有助于治疗全膝关节置换术、前交叉韧带手术和足部手术后最初几周的术后疼痛 (2)。周围神经刺激包括在受影响的神经旁经皮插入小而薄的柔性电极引线，通常使用超声引导。引线连接到刺激器，刺激器通过可更换的粘合剂固定在与引线相邻的皮肤上。在一些设备中，电极完全埋在表皮下，通过经皮供电或植入的发生器供电；另一些设备电极经皮露出，并连接到皮肤上的发生器，因此适用于临时放置。某些区域的疼痛不能用周围神经刺激来治疗，因为刺激器会干扰移动或坐姿。
脑结构的刺激（深部脑刺激、运动皮层刺激）已被用于顽固性神经病理性疼痛综合征，并仍然是一个活跃的研究领域（3）。
神经调节参考文献
1.Knotkova H, Hamani C, Sivanesan E, et al.Neuromodulation for chronic pain. Lancet.2021;397(10289):2111-2124.doi:10.1016/S0140-6736(21)00794-7
2.Cho AM, Xiong JS, Burns SL.The Emerging Role of Peripheral Nerve Stimulation in Postoperative Analgesia. Curr Pain Headache Rep. 2023;27(10):601-605.doi:10.1007/s11916-023-01159-6
3.Alamri A, Pereira EAC.Deep Brain Stimulation for Chronic Pain. Neurosurg Clin N Am.2022;33(3):311-321.doi:10.1016/j.nec.2022.02.013
关节腔注射术
关节注射是将糖皮质激素或其他药物注入关节内或关节周围，以减轻疼痛和炎症。常见适应症包括骨关节炎、类风湿性关节炎和创伤后关节痛。一些具体的例子包括
小关节注射：用于脊柱关节炎和轴性背痛。
骶髂关节注射：治疗骶髂关节功能障碍和炎症性疾病。
膝、肩或髋关节注射：缓解骨关节炎和过度使用性损伤。
高级微创介入操作
先进的微创技术可为部分脊柱疼痛患者提供针对性缓解，从而避免开放性手术。此类程序的示例包括以下内容：
椎体增强术（即椎体后凸成形术和椎体成形术）：通过向椎体内注入水泥样材料来稳定脊柱压缩性骨折的手术。
微创腰椎减压技术：旨在通过切除椎管狭窄中肥厚黄韧带的小部分或改变腰椎解剖结构（如植入间隔器）来缓解神经源性跛行的手术操作。
骶髂（SI）关节融合术：一种为注射及物理治疗无效的慢性骶髂关节疼痛患者提供关节稳定的技术。
其他介入技术
其他几种介入方法针对肌肉疼痛和局部神经病理性疼痛。例如
触发点注射：将麻醉剂或生理盐水注射到肌筋膜触发点以缓解肌肉相关的疼痛。
肉毒杆菌毒素注射：通过减少过度肌肉收缩和/或减少疼痛信号分子的释放，用于治疗慢性偏头痛、痉挛和某些神经病理性疼痛疾病。
老年医学精要
在老年人中，疼痛最常见的原因是肌肉和骨骼疾病。然而疼痛常常是慢性的、多因素的，且往往是不明原因的。
非甾体类抗炎药(NSAIDs)
对于>65岁的老人，NSAIDs类药物引起的溃疡和胃肠道出血风险比中年人高三至四倍。其风险取决于药物剂量和治疗持续时间。有胃肠道不良反应高风险的老年患者可能获益于同时使用细胞保护药物（通常是质子泵抑制剂；偶尔是前列腺素米索前列醇）或替代选择性COX-2抑制剂（昔布；如塞来昔布）。与服用非选择性 NSAID（如布洛芬）的患者相比，服用选择性 COX-2 抑制剂（考昔布）的患者发生胃肠道不良反应的风险显着降低。
非选择性非甾体抗炎药和昔布类药物的心血管毒性风险与老年患者尤其相关，因为老年患者更可能存在心血管风险因素（如心肌梗死（MI）或脑血管或外周血管疾病病史）。
非选择性非甾体抗炎药和昔布类药物均可损害肾功能，导致钠和水潴留；老年患者应谨慎使用，尤其是患有肾或肝疾病、心力衰竭或低血容量的患者。
NSAIDs类药物很少会引起老年人的认知功能损害和人格性格改变。在NSAIDs类药物中，消炎痛最易引起老年人的神志混乱，因注意避免使用。
考虑到老年人出现严重毒性的总体风险更大，长期的非甾体抗炎药治疗应该谨慎使用，如果要用，只针对可能有反应的疼痛。NSAIDS最能缓解由炎症产生的疼痛。
应尽可能使用低剂量的NSAIDs治疗，并应考虑使用短期治疗或间断治疗以保证有效性。萘普生是可以优先选择的，因为较其它NSAIDs，它的心血管不良反应的风险较低。
阿片类
在老年人中，阿片类药物的半衰期更长，且阿片类药物对老年人的镇痛作用比年轻的病人更强。老年人慢性疼痛短期使用阿片类药物可以减轻疼痛和改善身体机能，但会损害认知功能。随着对阿片类药物过量风险的认识日益增加，医疗保健专业人员应考虑老年患者的认知障碍是否会干扰患者使用阿片类药物，以及看护者是否可以负责任地共同管理患者的药物治疗。
阿片类药物相关性便秘和尿潴留在老年人身上问题更加严重。
老年患者中，阿片类药物治疗前2周摔倒和骨折的风险较NSAIDs高，这可能是因为阿片类药物的镇静、认知和平衡副作用。长期的阿片类药物治疗也可能导致骨质疏松，部分原因是阿片类药物抑制下丘脑-垂体-性腺轴，导致雄激素（睾丸激素）和雌激素缺乏。长期接受阿片类药物治疗的老年患者需关注骨质疏松引起的长期骨折风险。
与其他阿片类药物相比，丁丙诺啡（一种阿片类激动剂/拮抗剂）在老年肾功能不全患者中具有更有利的情况：获益情况。
关键点
急性疼痛通过药物和介入方法进行管理。
慢性疼痛管理同样需要多学科协作的综合方法，通过多专业医疗人员的协同参与实现有效控制。
非阿片类镇痛药，如对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药，可有效缓解轻至中度疼痛且无依赖性。
阿片类镇痛药可用于急性疼痛、癌痛及临终疼痛，但需谨慎开具以避免阿片类药物滥用。
临床医生应当对患者进行滥用风险评估，并提供误用咨询。
长期阿片类药物治疗需要监测滥用情况，实施风险降低策略，并保持知情同意，以防止误用和控制副作用。
辅助镇痛药包括抗癫痫药物，包括加巴喷丁类药物（如加巴喷丁、普瑞巴林）和抗抑郁药（如三环类、SNRIs）。
非药物止痛治疗包括心理干预、神经阻滞和神经调节技术。
