卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌

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怀疑为早期卵巢癌时，首先作超声检查，以下发现提示癌：

• 实质性成分

• 表面乳头状突起

• 直径>6cm

• 形状不规则

• 经阴道多普勒血流检查发现低血流阻力

如果怀疑为晚期肿瘤（腹水，腹胀，妇科检查发现固定的肿块），通常在手术前作CT或MRI检查以确定肿瘤的范围。

非上皮性肿瘤（如生殖细胞肿瘤、间质瘤）的肿瘤标志物包括人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）的β亚基、乳酸脱氢酶（LDH）、甲胎蛋白和抑制素；它们通常在年轻患者身上进行检测，这些患者患这些癌症的风险较高。还测量了 CA 125。在围绝经期和绝经后的妇女中，只需测定CA125，因为发生在这个年龄段的肿瘤多为上皮性肿瘤。80%的晚期上皮性卵巢癌中CA125升高，但早期可能在正常范围内。在子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病、妊娠、纤维瘤、腹膜炎或非卵巢腹膜癌中也可能轻度升高。

绝经后妇女的盆腔实性和囊性混合肿块，尤其是CA125升高时，可怀疑卵巢癌。

除非患者不是手术候选者，否则不建议进行活检，因为这可能会导致细胞泄漏和癌症分期升级。在进行活检时，很少通过针管活检获得肿块样本或通过针管穿刺获得腹水样本。

对于超声检查显示为良性的肿块，6 周后重复超声检查，然后每 3 至 6 个月重复一次超声检查，直到确认没有出现恶性特征。良性肿瘤包括良性囊性畸胎瘤（皮样囊肿）、卵泡囊肿或子宫内膜样瘤。不确定的肿块可能需要探查性手术和单侧输卵管卵巢切除术以确认组织学。

卵巢癌通过手术确定分期（见表卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的FIGO外科手术分期）。

假如疑为早期卵巢癌，可采用腹腔镜或机器人辅助下腹腔镜手术分期。否则，需行经腹正中切口手术有利于暴露上腹部。

分期手术包括子宫切除术和双侧输卵管-卵巢切除术。所有腹膜表面、偏侧膈、盆腹腔脏器均须仔细视诊和触诊。取盆腹腔侧沟和横膈隐窝的冲洗液做细胞学检查，盆腹腔的腹膜做多点活检。早期卵巢癌需行横结肠下大网膜切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结活检。在卵巢癌患者中，前哨淋巴结活检不是常规检查。

癌症也有组织学分级，上皮性卵巢癌分为低度（1级）或高度（2级或3级）。

卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌的外科手术包括分期和细胞减灭术（如果可能，所有明显受累的组织都将通过手术切除）。肿瘤细胞减灭术影响生存时间;瘤体减灭术后残留的病灶与生存时间成反比。

卵巢癌的肿瘤细胞减灭术通常包括

• 结肠下大网膜切除，有时需切除乙状结肠（通常需一期肠吻合）

• 广泛腹膜剥离

• 切除横膈腹膜或脾脏

肿瘤细胞减灭术

• 完全：肿瘤细胞减灭术后没有肉眼可见的病灶

• 理想：根据妇科肿瘤小组的定义，肿瘤细胞减灭术后最大残余病灶直径≤1cm

• 不理想：肿瘤细胞减灭术后任何可见肿瘤结节> 1厘米

由于肿瘤细胞减灭术与生存率增加有关，能够预测何时进行肿瘤细胞减灭至无残留疾病是很重要的，但这样做很困难;没有统一的标准。

如果患者有下列情况，完成理想的肿瘤细胞减灭术可能性较小：

• 一般情况差

• 年龄>60岁

• 美国麻醉医师协会：身体状况3或4

• 内科合并症

• 营养状况差

• 腹腔以外的病灶

• 巨块型肿瘤

• 大肠累及

• 转移至肾血管上方腹膜后淋巴结，最大尺寸>1cm

• 肝实质累及

• 术前CA125> 500 U/mL

基于七项腹腔镜发现Fagotti评分，可以帮助预测晚期卵巢癌患者进行最佳细胞减灭术的可能性。该评分系统根据疾病是否存在于特定位置来分配分值0或2。如果患者评分≥10，理想的肿瘤细胞减灭术是不太可能的。如果得分<10，可进行肿瘤细胞减灭术(2)。

剖腹手术前的诊断性腹腔镜检查可以避免患者进行不必要的剖腹手术（导致肿瘤细胞减灭术效果不佳）。 临床医生在腹腔镜检查时可行组织活检，做出明确诊断并分析活检样本。因此，不适合进行肿瘤细胞减灭术的患者可以早点进行化疗。腹腔镜检查结果显示以下情况时不太可能完成理想的肿瘤细胞减灭术：

• 大网膜成蛋糕状

• 广泛的腹膜或膈肌转移

• 肠系膜回缩

• 胃肠道浸润

• 脾脏和/或肝脏表面转移

在大多数新诊断的卵巢癌患者中，疾病已广泛扩散到整个腹膜；因此，治疗涉及以下之一（见表卵巢癌术后分期分型治疗):

• 分期和细胞减灭术，随后进行 6 个周期的 IV 化疗

• 3个周期的新辅助化疗，随后进行手术，再进行3个化疗周期

标准化疗是6个疗程的紫杉醇和卡铂。根据患者和肿瘤特征，可以使用其他药物。

对于某些复发风险较高的患者（例如，有胸腔积液或腹水且没有 BRCA 突变），将贝伐单抗加入化疗并继续作为维持治疗是一种选择。

对于新诊断为 IIB-IV 期上皮性卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌并接受初次细胞减灭术的患者，主要治疗为 6 个周期的化疗（紫杉醇加卡铂）加贝伐珠单抗。贝伐单抗治疗 15 个月是标准治疗，基于一项多中心随机开放标签 III 期试验，该试验发现治疗 15 个月与 30 个月的患者的无进展生存期或总生存期没有差异。(3）。

PARP（聚腺苷二磷酸核糖聚合酶）酶对于修复 DNA 中的单链断裂至关重要。PARP酶的抑制导致持续的单链断裂，这导致DNA复制过程中双链断裂积累，最终导致肿瘤细胞死亡。

在几项临床试验中，化疗后的 PARP 抑制剂 (PARPi) 改善了患有浆液性或高级别子宫内膜样卵巢癌并完成一线化疗的女性的无进展生存期，即使她们没有 BRCA1 或者 BRCA2 突变（4, 5, 6, 7）。

两项安慰剂对照试验在对一线铂类治疗有反应的患者中评估了PARPi的维持治疗。SOLO1研究在有体细胞和生殖系BRCAm基因（8）的患者中评估了奥拉帕尼，PRIMA/ENGOT-Ov26研究在新诊断的晚期卵巢癌患者中评估了尼拉帕利（不限于BRCAm基因携带者 [5]）。

一项针对新诊断的晚期、高级别卵巢癌的国际随机双盲 III 期试验 (PAOLA-1) 评估了一线铂类紫杉烷化疗加贝伐单抗缓解后添加奥拉帕尼 (PARPi) 维持治疗的情况。患者均被纳入其中，无论手术结果如何或 BRCA 突变状态。添加奥拉帕利维持治疗可带来显着的无进展生存获益，这对于同源重组缺陷（HRD）阳性肿瘤患者（包括那些无进展生存的患者）来说意义重大。 BRCA 突变（9）。

VELIA 试验包括先前未经治疗的 III 期或 IV 期高级别浆液性卵巢癌患者。这项三臂试验比较了单独标准化疗、标准化疗加维利帕尼，以及标准化疗加维利帕利随后用维利帕尼维持治疗（4）。维利帕尼化疗加维利帕尼维持治疗的无进展生存期最长。

已建议使用导管进行腹腔内化疗作为 IV 化疗的替代方案。腹腔化疗将药物直接输送到腹膜表面，从而消除残留的显微疾病。在晚期卵巢癌中，静脉注射和腹腔化疗联合治疗似乎可以延长原发性细胞减灭术后的总生存期 (10）。这种方法并非没有复杂性。导管相关并发症会限制其使用（11）。

结肠癌患者在术中进行细胞减容术后，在高温条件下（HIPEC）直接将化疗药物输送至腹腔，目前正在对卵巢癌进行研究。HIPEC 的潜在好处是通过削弱 DNA 修复来增加对化疗的敏感性，它会诱导细胞凋亡并激活热休克蛋白。

即使对化疗后达到临床完全缓解（即盆腔检查阴性，CA125正常，盆腹腔CT检查阴性），仍有50%的Ⅲ期或Ⅳ期患者有残余瘤。对于持续CA125升高者，90%～95%的患者有残余瘤

可以使用肿瘤标志物（例如，CA 125）和/或通过放射学进展迹象通过血清学检测卵巢癌的复发。复发的治疗取决于完成基于铂的治疗和检测到复发之间的时间（无铂间隔 [PFI]）：

• ≥6个月的PFI提示铂敏感疾病。

• <6个月的PFI提示铂类耐药疾病。

复发性卵巢癌患者的主要治疗方法是全身治疗。假如有效化疗后癌症复发或进展，需重新开始化疗。卵巢癌的有效药物可能包括脂质体阿霉素、多西他赛、紫杉醇、吉西他滨、贝伐单抗，以及环磷酰胺加贝伐单抗或吉西他宾加顺铂的组合（12)。生物靶向治疗正在研究中。

如果铂敏感性卵巢癌复发，则使用 PARP 抑制剂——olaparib、niraparib 或 rucaparib——进行维持治疗（13, 14）。

对于患有复发性高级别浆液性或子宫内膜样卵巢癌且患有铂敏感肿瘤且患有 BRCA1 或者 BRCA2 一项随机双盲安慰剂对照 III 期试验 (SOLO2/ENGOT-Ov21) 发现，与安慰剂相比，奥拉帕尼可延长无进展生存期。尽管总生存期 (OS) 未达到统计学显着性，但与安慰剂相比，接受奥拉帕尼治疗的患者的 OS 中位延长了 12.9 个月，这也可能支持在这些患者中使用奥拉帕尼维持治疗(15）。

对铂敏感卵巢癌患者进行二次细胞减灭术的随机试验有不同的结果。几项试验比较了手术细胞减灭术后化疗与单独化疗，在一项试验 (GOG-0213) 中，总生存期没有增加，但在其他试验中，总生存期显着增加（在 DESKTOP III 中，53.7 个月对 46.0 个月) 或无进展生存时间（SOC-1 中，17.4 个月对 11.9 个月 [16, 17, 18]）。

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卵巢癌没有筛查试验。然而，具有已知遗传风险如BRCA 突变的女性应密切随访。

对 51 项研究的荟萃分析发现，CA 125 的敏感性为 79%，特异性为 78%（7）；因此，不建议将 CA 125 作为无症状、平均风险女性的筛查测试。

已经研究了多模式筛选，但尚未确定是否有效。一项大型随机试验比较了年度多模式筛查（CA 125，经阴道超声 [TVUS]）与无筛查。在 16.3 年的中位随访中，多模式筛查发现了更多患有早期卵巢癌或输卵管癌的女性；然而，卵巢癌或输卵管癌导致的死亡人数并没有显着减少（8)。

大多数乳腺癌和卵巢癌是散发性的，而不是由已知的基因突变引起的。只有大约 15% 的卵巢癌病例是由以下原因引起的 BRCA 突变（9）。然而，所有被诊断为卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌的女性都应考虑遗传性癌症综合征的评估，并应进行遗传风险评估。种系或体细胞 BRCA1 或者 BRCA2 突变可能会影响治疗和维持治疗。应获得其他癌症的详细个人和家族史，以确定更可能患有遗传性癌症综合征的女性（例如，涉及BRCA1或BRCA2突变的女性，Lynch综合征[遗传性非息肉病性结直肠癌]）。

对于携带异常BRCA基因同时家族中有以下情况之一者需进行筛查：

• 一级亲属40岁前诊断为卵巢癌

• 仅1个一级亲属50岁之前诊断为乳腺癌或卵巢癌

• 相同年龄段一级及二级亲属有2例卵巢癌患者

• 相同年龄段一级或二级亲属有2例乳腺癌及1例卵巢癌患者

• 相同年龄段一级或二级亲属中有1例乳腺癌及1例卵巢癌，而且乳腺癌在40岁之前发现，卵巢癌在50岁之前发现。

• 相同年龄段一级或二级亲属2例乳腺癌，且2例都发生于50岁之前

• 相同年龄段一级或二级亲属2例乳腺癌，其中1例发生于40岁之前

而且，在Ashkenazi犹太妇女中，如果家族中有1例50岁以前诊断的乳腺癌患者或1例卵巢癌患者，就应考虑筛查BRCA基因异常。

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