子宫肌瘤（平滑肌瘤）是子宫的良性平滑肌肿瘤。子宫肌瘤通常会引起异常子宫出血、盆腔疼痛和压迫感、尿路和肠道症状、不孕症以及妊娠并发症。根据盆腔检查、超声或其他影像学检查进行诊断。患者的治疗取决于症状和生育意愿以及对手术治疗的偏好。治疗可能包括雌激素-孕激素避孕药、孕激素治疗、氨甲环酸和外科手术（例如子宫切除术、子宫肌瘤切除术）。
子宫肌瘤（平滑肌瘤）是最常见的盆腔肿瘤，在 50 岁之前，美国大约 70% 的白人女性和 80% 的黑人女性都会患子宫肌瘤（子宫肌瘤）（1)。不过，大多数肌瘤较小，没有症状。黑人女性以及初潮早、肥胖和高血压的女性患子宫肌瘤的风险增加；高胎次（3 胎或以上）与风险降低相关（2）。
纤维瘤是平滑肌肿瘤，通常发生在子宫肌层。子宫肌瘤的位置是
浆膜下
肌壁间
粘膜下
有时，肌瘤发生在阔韧带（韧带内）、子宫颈，或罕见的情况下，发生在输卵管。有些肌瘤是有蒂的，其他的是无柄的。粘膜下纤维瘤可以延伸到子宫腔（腔内粘膜下纤维肿瘤）。
国际妇产科联合会（FIGO）异常子宫出血原因分类系统（PALM-COIN系统) 对子宫肌瘤的位置和它们伸入子宫内膜腔的程度进行了分类 (3)。
PALM-COEIN* 子宫平滑肌瘤（子宫肌瘤）亚分类系统
平滑肌瘤位置分类 | 类型 | 子宫内的特定位置 |
粘膜下（与子宫内膜接触和/或突出到宫腔） | 0 | 带蒂腔内 |
1 | < 50% 校内 | |
2 | ≥ 50% 校内 | |
3 | 接触子宫内膜，100% 壁内 | |
其他：肌壁内（子宫肌层内）；浆膜下（与浆膜接触和/或突入腹腔）；或其他位置（例如宫颈、寄生虫） | 4 | 肌壁间 |
5 | 浆膜下≥50%壁内 | |
6 | 浆膜下 < 50% 壁内 | |
7 | 浆膜下带蒂 | |
8 | 其他（请具体说明，如宫颈癌、寄生虫病） | |
混合（与子宫内膜和浆膜均接触） | 2–5† | 图片显示了一个例子：粘膜下层和浆膜下层，每个层的直径都小于子宫内膜腔和腹膜腔的一半 |
*PALM-COEIN是结构性病因（PALM）和非结构性病因（COEIN）的助记符 异常出血（见图 PALM-COEIN 分类系统 ）。 | ||
† 混合性平滑肌瘤记录为用连字符分隔的 2 个数字。按照惯例，第一个数字指的是与子宫内膜的关系，第二个数字指的是与浆膜的关系。 | ||
定义：子宫内膜 = 子宫腔的腺体内膜（也称为子宫内膜腔）；子宫肌层 = 子宫平滑肌层，位于子宫内膜和浆膜之间；浆膜 = 子宫面向腹膜（腹部）腔的薄外层，由间皮和疏松结缔组织组成。 | ||
改编自 Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee.The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237].Int J Gynaecol Obstet.2018;143(3):393-408.doi:10.1002/ijgo.12666. | ||
大多数患者患有多发性肌瘤。每个肌瘤均由单个平滑肌细胞发育而来，使其具有单克隆起源。由于肌瘤会受到雌激素的影响，因此育龄期肌瘤往往增大，而在绝经后缩小。
有时肌瘤的生长速度会超过血供能力而发生变性。肌瘤变性可分为玻璃样变、黏液瘤样变、钙化、囊性变，脂肪变性、红色样变（通常只在妊娠期发生），或坏死。虽然病人们非常关心肌瘤是否会恶变，但肉瘤样变较少见，发生率＜1%。
（美国海军照片）
参考文献
1.Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al: High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003.doi:10.1067/mob.2003.99
2.Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al: Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018.doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004
3.Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018.doi:10.1002/ijgo.12666
子宫肌瘤的症状和体征
许多肌瘤没有症状；大约 15% 到 30% 的肌瘤患者会出现严重的症状（1)。肌瘤可引起子宫异常出血（例如月经量过多、经间期出血）。粘膜下出血可能严重到导致贫血。
大量症状（包括盆腔疼痛或压力）是由肌瘤的大小或位置或肌瘤引起的子宫增大引起的。 子宫增大压迫膀胱可引起尿路症状（如：尿频或尿急），直肠受压可引起的肠道症状（如：便秘）。
较罕见的是，如果肌瘤生长过快、发生变性，或者子宫肌瘤蒂扭转，则会导致严重的急、慢性压迫症状或疼痛不适。
纤维瘤可能与不孕有关，尤其是当纤维瘤位于黏膜下时。在怀孕期间，它们能引发疼痛、反复自然流产、 早产、或胎儿异常表现或者需要剖腹产。子宫肌瘤也可能造成产后出血, 特别是如果位于子宫下段。
症状和体征
1.Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al: Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017.doi:10.4293/JSLS.2017.00041
子宫肌瘤的诊断
影像学检查（超声、盐水灌注超声或MRI）。
双合诊时，如在耻骨联合上方摸到增大的、活动的、不规则的子宫，则可考虑诊断子宫肌瘤。
如果增大、不规则、移动的子宫是新发现，或者如果盆腔检查结果发生变化（例如，子宫增大、可能的附件包块、固定包块、新发现的压痛），则应进行影像学检查以评估肌瘤或其他妇科病理学（例如， 卵巢包块)。如果患者出现新症状（如出血、疼痛），也可以进行影像检查。
当需要进行影像学检查时，超声检查（通常是经阴道）通常是首选的一线检查。如果怀疑子宫异常出血导致粘膜下纤维瘤伴腔内成分，可以进行盐水灌注超声检查。生理盐水灌注超声，是指将生理盐水注入子宫内后行超声检查，使检查者能更明确子宫肌瘤的位置。
如果超声检查，包括生理盐水灌注超声（如果已做）仍不能明确诊断，那么通常要进行更精确的影像学检查，通常需行MRI。如果可行，应在子宫肌瘤切除术前对患者进行MRI检查，以定位肌瘤。宫腔镜可用于直接观察疑似黏膜下子宫肌瘤，并在需要时进行活检或切除小病变。
绝经后出血患者应接受子宫癌评估。
子宫肌瘤的治疗
减少出血的激素或非激素药物（如非甾体抗炎药 [NSAIDs]、氨甲环酸、雌激素-孕激素避孕药或孕激素）
子宫肌瘤切除术（以保留生育能力）或子宫切除术
有时进行其他手术（如子宫肌瘤栓塞）
治疗方案可分为医疗、手术或外科。
无症状的子宫肌瘤一般不需要治疗 病人应定期随访（如：每6～12个月）。
为了 症状性肌瘤 ，在考虑程序或手术治疗之前，通常首先使用医疗选项。药物治疗对某些患者有效，但往往效果不佳。不过，临床医师在决定手术治疗前，应优先考虑能否应用药物治疗。对围绝经期妇女应尝试期待疗法，因为绝经后症状可能会随着肌瘤变小而缓解。
纤维瘤的治疗药物
用于治疗纤维瘤的药物可能是激素性的或非激素性的。一线药物治疗通常使用减少出血、易于使用且耐受性良好的药物，包括
雌孕激素避孕药
孕激素（例如左炔诺孕酮宫内节育器 [IUD]）
氨甲环酸
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
雌激素-孕激素避孕药或左炔诺孕酮宫内节育器是需要避孕患者的良好选择。
外源性孕激素能一定程度上拮抗雌激素的促肌瘤生长作用。孕激素同样可以减少子宫出血，但缩小肌瘤的作用不如GnRH激动剂。醋酸甲羟孕酮5～10mg口服一天一次，或醋酸甲地孕酮40mg口服一天一次，每个月经后半周期应用10～14天，1～2个周期后就可有效控制大出血。另一方法是一个月当中每天口服药物（续惯治疗），这种治疗方式在减少出血同时也可以起避孕作用。醋酸甲羟孕酮缓释剂150mg每3个月肌注1次，该方法的疗效与续惯治疗相似。 在选择肌内注射治疗前，应先试用口服孕激素，以了解病人能否耐受其副反应（如，体重增加、抑郁和阴道不规则出血）。部分妇女应用孕激素治疗反会促进子宫肌瘤生长。左炔诺孕酮释放宫内避孕器（IUD）或可作为一种替代方案用于减少子宫出血。
氨甲环酸 （一抗纤溶药）最多可降低约40％的子宫出血。应用剂量为1300mg每8小时一次，共5天。它的作用不断更新中
非甾体类消炎药可用于治疗疼痛，但却不能使出血减少。
有时用于治疗症状性纤维瘤的其他药物包括
促性腺激素释放激素类似物
抗孕激素
选择性雌激素受体调节剂（SERMs）
炔羟雄烯异唑
GnRH 类似物是抑制下丘脑-垂体-卵巢轴并诱导性腺功能减退的激动剂（如亮丙瑞林）或拮抗剂（艾拉高立和瑞洛高立），从而导致 雌激素 产生。总的来说这些药物都不能长期使用，因为在停药后6个月内肌瘤大小往往又增大如初。GnRH类似物的使用通常受到低雌激素不良反应的限制，如更年期症状、脂质状况的不利变化和/或骨密度降低。为了预防长期用药导致骨质疏松，临床医生应给患者补充雌激素（反向添加疗法），如低剂量的雌-孕激素联合制剂。
如果其他药物无效，持续出血，患者贫血，则使用GnRH类似物。术前应用它们能够十分有效地缩小肌瘤和子宫体积，使手术在技术上更为可行和在手术过程中减少失血。GnRH 激动剂可以如下给予：
肌肉注射或皮下注射（例如：亮丙瑞林3.75mg肌内注射，每月1次；戈舍瑞林3.6mg皮下注射，每28天1次）
作为皮下微球
作为鼻腔喷雾剂（如：那法瑞林）
GnRH 拮抗剂可用来配制用于低剂量补充疗法的口服制剂，以限制低雌激素的副作用。
对于 抗孕激素 （如，米非司酮），剂量为5-50毫克，每天一次，使用3至6个月。该剂量比用于终止妊娠的200mg剂量低，因此需要药房专门配制，有时候可能无法获得该制剂。
雌激素类似物（如：雷洛昔芬）可能有助于减少肌瘤生长，但它们是否能与其他药物一样缓解症状，目前还不清楚。
达那唑是一种雄激素激动剂，能抑制子宫肌瘤的生长，但是不良反应（如体重增加、痤疮、多毛、水肿、脱发、声音低沉、潮热、出汗和阴道干涩）的发生率很高，因此病人难以接受。
纤维瘤的治疗程序
子宫动脉栓塞shu是一种图像引导的治疗方案，目的是在保留正常的子宫组织的同时，使子宫肌瘤梗死。在这一过程中，使用荧光透视法对子宫进行可视化，将导管放置在股动脉中并推进子宫动脉，然后使用栓塞颗粒阻断子宫肌瘤的血液供应。 该方法患者恢复的速度远比子宫切除术和子宫肌瘤切除术快，但是并发症(如出血、子宫缺血)和需再次治疗的发生率较高。 治疗失败率为20至23％;在这种情况下，往往需行子宫切除术进行根治性治疗。应告知考虑进一步生育的患者，该手术可能会增加某些产科结局，包括自然流产、剖宫产和产后出血(1)。
磁共振引导聚焦超声手术 是一种保留子宫的经皮手术，使用高强度超声波消融肌瘤。
子宫肌瘤的手术治疗
手术通常用于有以下情况的妇女：
盆腔包块增大迅速
反复子宫出血且药物治疗无效
重度或持续性疼痛或压力（如：需要阿片类药物控制，或者病人不能忍受）
增大的子宫在腹腔会引起占位效应，导致泌尿系统或肠道症状，或压迫其他器官造成功能障碍（如：肾积水，尿频，性交痛）
不孕（如果黏膜下纤维瘤可能干扰受孕）
反复自然流产（如果有生育要求）
另一个考虑手术的因素是患者不要求保留生育功能，迫切渴望彻底治愈。
对于严重出血的患者，可以在手术前给予促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂，以收缩纤维瘤组织；这些药物通常会使月经停止，并使血液计数增加。
射频肌瘤消融术 使用实时超声来识别纤维瘤，并使用腹腔镜或经宫颈方法从机头施加射频能量。
子宫肌瘤切除术通常在腹腔镜下或宫腔镜下完成（用带有广角镜头和电切环进行切除），用或不用机器人手术。
子宫切除术 可选择腹腔镜、经阴手术或开腹手术。
肌瘤切除术和子宫切除术的大部分适应症是相似的，并且应告知患者每种手术的风险和益处。
如果患者想怀孕或保留子宫，还是需要做肌瘤剥除术。大约55％的不孕是单纯由肌瘤引起的，因此肌瘤切除术能恢复生育功能，一般术后15个月左右能够怀孕。多发性子宫肌瘤切除术在技术上可能比子宫切除术更困难。多发性子宫肌瘤切除术通常会增加出血、术后疼痛和粘连，并可能增加后续妊娠期间子宫破裂的风险。
经验与提示
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选择全子宫切除术的主要因素包括
患者不希望将来能够生育。
子宫切除术是一种明确的治疗方法。子宫肌瘤切除术之后，新的肌瘤可能会再次增长，已做过子宫肌瘤切除术的妇女约25％在约4~8年后再次行子宫切除术。
患者存在其他异常，使得子宫肌瘤切除术等更复杂的手术变得更加复杂（例如，广泛粘连、子宫内膜异位症）。
子宫切除术可以治疗或降低其他疾病的风险（例如：宫颈上皮内瘤变，子宫内膜增生，子宫内膜异位症，BRCA 基因突变的卵巢癌）。
如果通过腹腔镜进行子宫切除术或子宫肌瘤切除术，则必须使用相关技术通过小腹腔镜切口去除肌瘤组织。粉碎术是描述将肌瘤或子宫组织切成小块的术语；这可以用手术刀或机电设备完成。因疑似子宫肌瘤而接受手术的女性可能患有未被怀疑或其他子宫癌症，尽管这种情况很罕见，估计发病率从770分之一到10000分之一不等（2)。如果行腹膜分碎术，恶性细胞可能会播散到腹膜。外科医生可以使用方法来防止组织在粉碎过程中传播，包括腹膜外粉碎（组织被抓住并通过切口拉动）或使用腹腔内袋来容纳组织。疑似子宫癌或有显着危险因素的患者不应使用粉碎术，尤其是子宫肉瘤患者。在对疑似肌瘤进行手术之前，如果有需要，应对患者进行子宫癌评估，并告知患者，如果使用粉碎术，则扩散癌细胞的风险非常小（3）。
治疗的选择
治疗应该个体化，以下因素有助于作出选择：
无症状肌瘤：无需治疗，继续随访患者
绝经后妇女：绝经后出血的患者应评估子宫癌症。如果结果是良性的或压力症状是主要问题，则尝试期待治疗是合理的（因为随着绝经后肌瘤尺寸的减小，症状往往会缓解）
不易做手术的有症状的纤维瘤，尤其有生育需求：子宫动脉栓塞，另一项新技术（如高频聚焦超声）或子宫肌瘤切除术
症状严重时，当其他治疗无效，特别是无生育要求：子宫切除术，必要时术前可先行药物治疗
治疗参考文献
1.Homer H, Saridogan E: Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage.Fertil Steril.2010;94(1):324-330.doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069
2.Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al.Management of Uterine Fibroids [Internet].Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Dec.(Comparative Effectiveness Review, No. 195.)
3.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice: Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2):313]. Obstet Gynecol 137(3):e63-e74, 2021.doi:10.1097/AOG.0000000000004291
关键点
45岁以上的女性发生子宫肌瘤的概率高达约70％，但多无症状或很少有症状。
如果有必要，通常应用超声（有时需用盐水灌注超声）或MRI来进行影像学诊断。
为了暂时缓解轻微症状，请考虑药物治疗（例如雌激素-孕激素避孕药、氨甲环酸、孕激素或 GnRH 类似物）。
对于更持久缓解症状，可考虑手术治疗（例如：新术式或子宫肌瘤剥除术，特别是可能有生育要求;子宫切除术是最后选择的治疗方式）。
