子宫肌瘤（平滑肌瘤）是子宫的良性平滑肌肿瘤。子宫肌瘤通常会引起异常子宫出血、盆腔疼痛和压迫感、尿路和肠道症状、不孕症以及妊娠并发症。通过盆腔检查或超声或其他影像学检查进行诊断。治疗方案取决于症状、生育需求及患者意愿。可选的治疗包括雌孕激素避孕药、孕激素疗法、氨甲环酸、GnRH激动剂/拮抗剂、子宫动脉栓塞及手术（如肌瘤切除、子宫切除）。
子宫肌瘤（平滑肌瘤）是源于子宫肌层的平滑肌肿瘤，为最常见盆腔肿瘤。不过，大多数肌瘤较小，没有症状。
在美国，50岁时子宫肌瘤的患病率在白人女性中约为70%，在黑人女性中约为80%（1）。初潮年龄较早、肥胖和高血压的女性患病率增加；高产（3次或更多次分娩）与风险降低相关（2）。
虽然病人们非常关心肌瘤是否会恶变，但肉瘤样变较少见，发生率＜1% (3)。
大多数患有肌瘤的患者有多个肌瘤。子宫肌瘤解剖位置包括：
浆膜下
肌壁间
粘膜下
有时，肌瘤会在阔韧带（韧带内）、子宫颈，或罕见的情况下在输卵管中发展。有些肌瘤是有蒂的，其他的是无柄的。黏膜下肌瘤可突入宫腔（宫腔内黏膜下肌瘤）或脱垂至宫颈（肌瘤脱垂）。
国际妇产科联合会（FIGO）制定的异常子宫出血病因分类系统（PALM-COEIN系统）对子宫肌瘤的位置及其向宫腔突出的程度进行了亚分类（4）。
PALM-COEIN* 子宫平滑肌瘤（子宫肌瘤）亚分类系统
平滑肌瘤位置分类 | 类型 | 子宫内的特定位置 |
粘膜下（与子宫内膜接触和/或突出到宫腔） | 0 | 带蒂腔内 |
1 | < 50% 校内 | |
2 | ≥ 50% 校内 | |
3 | 接触子宫内膜，100% 壁内 | |
其他：肌壁内（子宫肌层内）；浆膜下（与浆膜接触和/或突入腹腔）；或其他位置（例如宫颈、寄生虫） | 4 | 肌壁间 |
5 | 浆膜下≥50%壁内 | |
6 | 浆膜下 < 50% 壁内 | |
7 | 浆膜下带蒂 | |
8 | 其他（请具体说明，如宫颈癌、寄生虫病） | |
混合（与子宫内膜和浆膜均接触） | 2–5† | 图片显示了一个例子：粘膜下层和浆膜下层，每个层的直径都小于子宫内膜腔和腹膜腔的一半 |
*PALM-COEIN是结构性病因（PALM）和非结构性病因（COEIN）的助记符 异常出血（见图 PALM-COEIN 分类系统 ）。 | ||
† 混合性平滑肌瘤记录为用连字符分隔的 2 个数字。按照惯例，第一个数字指的是与子宫内膜的关系，第二个数字指的是与浆膜的关系。 | ||
定义：子宫内膜 = 子宫腔的腺体内膜（也称为子宫内膜腔）；子宫肌层 = 子宫平滑肌层，位于子宫内膜和浆膜之间；浆膜 = 子宫面向腹膜（腹部）腔的薄外层，由间皮和疏松结缔组织组成。 | ||
改编自 Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee.The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237].Int J Gynaecol Obstet.2018;143(3):393-408.doi:10.1002/ijgo.12666. | ||
每个肌瘤均由单个平滑肌细胞发育而来，使其具有单克隆起源。由于肌瘤会受到雌激素的影响，因此育龄期肌瘤往往增大，而在绝经后缩小。
有时肌瘤的生长速度会超过血供能力而发生变性。肌瘤变性可分为玻璃样变、黏液瘤样变、钙化、囊性变，脂肪变性、红色样变（通常只在妊娠期发生），或坏死。
（美国海军照片）
参考文献
1.Baird DD, Dunson DB, Hill MC, et al.High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. Am J Obstet Gynecol 188(1):100-107, 2003.doi:10.1067/mob.2003.99
2.Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, et al.Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 46:3-11, 2018.doi:10.1016/j.bpobgyn.2017.09.004
3.Kho KA, Lin K, Hechanova M, Richardson DL.Risk of Occult Uterine Sarcoma in Women Undergoing Hysterectomy for Benign Indications [published correction appears in Obstet Gynecol. 2016 May;127(5):968. doi: 10.1097/AOG.0000000000001427]. Obstet Gynecol.2016;127(3):468-473.doi:10.1097/AOG.0000000000001242
4.Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee.The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions [published correction appears in Int J Gynaecol Obstet. 2019 Feb;144(2):237]. Int J Gynaecol Obstet 143(3):393-408, 2018.doi:10.1002/ijgo.12666
子宫肌瘤的症状和体征
许多肌瘤没有症状；大约 15% 到 30% 的肌瘤患者会出现严重的症状（1)。肌瘤可引起子宫异常出血（例如月经量过多、经间期出血）。粘膜下出血可能严重到导致贫血。
占位症状（包括慢性盆腔疼痛或压力）是由肌瘤的大小或位置或肌瘤引起的子宫增大引起的(2)。 子宫增大压迫膀胱可引起尿路症状（如：尿频或尿急），直肠受压可引起的肠道症状（如：便秘）。
少数情况下肌瘤生长变性或带蒂肌瘤扭转可引发急性疼痛。
子宫肌瘤可能与不孕症有关，尤其是黏膜下肌瘤。妊娠期肌瘤多无症状，但可引起疼痛、习惯性流产、宫缩过早、胎盘早剥或胎位异常。子宫肌瘤也可能造成产后出血，特别是如果位于子宫下段 (3)。
症状和体征参考
1.Havryliuk Y, Setton R, Carlow JJ, et al.Symptomatic Fibroid Management: Systematic Review of the Literature. JSLS 21(3):e2017.00041, 2017.doi:10.4293/JSLS.2017.00041
2.Soliman AM, Margolis MK, Castelli-Haley J, Fuldeore MJ, Owens CD, Coyne KS.Impact of uterine fibroid symptoms on health-related quality of life of US women: evidence from a cross-sectional survey. Curr Med Res Opin.2017;33(11):1971-1978.doi:10.1080/03007995.2017.1372107
3.Qidwai GI, Caughey AB, Jacoby AF.Obstetric outcomes in women with sonographically identified uterine leiomyomata. Obstet Gynecol.2006;107(2 Pt 1):376-382.doi:10.1097/01.AOG.0000196806.25897.7c
子宫肌瘤的诊断
影像学检查（超声、盐水灌注超声或MRI）。
子宫肌瘤的诊断主要依据临床检查，如果双合诊盆腔检查发现子宫增大、不规则且可移动，则很可能诊断为子宫肌瘤。
如果增大、不规则、可移动的子宫是新发现，或者盆腔检查结果发生变化（例如，子宫体积增大、可能的附件肿块、固定肿块、新发现的压痛），则应进行影像学检查以评估肌瘤或其他妇科病变（例如，卵巢肿块）。如果患者出现新症状（如出血、疼痛），也可能需要进行影像学检查。
盆腔超声（多经阴道）常为首选影像检查（1）。
如果怀疑因黏膜下肌瘤引起异常子宫出血或不孕，可进行生理盐水灌注超声检查。该检查通过向宫腔内灌注生理盐水增强显像。或者，宫腔镜可用于直接观察疑似黏膜下子宫肌瘤，并在需要时进行活检或切除小肌瘤。
如果超声或其他因素（例如，假定为子宫肌瘤的快速生长、固定的盆腔肿块）提示子宫肌瘤变异（例如，恶性潜能不确定的平滑肌肿瘤）或恶性子宫肿块（例如，子宫平滑肌肉瘤）(2)的诊断，通常会进行MRI检查。核磁共振成像 (MRI) 也常用于子宫肌瘤切除术前的患者，以确定肌瘤的位置。
绝经后出血（无论有无肌瘤）的患者应进行子宫癌评估。
诊断参考
1.Mension E, Carmona F, Vannuccini S, Chapron C.Clinical signs and diagnosis of fibroids from adolescence to menopause. Fertil Steril.2024;122(1):12-19.doi:10.1016/j.fertnstert.2024.05.003
2.Expert Panel on GYN and OB Imaging, Ascher SM, Wasnik AP, et al.ACR Appropriateness Criteria® Fibroids. J Am Coll Radiol.2022;19(11S):S319-S328.doi:10.1016/j.jacr.2022.09.019
子宫肌瘤的治疗
减少出血的激素或非激素药物（如非甾体抗炎药 [NSAIDs]、氨甲环酸、雌激素-孕激素避孕药或孕激素）
子宫肌瘤切除术（以保留生育能力）或子宫切除术
有时进行其他手术（如子宫肌瘤栓塞）
治疗方案可分为医疗、手术或外科。
无症状的子宫肌瘤一般不需要治疗体积小且稳定的肌瘤可定期复查（如12个月1次）。
对于症状性肌瘤， 在考虑程序性或手术治疗之前，通常会首先使用药物疗法。药物在某些患者中有效，但通常效果不佳。对于症状轻微的围绝经期女性，通常更倾向于采用期待疗法，因为绝经后随着肌瘤体积的缩小，症状可能会自行缓解。
纤维瘤的治疗药物
对于由子宫肌瘤引起的异常子宫出血，口服激素类或非激素类药物可作为一线治疗。这些药物不会减小子宫肌瘤的大小，因此不能治疗与体积相关的症状（如盆腔疼痛和压迫感）。一线药物治疗方案包括
雌孕激素避孕药
孕激素（例如左炔诺孕酮宫内节育器 [IUD]）
氨甲环酸
非甾体类抗炎药（NSAIDs）
对于同时需要避孕的患者，雌激素-孕激素避孕药或左炔诺孕酮宫内节育器可能是不错的选择。
外源性孕激素能一定程度上拮抗雌激素的促肌瘤生长作用。口服孕激素治疗可以是周期性的（每个月经周期10至14天）或连续性的（每日服用）；药物和剂量的例子包括醋酸甲羟孕酮5至10毫克和醋酸甲地孕酮40毫克。
醋酸甲羟孕酮缓释剂150mg每3个月肌注1次，该方法的疗效与续惯治疗相似。在肌注治疗前应先尝试口服孕激素，以确定患者是否能耐受与孕激素相关的不良反应（如体重增加、抑郁、不规则出血）。左炔诺孕酮释放型宫内节育器（IUD）是另一种孕激素治疗选择。部分妇女应用孕激素治疗反会促进子宫肌瘤生长。
氨甲环酸（一种抗纤溶药物）可将子宫出血减少高达40%（1）。
非甾体抗炎药可用于缓解疼痛，并可能略微减少出血量（2）。
除了治疗由子宫肌瘤引起的异常子宫出血外，还可以使用以下药物来减小子宫肌瘤的生长：
促性腺激素释放激素类似物
抗孕激素
选择性雌激素受体调节剂（SERMs）
炔羟雄烯异唑
GnRH 类似物是抑制下丘脑-垂体-卵巢轴并诱导性腺功能减退的激动剂（如亮丙瑞林）或拮抗剂（艾拉高立和瑞洛高立），从而导致 雌激素 产生。总的来说这些药物都不能长期使用，因为在停药后6个月内肌瘤大小往往又增大如初。GnRH类似物的使用通常受到低雌激素不良反应的限制，如更年期症状、脂质状况的不利变化和/或骨密度降低。为了预防长期用药导致骨质疏松，临床医生应考虑给患者补充雌激素（反向添加疗法），如低剂量的雌-孕激素联合制剂。
如果其他药物无效，持续出血，患者贫血，则使用GnRH类似物。术前应用它们能够十分有效地缩小肌瘤和子宫体积，使手术在技术上更为可行和在手术过程中减少失血。
GnRH 激动剂可以如下给予：
肌肉注射或皮下注射（例如：亮丙瑞林3.75mg肌内注射，每月1次；戈舍瑞林3.6mg皮下注射，每28天1次）
作为皮下微球
作为鼻腔喷雾剂（如：那法瑞林）
GnRH 拮抗剂可用来配制用于低剂量补充疗法的口服制剂，以限制低雌激素的副作用。
对于 抗孕激素 （如，米非司酮），剂量为5-50毫克，每天一次，使用3至6个月。该剂量比用于终止妊娠的200mg剂量低，因此需要药房专门配制，有时候可能无法获得该制剂。
选择性雌激素受体调节剂（SERMs）（如：雷洛昔芬）可能有助于抑制肌瘤生长，但尚不清楚它们是否能像其他药物一样缓解症状。
达那唑是一种雄激素激动剂，能抑制子宫肌瘤的生长，但是不良反应（如体重增加、痤疮、多毛、水肿、脱发、声音变低沉、潮热、出汗和阴道干涩）的发生率很高，因此很少使用。
纤维瘤的治疗程序
子宫动脉栓塞shu是一种图像引导的治疗方案，目的是在保留正常的子宫组织的同时，使子宫肌瘤梗死。在这一过程中，使用荧光透视法对子宫进行可视化，将导管放置在股动脉中并推进子宫动脉，然后使用栓塞颗粒阻断子宫肌瘤的血液供应。
该方法患者恢复的速度远比子宫切除术和子宫肌瘤切除术快，但是并发症(如出血、子宫缺血)和需再次治疗的发生率较高。 治疗失败率高达25%，如果双侧子宫动脉未栓塞(3)则更高；在这种情况下，需要进行子宫切除术作为最终治疗。
应告知考虑进一步生育的患者，子宫动脉栓塞可能会增加某些产科结局，包括自然流产、剖宫产和产后出血（4）。
磁共振引导聚焦超声手术 是一种保留子宫的经皮手术，使用高强度超声波消融肌瘤。关于此手术后妊娠的安全性数据有限，需要进一步调查（5）。
子宫肌瘤的手术治疗
手术通常适用于具有以下一项或多项特征的女性：
盆腔包块增大迅速
反复子宫出血且药物治疗无效
重度或持续性疼痛或压力（如：需要阿片类药物控制，或者病人不能忍受）
增大的子宫在腹腔会引起占位效应，导致泌尿系统或肠道症状，或压迫其他器官造成功能障碍（如：肾积水，尿频，性交痛）
不孕（如果黏膜下纤维瘤可能干扰受孕）
反复自然流产（如果有生育要求）
其他支持手术的因素包括患者希望进行根治治疗。
对于严重出血的患者，可在术前给予促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂以缩小肌瘤组织；这些药物通常会使月经停止，并使血细胞计数增加。
射频肌瘤消融术 使用实时超声来识别纤维瘤，并使用腹腔镜或经宫颈方法从机头施加射频能量。
子宫肌瘤切除术可通过开腹、腹腔镜或宫腔镜（用带有广角镜头和电切环的仪器进行切除），可用或不用机器人手术。
子宫切除术 可选择腹腔镜、经阴手术或开腹手术。
肌瘤切除术和子宫切除术的大部分适应症是相似的，并且应告知患者每种手术的风险和益处。
如果女性希望将来怀孕或保留子宫，则进行子宫肌瘤切除术（6）。多发性子宫肌瘤切除术在技术上可能比子宫切除术更困难。多发性子宫肌瘤切除术通常会增加出血、术后疼痛和粘连，并可能增加后续妊娠期间子宫破裂的风险。
选择全子宫切除术的主要因素包括
患者不希望将来能够生育。
子宫切除术是一种明确的治疗方法。子宫肌瘤切除术之后，新的肌瘤可能会再次增长，已做过子宫肌瘤切除术的妇女约25％在约4~8年后再次行子宫切除术。
患者存在其他异常，使得子宫肌瘤切除术等更复杂的手术变得更加复杂（例如，广泛粘连、子宫内膜异位症）。
子宫切除术可以治疗或降低其他疾病的风险（例如：宫颈上皮内瘤变，子宫内膜增生，子宫内膜异位症，BRCA 基因突变的卵巢癌）。
如果通过腹腔镜进行子宫切除术或子宫肌瘤切除术，则必须使用相关技术通过小腹腔镜切口或阴道去除肌瘤组织。粉碎术是描述将肌瘤或子宫组织切成小块的术语；这可以用手术刀或机电设备完成。疑似子宫癌或有显着危险因素的患者不应使用粉碎术，尤其是子宫肉瘤患者。在进行子宫肌瘤的手术前，应评估患者是否患有子宫癌（7）。因疑似子宫肌瘤而接受手术的女性可能存在未被发现的、未确诊的肉瘤或其他子宫癌症；估计发病率从每300例手术中1例到每10,000例手术中＜1例不等（8)。如果行腹膜分碎术，恶性细胞可能会播散到腹膜。外科医生可采用防止组织在粉碎过程中扩散的方法，包括腹膜外粉碎术（将组织夹住并通过切口或阴道牵拉）或使用腹腔内收纳袋包裹组织。
治疗的选择
子宫肌瘤的治疗应个体化，但以下因素有助于做出决定：
无症状肌瘤：无需治疗，继续随访患者
有症状的子宫肌瘤，特别是如果将来有怀孕需求：口服药物或子宫肌瘤切除术
当其他治疗无效出现严重症状时，尤其是不打算怀孕的情况下：子宫动脉栓塞术或子宫切除术（某些国家使用高强度聚焦超声治疗）
绝经后妇女：绝经后出血的患者应评估子宫癌症。如果结果是良性的或压力症状是主要问题，则尝试期待治疗是合理的（因为随着绝经后肌瘤尺寸的减小，症状往往会缓解）
治疗参考文献
1.Lukes AS, Moore KA, Muse KN, et al.Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol.2010;116(4):865-875.doi:10.1097/AOG.0b013e3181f20177
2.Bofill Rodriguez M, Dias S, Jordan V, et al.Interventions for heavy menstrual bleeding; overview of Cochrane reviews and network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev.2022;5(5):CD013180.Published 2022 May 31.doi:10.1002/14651858.CD013180.pub2
3.Spies JB, Bruno J, Czeyda-Pommersheim F, Magee ST, Ascher SA, Jha RC.Long-term outcome of uterine artery embolization of leiomyomata. Obstet Gynecol.2005;106(5 Pt 1):933-939.doi:10.1097/01.AOG.0000182582.64088.84
4.Homer H, Saridogan E.Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage.Fertil Steril.2010;94(1):324-330.doi:10.1016/j.fertnstert.2009.02.069
5.Zou M, Chen L, Wu C, Hu C, Xiong Y.Pregnancy outcomes in patients with uterine fibroids treated with ultrasound-guided high-intensity focused ultrasound. BJOG.2017;124 Suppl 3:30-35.doi:10.1111/1471-0528.14742
6.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: ASRM@asrm.org; Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Removal of myomas in asymptomatic patients to improve fertility and/or reduce miscarriage rate: a guideline. Fertil Steril.2017;108(3):416-425.doi:10.1016/j.fertnstert.2017.06.034
7.American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice.Uterine Morcellation for Presumed Leiomyomas: ACOG Committee Opinion, Number 822 [published correction appears in Obstet Gynecol. 2021 Aug 1;138(2):313]. Obstet Gynecol 137(3):e63-e74, 2021.doi:10.1097/AOG.0000000000004291
8.Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, et al.Management of Uterine Fibroids [Internet].Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017 Dec.(Comparative Effectiveness Review, No. 195.)
关键点
在美国，到50岁时白人女性子宫肌瘤患病率约为70%，黑人女性约为80%。
如果有必要，通常应用超声（有时需用盐水灌注超声）或MRI来进行影像学诊断。
为了暂时缓解轻微症状，请考虑药物治疗（例如雌激素-孕激素避孕药、氨甲环酸、孕激素或 GnRH 类似物）。
对于更持久缓解症状，可考虑手术治疗（例如：新术式或子宫肌瘤剥除术，特别是可能有生育要求;子宫切除术是最后选择的治疗方式）。
