血栓性血小板减少性紫癜（TTP）

血栓性血小板减少性紫癜（类似于溶血性尿毒症综合征[HUS]）涉及非免疫性血小板破坏。内皮损伤很常见。血小板和纤维蛋白链松散的沉积于众多的小血管内，损伤流经的血小板和红细胞，引起明显的血小板减少和贫血（微血管病性溶血性贫血）。许多小血栓也会消耗血小板，导致血小板减少。（参见血小板疾病概述。）

多脏器形成的血小板-血管性血友病因子（VWF）血栓主要局限于小动脉毛细血管交接处，称为血栓性微血管病。极易累及大脑、胃肠道和肾脏。尽管活检（如果完成）经常出现肾脏受累，但与HUS不同，严重的 急性肾损伤 很少见。微血栓不包括红细胞或纤维蛋白（与弥散性血管内凝血中的血栓不同），也不表现出血管炎的血管壁粒细胞浸润特征。大血管血栓少见。

血栓性血小板减少性紫癜 是由

• 先天性或获得性血浆ADAMTS13酶活性不足

ADAMTS13酶是一种血浆蛋白酶，可将血管性血友病因子（VWF）裂解成较小的片段，从而消除异常大的VWF多聚体，否则这些多聚体会积聚在内皮细胞上，从而导致血小板血栓形成。ADAMTS13 活性通常必须<正常水平的10％，才会表现为血栓性血小板减少性紫癜(TTP)。其他促血栓形成因素可能也需要存在。

大多数病例是获得性的，涉及抗ADAMTS13自身抗体的产生。罕见病例是遗传性的（Upshaw-Schulman综合征），涉及 ADAMTS13 基因的常染色体隐性突变。

已知的风险因素包括（1）：

• 女性

• 妊娠（TTP与重度子痫前期或子痫通常难以区分）

根据美国的队列数据，黑人患 TTP 的风险也可能较高，美国报告的风险高出 7 倍（1）。

遗传病例通常表现在婴儿期或儿童早期，许多有明确的疾病家族史。获得性病例通常发生在成年人中。

最初的症状可能较轻微并逐渐发展，或者可能出现急性和严重的症状。 如果不进行治疗，疾病就会进展，并且通常是致命的。

贫血通常会导致虚弱和疲劳。

血小板减少症通常不引起出血，却反常地导致血栓形成。

缺血表现可发生于多个器官，严重程度不一。临床表现包括乏力、意识模糊、惊厥和/或昏迷、腹痛、恶心、呕吐、腹泻以及心肌受损所致的心律失常。很少出现发热。

血栓性血小板减少性紫癜和溶血性尿毒症综合征(HUS)的症状和体征无法区分，只是HUS的神经系统症状较少见，而HUS的肾衰竭较常见。

• 全血细胞计数（CBC）及血小板、外周血涂片、网织红细胞计数、直接抗球蛋白（Coombs）试验、乳酸脱氢酶（LDH）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血活酶时间（PTT）、纤维蛋白原、结合珠蛋白和血清胆红素（直接和间接）、ADAMTS13活性，以及自身抗体（抑制剂）检测

• 尿液分析和肾功能检查

• 除外其他血小板减少性疾病

尽早识别对于尽快开始治疗很重要。如果血栓性血小板减少性紫癜（TTP）的其他表现（临床症状，血小板减少，LDH升高，外周血涂片检查）与诊断相符，则可能需要在进行确证性ADAMTS13检测前对疑似病例开始治疗。

裂红细胞（红细胞碎片）

图片

裂红细胞（见箭头）是受损的红细胞，可发生于微血管病性溶血性贫血（包括弥散性血管内凝血、血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征和心脏瓣膜性溶血）。

By permission of the publisher.From Tefferi A, Li C.In Atlas of Clinical Hematology.Edited by JO Armitage.Philadelphia, Current Medicine, 2004.

诊断TTP的依据是：

• 血小板减少和贫血

• 外周血涂片可见破碎红细胞提示微血管病性溶血（裂细胞：头盔状细胞、三角形红细胞、扭曲状红细胞）

• 溶血的证据（血红蛋白水平下降、多染性红细胞、网织红细胞计数升高、血清乳酸脱氢酶和胆红素升高、结合珠蛋白降低）

• 直接抗人球蛋白试验阴性

• 凝血功能正常

PLASMIC评分可以帮助提供 TTP 的预检测概率并帮助指导治疗决策（1）。

临床计算器

PLASMIC 评分用于评估疑似 TTP 成人患者严重 ADAMTS13 缺乏症的可能性

怀疑TTP的所有患者，适合进行ADAMTS13活性和自身抗体检测。虽然初始治疗不必等到ADAMTS13检测结果出炉，但结果对于后续治疗有重要的指导意义。ADAMTS13水平<10%且存在抗ADAMTS13抗体是大多数成人血栓性血小板减少性紫癜患者的特征，并且这些患者对血浆置换和免疫抑制（糖皮质激素和利妥昔单抗）治疗有反应。

ADAMTS13≥10％水平且无抗ADAMTS13抗体的患者，可能对血浆置换和免疫抑制治疗无效，因此应评估其他导致贫血和血小板减少症的原因，包括 弥散性血管内凝血、败血症、隐匿性癌症伴高凝和移行性血栓性静脉炎（Trousseau综合征）、子痫前期、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、急进性高血压和急性肾移植排斥反应。另一种可能是药物诱发的血栓性微血管病（由奎宁、环孢素、他克莫司和癌症化疗药物[例如丝裂霉素、吉西他滨]等引发）。（这些患者的ADAMTS 13水平正常，对血浆置换、糖皮质激素、利妥昔单抗或补体抑制治疗无反应。）

罕见的患者可能具有较低的ADAMTS13水平，并且没有自身抗体；这类患者应接受ADAMTS13基因检测以明确先天性Upshaw Schulman综合征，因为他们只需要输注血浆而无需免疫抑制治疗。儿童或妊娠期间发作、反复发作、家族病史阳性或其他临床怀疑的患者，也应进行基因检测。

其他不能解释的血小板减少和微血管病性溶血性贫血是初步诊断的充分证据。

• 血浆置换

• 糖皮质激素和利妥昔单抗

• 卡普赛珠单抗

• 重组 ADAMTS13

未经治疗的血栓性血小板减少性紫癜致死率超过90%。然而，在当前治疗（血浆置换、糖皮质激素、利妥昔单抗）下，超过95%的患者可完全康复（1）。需紧急开始血浆置换并每日进行，持续数天或数周，直至有证据表明疾病活动已消退，表现为血小板计数和LDH水平恢复正常(2)。患有血栓性血小板减少性紫癜的成人也经常使用糖皮质激素和利妥昔单抗治疗。

Caplacizumab是一种人源化的抗von Willebrand因子的单可变域免疫球蛋白（纳米抗体），可抑制异常大的von Willebrand因子多聚体与血小板之间的相互作用。Caplacizumab似乎可以加快缓解血小板减少症，但可能会增加出血倾向。尽管它可能减少血浆置换的需求，但作为单一疗法，它很少能实现持久缓解。其在TTP管理中的确切作用仍存在争议，且尚未完全明确。国际血栓与止血学会（ISTH）的指南支持将卡普拉珠单抗作为治疗策略的一部分（3）。然而，分析对卡普拉珠单抗的常规使用提出了担忧，指出其费用高昂且可能增加出血风险（4）。

大多数患者仅会经历一次TTP发作。然而，约40%的、因ADAMTS13自身抗体抑制剂导致ADAMTS13活性严重缺陷的患者会出现复发。对于血浆置换停止后复发或出现复发的患者，使用利妥昔单抗进行更强化的免疫抑制治疗可能有效。如果出现提示复发的症状，必须迅速对患者进行评估。

遗传性ADAMTS13缺乏症（Uphaw-Schulman综合征）的患者不采用血浆置换、糖皮质激素或利妥昔单抗治疗。相反，如果重组ADAMTS13不可用，则可使用新鲜冰冻血浆（FFP）输注。重组ADAMTS13目前正在研究用于获得性TTP的急性治疗，并显示出了有希望的初步结果（5）。