结核分枝杆菌在肺外的感染通常源于血行播散。有时感染直接从邻近器官延伸而来的。症状因受累器官或解剖部位而异，但通常包括发热、乏力及体重减轻。诊断通常依据脑脊液或尿液检测，或者胸腔、心包或关节液检测（包括分子诊断测试）以及培养结果来进行。如果怀疑存在肺部感染，就应当进行肺结核的评估。治疗采用联合抗菌药物，疗程至少6个月。
结核病 (TB) 仅指由Mycobacterium tuberculosis（结核分枝杆菌）引起的疾病（人类是主要的宿主）。尽管肺部是最常见的初始感染部位，但该疾病可扩散至多个器官。（有关生物体、病理生理学和肺部疾病的详细信息，请参阅 肺结核.)
胸膜结核（结核性脓胸）
肺外结核并发的脓胸是由于含有大量结核杆菌的患者胸膜腔发生慢性化脓性感染所致。脓胸常因邻近肺空洞直接破入胸膜腔所致。
临床表现通常为肉眼可见的脓性胸腔积液以及影像学检查显示明显的胸膜增厚，由于这两种情况都很严重，可能需要进行手术引流以及长期的抗结核治疗。
心包结核（结核性心包炎）
心包感染可能从纵隔淋巴结或胸膜结核发展而来。在一些高发地区，结核性心包炎是心力衰竭的常见原因。
患者可有心包摩擦音，胸膜炎和体位性胸痛，或发热。部分患者可发生心包填塞，造成呼吸困难、颈静脉怒张、奇脉、心音遥远，并可能出现低血压。
结核性淋巴结炎（瘰疬）
粟粒性结核
粟粒性结核是一种严重、可能致命的结核分枝杆菌感染形式（1）。粟粒性结核病，亦称全身血行播散性结核病，其发病机制为结核病灶侵蚀血管，致使数以百万计的结核分枝杆菌进入血液循环并播散至全身。粟粒性结核的特征是多个器官中存在结核性结节（即结核瘤）。这些结节在大体病理学或影像学上呈现的粟粒样外观被称为“粟粒状”。肺和骨髓最常受累，但任何部位均可被侵及。原发感染期间或潜伏感染转为活动性结核后可出现不受控制的大规模播散。
粟粒性结核最常见于:
小于4岁的儿童
免疫功能受损人群（特别是感染HIV的人群）
老年人
粟粒性结核的症状包括发热、寒战、乏力、不适、体重减轻，通常还有进行性呼吸困难。结核杆菌的间歇性播散可能导致不明原因的长期发热（FUO）。
如果存在的话，脉络膜结节（眼睛脉络膜层中的小而呈黄色的炎症性病变）就是具有特征性的表现。
骨髓累及后可出现贫血、血小板减少以及白血病样反应。
在未经治疗的伴有免疫抑制的粟粒性结核患者中，疾病常迅速进展为急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）及多器官功能障碍；因此死亡率可能很高。
脑膜结核（结核性脑膜炎）
结核性脑膜炎常可在无其他肺外部位感染的情况下发生。在美国，结核性脑膜炎最常见于老年人和免疫功能受损患者。在儿童中结核病较为常见的地区，结核性脑膜炎通常发生在新生儿以及 5 岁以下的儿童身上。
脑膜炎是结核病最严重的表现，与高致残率相关，且死亡率约为29%（2）。结核性脑膜炎是严重结核病的一种类型，通过卡介苗疫苗可以有效预防儿童感染此病。
症状包括低热、持续性头痛、恶心和嗜睡，可能进展为木僵和昏迷。Kernig征和Brudzinski征可以呈阳性。局灶性脑组织损伤表明颅内有结核球形成。
由于早期症状缺乏特异性，因此对于任何已知有结核病接触史、感染或患病史（包括既往结核病史）的患者，以及所有来自结核病高流行地区且出现相关症状的人群，尽早考虑诊断是很重要的。
结核性脑膜炎的临床病程进展经历以下阶段：
第一阶段：意识清醒，脑脊液检查异常
第二阶段：嗜睡或昏睡，伴有局灶性神经体征
第3阶段：昏迷
潜在的并发症包括脑卒中，这可能源于主要脑血管的血栓形成，以及昏迷。
胃肠道结核
肝结核
肝结核常见于晚期肺结核以及广泛播散性或粟粒性肺结核患者中。然而，当主要感染控制后肝脏感染通常也可以治愈并且无后遗症。
肝脏结核可蔓延至胆囊，引起梗阻性黄疸。
泌尿生殖系统结核
肾脏的结核感染可表现为肾盂肾炎（例如，发热、背部或侧腹疼痛、脓尿），但常规尿培养中无常见尿路病原体（无菌性脓尿）。
感染通常扩散到膀胱，在男性中还可扩散至前列腺、精囊或附睾，引起阴囊肿块增大。感染可能扩散到肾周围间隙，并沿腰大肌向下蔓延，有时导致大腿前部出现脓肿。
在女性中，输卵管卵巢炎可能发生在月经初潮后，此时输卵管开始血管化。症状包括慢性盆腔疼痛和由输卵管疤痕所致的不育或宫外孕。
腹膜结核（结核性腹膜炎）
腹膜感染是从腹部淋巴结或输卵管卵巢炎扩散所致。结核性腹膜炎在患有肝硬化的酒精使用障碍者中尤为常见。
症状可表现为轻度，如疲劳、腹痛和腹部压痛；亦可严重至与急腹症相似。
皮肤结核
皮肤结核病可呈现多种典型形式，包括瘰疬性皮肤结核、寻常狼疮和疣状皮肤结核（5）。症状包括丘疹、结节、类似疣的病变，以及慢性溃疡、窦道和脓肿等。
瘰疬性皮肤结核源于潜在的结核病灶（例如，区域性淋巴结、受感染的骨骼或关节）直接蔓延至覆盖其上的皮肤，从而形成溃疡和窦道。
瘰疬性皮肤结核患者可见无痛、坚实的皮下结节（上箭头），这些结节最终会增大并形成溃疡和窦道（下箭头）。
寻常狼疮源于已致敏患者体内皮肤外病灶通过血源性或淋巴源性播散至皮肤所致。
上图显示了寻常狼疮患者的不规则形状的红色斑块，这是一种皮肤结核。
下图显示了一个中央透明的红斑斑块和一个最外层凸起的红斑边界，出现在一名寻常狼疮患者身上。
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皮肤疣状结核（解剖者疣）发生于先前已致敏且对杆菌具有中度至高度免疫力的患者皮肤外源性直接接种分枝杆菌后。皮疹通常表现为红斑和丘疹结节的形态。
肺结核空洞患者可在破损的皮肤上出现结核，但极为少见。
这张照片显示的是手背皮肤上的疣状皮肤结核（解剖者疣）皮疹。皮疹由小而红斑性的丘疹结节组成。
DoubleVision/SCIENCE PHOTO LIBRARY
骨骼肌肉结核
承重关节最容易累及，但腕关节、手关节和肘关节也可发生，尤其是在外伤后。
波特病 是一种脊柱感染，始于椎体，通常会扩散到相邻椎体，导致椎间盘间隙变窄。若不治疗，整个椎骨可能会塌陷，从而引起脊髓损伤。症状包括受累骨骼的进行性或持续性疼痛和慢性或亚急性关节炎（通常为单关节）。在波特病中，脊髓压迫会导致神经功能缺损，包括截瘫；椎旁肿胀可能由脓肿引起。
结核菌可通过邻近骨病灶的直接扩散或从任何感染器官的血行播散到腱鞘（结核性腱鞘炎）。
其他结核感染部位
结核病可能感染血管壁，并可能导致主动脉破裂。
肾上腺受累导致Addison病是很常见的，但现在已经很少见了。
参考文献
1.Sharma SK, Mohan A, Sharma A, Mitra DK.Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis.2005;5(7):415-430.doi:10.1016/S1473-3099(05)70163-8
2.Seid G, Alemu A, Dagne B, Gamtesa DF.Microbiological diagnosis and mortality of tuberculosis meningitis: Systematic review and meta-analysis. PLoS One.2023;18(2):e0279203.Published 2023 Feb 16.doi:10.1371/journal.pone.0279203
3.Mahomed N, Kilborn T, Smit EJ, et al. Tuberculosis revisted: classic imaging findings in childhood. Pediatr Radiol.2023;53(9):1799-1828.doi:10.1007/s00247-023-05648-z
4.Grzybowski S, Allen EA.History and importance of scrofula. Lancet.1995;346(8988):1472-1474.doi:10.1016/s0140-6736(95)92478-7
5.Nguyen KH, Alcantara CA, Glassman I, et al.Cutaneous Manifestations of Mycobacterium tuberculosis: A Literature Review. Pathogens.2023;12(7):920.Published 2023 Jul 8.doi:10.3390/pathogens12070920
肺外结核病的诊断
抗酸杆菌显微镜检查；分子检测（核酸扩增检测[NAAT]）；以及液体和组织样本的分枝杆菌培养
受累器官的影像学研究
结核菌素皮试和干扰素释放试验
肺外结核的诊断通常与肺结核相似（参见结核病诊断），包括胸部影像学、结核菌素皮肤试验或干扰素γ释放试验、分子检测、AFB镜检和分枝杆菌培养（1）。
也推荐进行NAAT和AFB染色标本的显微镜检查，但基于较低质量的证据。通常对受累体液（脑脊液、尿液或胸膜、心包或关节液）和组织活检进行分枝杆菌培养。播散性（粟粒性）结核患者的血培养阳性率约为50%，此类患者通常免疫功能低下，常因 HIV 感染所致。
这张图像是含有结核分枝杆菌的抗酸染色痰液样本的光镜照片。经过酸性酒精处理后仍然呈红色表明它们是抗酸的。
CDC/SCIENCE PHOTO LIBRARY
然而，由于病原体数量稀少，体液和组织培养及涂片检查结果常为阴性；此时，若条件允许，核酸扩增检测可能尤为有效。NAAT可提供快速结果。此项检测可在新鲜体液或活检样本上进行，亦可用于固定组织（例如，若手术过程中未怀疑结核病且未进行新鲜组织检测）（1）。NAAT阳性结果几乎总是支持结核病诊断，因为NAAT对结核检测具有高特异性（通常>95%）；然而，阴性结果在大多数情况下不能排除结核病，因为NAAT敏感性较低（通常<90%，但可能取决于检测的标本）（1）。
体液中的其他检测结果则需要通过显微镜检查或其他方式来确定。通常情况下，体液中常见淋巴细胞。脑脊液中一个极具提示意义的检查结果是：葡萄糖水平<血清的50%和蛋白质水平升高。
如所有的检测都为阴性，仍然考虑粟粒性结核，可进行骨髓和肝脏活检。如果基于其他特征（如活检发现的肉芽肿、TST或IGRA阳性结果加上胸膜液或脑脊液中不明原因的淋巴细胞增多症）高度怀疑结核，尽管无法证明结核的存在，但通常仍应继续治疗。
胸部X光摄影及其他影像学检查（如高分辨率CT）同样可提供有价值的诊断信息（2）。胸片可以显示原发结核或活动性结核；在粟粒性结核中，可见成千上万个2~3mm的间质结节均匀分布于两肺。
这张胸片显示了提示粟粒性结核（TB）的征象，双肺弥散分布着无数的微小（例如，2-3毫米）间质性结节。
根据临床表现进行其他影像学检查。腹部或泌尿生殖系统结核通常需要CT或超声检查;肾脏病变常可见。骨骼与关节受累需行CT或MRI检查；鉴于存在软组织受累可能，脊柱病变首选MRI检查。
诊断参考
1.Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al.Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis.2017;64(2):111-115.doi:10.1093/cid/ciw778
2.Rodriguez-Takeuchi SY, Renjifo ME, Medina FJ.Extrapulmonary Tuberculosis: Pathophysiology and Imaging Findings. Radiographics.2019;39(7):2023-2037.doi:10.1148/rg.2019190109
肺外结核病的治疗
抗生素治疗
有时糖皮质激素
有时需手术治疗
抗生素治疗遵循结核病管理的标准方案与原则（参见结核病一线药物）。对于大多数肺外部位结核病，6至9个月的疗程通常足够，但脑膜结核除外，其所需治疗时间为9至12个月。
耐药性是一个主要问题；由于依从性差、使用单药治疗和药物敏感性测试不足，耐药性会增加。
糖皮质激素常用于治疗结核性脑膜炎。
美国疾病控制与预防中心（CDC）不建议对非缩窄性结核性心包炎常规使用糖皮质激素（1）。然而，对于有风险的患者，糖皮质激素可能会防止发生缩窄。
在患有免疫重建炎症综合征（IRIS）的患者中，糖皮质激素可用于治疗脑膜炎和结核性心包炎（即使非缩窄性）。
以下情况需要手术治疗：
引流积液（例如脓胸、心脏压塞、中枢神经系统脓肿）
支气管胸膜瘘修补术
切除感染的肠道
对侵犯脊髓的肿块进行减压处理
波特病有时需要手术清创，以纠正脊柱畸形或减轻脊髓受压，如果存在神经功能缺损或疼痛持续存在；只有在最严重的情况下才需要通过骨移植来固定椎柱。
淋巴结结核通常不需要手术，除非是为了明确诊断。
治疗参考文献
1.Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, et al.Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis.2016;63(7):e147-e195.doi:10.1093/cid/ciw376
关键点
结核菌可通过血液从肺部扩散到很多部位。
症状因感染部位不同而有所差异，主要有发热、乏力及消瘦。
TST（结核菌素皮肤试验）和 IGRA（γ-干扰素释放试验）可能提示存在肺外结核，但并不能确诊。
诊断有赖于在患者体液或组织中通过显微镜检查、培养和/或分子方法（核酸扩增试验）找到结核菌。
治疗需要联合用药数月，有时需手术治疗。
耐药性是一个主要问题。
