弓形虫病是由Toxoplasma gondii（刚地弓形虫）引起的感染。症状范围从无症状到良性淋巴结肿大，类似单核细胞增多症的疾病，到在免疫缺陷患者中威胁生命的中枢神经系统 疾病或其他器官受累。晚期人类免疫缺陷病毒感染和低CD4计数的患者可能会发生脑炎。先天性感染可引起视网膜脉络膜炎、癫痫发作和智力发育迟缓。诊断可通过血清学检测、组织病理学检查或聚合酶链反应检测确立。治疗最常使用乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶或克林霉素。视网膜脉络膜炎常同时给予皮质类固醇激素。
无论在哪里发现猫，人类接触弓形虫病都很常见。
2010年的一项研究发现，美国≥6岁的人中有12.4% 血清呈阳性 （1），这表明他们曾感染。在欧洲，血清阳性率范围为30% 至50%，而在南美洲，血清阳性率范围为30% 至80% （2）。
除子宫内感染的胎儿以及因晚期HIV感染或其他疾病导致免疫功能严重受损的患者外，发生重症的风险极低。其他可能导致感染的因素包括无法获得安全的饮用水、卫生条件不足和卫生习惯差 （3）。
参考文献
1.Jones JL, Kruszon-Moran D, Rivera HN, Price C, Wilkins PP.Toxoplasma gondii seroprevalence in the United States 2009-2010 and comparison with the past two decades. Am J Trop Med Hyg.2014;90(6):1135-1139.doi:10.4269/ajtmh.14-0013
2.Molan A, Nosaka K, Hunter M, Wang W.Global status of Toxoplasma gondii infection: systematic review and prevalence snapshots. Trop Biomed.2019;36(4):898-925.
3.World Health Organization (WHO): Toxoplasma gondii.Background document for the WHO Guidelines for drinking-water quality and the WHO Guidelines on sanitation and health.2025.
弓形虫病的病理生理学
T. gondii（弓形虫）普遍存在于鸟类和哺乳动物中（另请参见动物弓形虫病）。这种专性细胞内寄生虫在任何有核细胞的细胞质内以速殖子的形式入侵并无性繁殖 。 当宿主产生免疫力时，速殖子停止增殖并形成组织包囊，包囊可维持休眠状态数年，尤其是在大脑、眼睛和肌肉组织中。在包囊中休眠的Toxoplasma（弓形虫）形式被称为缓殖子。
T. gondii的有性繁殖只发生在猫的肠道内；产生的卵囊经粪便传播，在潮湿的土壤中传染性可保持数月。T. gondii （刚地弓形虫）唯一已知的终宿主为猫科家族成员（家猫及其亲属）。
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
感染途径包括:
摄入卵囊
摄入组织包囊
经胎盘传播
输血或器官移植传播
摄入被猫粪污染的食物或水中的卵囊是最常见的经口感染方式。食用含有组织包囊的生或未煮熟肉类也可导致感染，最常见的为羊肉和猪肉，牛肉较为少见。吃生的或未煮熟的贝类，或不太常见的其他类型的鱼也可能感染。
在摄入卵囊或者组织包囊后，速殖子被释放并播散到全身。这种急性感染继而产生保护性免疫应答，并在许多器官形成组织包囊。而这些组织包囊可以重新激活致病，尤其是在免疫力低下的患者。弓形虫病在未接受抗生素预防治疗的晚期 HIV 感染患者中复发，但广泛采用甲氧苄啶/磺胺甲恶唑进行 Pneumocystis （肺孢子菌）预防已大大降低了发病率（1）。
若母亲在怀孕期间被感染或因免疫抑制而激活以前的感染，可经胎盘传给胎儿。在免疫功能正常的孕妇中，若其在妊娠前感染 Toxoplasma （弓形虫）并已获得免疫，Toxoplasma （弓形虫）传染给胎儿的情况极为罕见。
传播可能通过输注全血或白细胞，或通过血清学阳性供体的器官移植发生。
在其他方面健康的人群中，先天性或获得性感染可在眼部重新激活。在健康人群中，非眼部的再激活非常罕见。既往感染通常能对再次感染产生抵抗力。在免疫功能低下的患者中，再激活感染最有可能发生在大脑中，但也可能影响眼睛或播散。
病理生理学参考文献
1.Abgrall S, Rabaud C, Costagliola D; Clinical Epidemiology Group of the French Hospital Database on HIV.Incidence and risk factors for toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency virus-infected patients before and during the highly active antiretroviral therapy era. Clin Infect Dis.2001;33(10):1747-1755.doi:10.1086/322622
弓形虫病的症状和体征
弓形虫感染可表现为多种形式：
急性弓形虫病
中枢神经系统（CNS）弓形虫病
先天性弓形虫病
眼弓形虫病
免疫力低下患者的播散型或非中枢神经系统疾病
急性弓形虫病
急性感染通常是无症状的，但是10％～20％的患者进展为双侧颈部或腋下无痛性的淋巴结肿大 (1)。部分患者还可出现轻度类似流感的综合征，包括发热、乏力、肌痛、肝脾肿大，以及较少见的咽炎，其临床表现可模拟传染性单核细胞增多症，并伴有淋巴结炎。非典型性淋巴细胞增多症，轻度贫血，白细胞减少和轻度肝功能异常常见。
症状可持续数周，但几乎总是自限性的。
弓形虫脑病
大多数免疫功能低下患者患上弓形虫病时，表现为脑炎以及在对比增强CT或MRI扫描中可见的环形强化颅内占位性病变。
在人类免疫缺陷病毒感染者中，CD4细胞计数<50/mcL的患者发生弓形虫脑炎的风险最高；而当CD4细胞计数>200/mcL时，弓形虫脑炎则较为罕见。这些患者典型表现为头痛、精神状态改变、癫痫发作、昏迷和发热，有时伴有局灶性神经功能障碍，例如运动或感觉丧失、颅神经麻痹、视觉异常和局灶性癫痫发作。
先天性弓形虫病
先天性弓形虫病通常因母亲在怀孕期间获得原发性、常无症状的感染所致。孕前已获感染的妇女，除非因免疫抑制使感染激活，一般不会将弓形虫病传给胎儿。
垂直传播给胎儿的可能性随着孕龄的增加而增加，并且估计传播风险在妊娠6周时为2.2%，在18周时为 23%，在妊娠30周时为56% （2）。
先天性感染可能导致自然流产、死产或出生缺陷。
新生儿弓形虫病可能很严重，特别是妊娠早期的感染，症状包括：黄疸、皮疹、肝脾肿大、特征性的四联异常：
双侧视网膜脉络膜炎
大脑钙化
脑积水或小头畸形
精神运动迟滞
对于患有严重疾病的婴儿，预后不良。
如果母亲在怀孕后期感染，先天性疾病的严重程度会降低。 很多儿童的感染并不严重，大部分母亲孕期最后3个月感染的婴儿，出生时外观健康，但数月或数年后发生癫痫发作、智力障碍、视网膜脉络膜炎或其他症状的危险性很高。
眼弓形虫病
眼弓形虫病通常源于先天性感染的再激活，常发生于青少年期及二十多岁，但极少数情况下也可由获得性感染引起。发生局灶性坏死性视网膜炎和脉络膜继发性肉芽肿性炎症，可导致眼痛、视力模糊，有时甚至失明。
经常复发。
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
播散型感染和非中枢神经系统受累
在眼睛或者中枢神经系统之外的弓形虫病并不常见，并且主要发生于严重的免疫功能不全的患者中。主要表现为肺炎、心肌炎、多肌炎、弥散性斑丘疹、高热、寒战和衰竭。
弓形虫性肺炎时，弥散性间质浸润可很快发展为肺实变而导致呼吸衰竭，而动脉内膜炎可引起肺的小节段梗死。心肌炎以传导障碍常见，通常是无症状的，但可很快引起心力衰竭。
播散型感染若不治疗常可致死。
症状和体征参考
1.Centers for Disease Control and Prevention (CDC).Toxoplasmosis.Accessed April 22, 2025.
2.Rabilloud M, Wallon M, Peyron F.In utero and at birth diagnosis of congenital toxoplasmosis: use of likelihood ratios for clinical management. Pediatr Infect Dis J.2010;29(5):421-425.doi:10.1097/INF.0b013e3181c80493
弓形虫病的诊断
血清学检测
活检样本的组织病理学评估
基于聚合酶链反应的血液、脑脊液、组织或孕期羊水检测
若累及中枢神经系统，需进行CT或MRI检查，以及腰椎穿刺（脑活检极少使用）。
弓形虫病的诊断通常采用 血清学检测 ，包括间接荧光抗体试验或酶免疫分析法，用于测定IgG抗体和IgM抗体的效价（见表 弓形虫血清学检测结果的判读）。疾病的最初2周出现特异性IgM抗体，4～8周达到高峰，然后下降最终检测不到，但有时急性感染后18个月也可以测出。IgG抗体上升较缓慢，1～2个月后达高峰，并可稳定在高水平上持续数月至数年。Toxoplasma（弓形虫属）IgM 的检测缺乏特异性；在Toxoplasma（弓形虫属）感染发生率低的地区，一部分阳性 IgM 检测结果将是假阳性 （1）。
弓形虫Toxoplasma血清学检测的解读*
IgG | IgM | 解读† |
|---|---|---|
阴性 | 阴性 | 没有感染证据 |
阴性 | 可疑的 | 可能早期感染或IgM假阳性结果 |
阴性 | 阳性 | 可能是急性感染或IgM假阳性结果 |
可疑的 | 阴性 | 慢性不确定 |
可疑的 | 可疑的 | 慢性不确定 |
可疑的 | 阳性 | 可能是急性感染 |
阳性 | 阴性 | 感染≥6个月 |
阳性 | 可疑的 | 感染可能> 1年或IgM假阳性结果 |
阳性 | 阳性 | 可能是过去12个月内的近期感染或IgM假阳性结果 |
*除了不足12个月的婴儿。 | ||
† 若检测结果不明确或解释存在不确定性，可将额外样本送至参考实验室检测，或在 2 周后再次采样检测，以获得有用信息。 | ||
妊娠期妇女、胎儿及新生儿的急性弓形虫感染诊断非常困难，建议咨询专家。如果患者怀孕且IgG和IgM均为阳性，应进行IgG亲和力检测。妊娠前12至16周内存在高亲和力抗体基本可排除妊娠期间获得的感染。然而，低 IgG 亲和力结果并不总能解释为近期感染，因为部分患者在感染后数月内仍可能持续表现出低 IgG 亲和力。怀疑近期感染弓形虫的妊娠期妇女应该在专门的弓形虫实验室中进行样本测试，得到确认后再进一步处理。如果该患者临床症状与弓形虫病相符但IgG滴度很低，如果是弓形虫急性感染，2～3周后抗体的滴度应该升高，除非是严重的免疫缺陷患者。如果滴度仍然较低，应考虑进行羊膜穿刺术进行聚合酶链反应 （PCR） 检测。
通常，新生儿体内检测到Toxoplasma（弓形虫）特异性IgM抗体提示先天性感染。母体 IgG 会穿过胎盘，但 IgM 不会；这表明 IgM 的来源是子宫内的胎儿或新生儿。在先天性弓形虫感染的婴儿中，检测Toxoplasma（弓形虫）特异性IgA抗体比检测 IgM抗体更敏感，但弓形虫病的IgA检测仅在特殊参考机构进行（例如 Dr. Jack S. Remington Laboratory for Specialty Diagnostics）。怀疑胎儿先天性感染时应该咨询专家。在免疫功能低下的患者中，如果IgG呈阳性，则应怀疑急性感染。然而，HIV 感染合并Toxoplasma（刚地弓形虫） 脑炎的患者，其 IgG 抗体水平通常为低至中度，有时甚至检测不到 IgG 抗体；IgM 抗体亦不存在。
Toxoplasma（刚地弓形虫） 偶尔在 组织病理学上 被证实。急性感染时的速殖子用吉姆萨或赖特染色效果很好，但常规的组织切片染色很难找到虫体。组织包囊不能区别急性和慢性感染。Toxoplasma（弓形虫）必须与其他细胞内病原体区分开来，例如Histoplasma（组织胞浆菌）、Trypanosoma cruzi（克氏锥虫）和Leishmania（利什曼原虫）。对于血液中的寄生虫DNA，可在多个参考实验室进行脑脊液（CSF）或通过羊膜穿刺术获取的羊水的PCR检测。基于PCR的羊水分析是孕期诊断弓形虫病的首选方法。
如果怀疑中枢神经系统（CNS）弓形虫病，患者应进行增强的头颅CT、增强MRI或两者兼行，如果没有颅内压增高的体征，还应加做腰椎穿刺。MRI比CT更敏感。 MRI及增强CT显示典型的单发或多发圆形、环形强化病变。虽然这些病变并非特异性表现，但若在伴有中枢神经系统症状的晚期 HIV 感染患者中出现，应考虑试行针对T. gondii（刚地弓形虫）的化疗。脑脊液中淋巴细胞可能增多，蛋白含量可能增加。
若CNS弓形虫病的拟诊是正确的，则7～14日内临床及放射学均可获明显改善。如果症状在第1周后恶化或第2周末无减轻，应考虑行脑活组织检查。显示囊肿的苏木精-伊红染色可明确诊断中枢神经系统弓形虫病。
CDC/DPDx
眼部疾病诊断基于眼睛病变的外观，症状，病程和血清学检测的结果。
诊断参考文献
1.Kaul R, Chen P, Binder SR.Detection of immunoglobulin M antibodies specific for Toxoplasma gondii with increased selectivity for recently acquired infections. J Clin Microbiol.2004;42(12):5705-5709.doi:10.1128/JCM.42.12.5705-5709.2004
弓形虫病的治疗
乙胺嘧啶和磺胺嘧啶联合亚叶酸钙（以防止骨髓抑制）；或者，在某些情况下，采用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑的固定药物组合。
当患者对磺胺过敏或不耐受磺胺嘧啶时，可使用克林霉素或阿托伐醌加乙胺嘧啶。
螺旋霉素用于妊娠期患者（无胎儿感染证据）
弓形虫病的治疗不适用于无症状或症状轻微、单纯急性感染的免疫活性患者；只有在出现内脏疾病或症状严重或持续时才需要治疗。
然而，对于急性弓形虫病的以下患者，应进行特异性治疗：
新生儿
患有急性弓形虫病的孕妇
免疫低下患者
经验与提示
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免疫力正常患者的治疗
在有内脏受累或症状严重或持续的免疫功能正常患者中最有效的方案是乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶，疗程2~4周。
同时给予亚叶酸钙（甲酰四氢叶酸）以帮助防止骨髓抑制。
对于已存在或出现磺胺类药物过敏的患者，应使用克林霉素联合乙胺嘧啶和亚叶酸替代磺胺类药物。另一种选择是阿托伐醌加乙胺嘧啶和亚叶酸。甲氧苄啶/磺胺甲噁唑的固定剂量复方制剂已被用作替代方案，此外还有乙胺嘧啶联用亚叶酸，并加用克拉霉素、或达普松、或阿奇霉素的方案，但这些方案尚未经过广泛研究。
免疫功能低下患者的治疗
免疫功能低下患者的弓形虫病如果不治疗往往是致命的。除了抗寄生虫药物外，对于患有弓形虫病和HIV合并感染的患者，还应优化抗逆转录病毒疗法。未经治疗或治疗不足的感染可能会扩散。
在免疫功能受损的患者、中枢神经系统弓形虫病患者，或者（较为少见地）其他器官受累的患者中，会使用更高剂量的乙胺嘧啶。第一天给予乙胺嘧啶负荷剂量，然后每天给予常规剂量一次。添加磺胺嘧啶至少6周，并在临床症状和体征消退后添加4到6周。乙胺嘧啶所致的骨髓抑制可通过应用亚叶酸钙（亦称甲酰四氢叶酸）来减轻，但不可使用叶酸，因其会抵消治疗效果。即使在给予亚叶酸钙时，也应每周监测全血细胞计数。
若无法获得乙胺嘧啶，静脉注射或每日口服两次甲氧苄啶/磺胺甲噁唑可作为潜在有效的替代方案，但乙胺嘧啶 对寄生虫二氢叶酸还原酶的抑制活性优于 甲氧苄啶 。
如果患者不能服用磺胺类药物，可以使用乙胺嘧啶和亚叶酸联合克林霉素。阿托伐醌单用或联合 乙胺嘧啶 与 亚叶酸钙 是另一种备选方案。
长期维持疗法 在成功治疗急性疾病后使用，可防止免疫受损的患者复发。复发在CD4计数<200/mcL的晚期HIV感染患者中尤为常见。维持治疗应持续到患者接受抗逆转录病毒治疗期间，CD4计数持续>200/mcL至少6个月。
维持治疗有以下几种选择：
磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和亚叶酸
克林霉素、乙胺嘧啶和亚叶酸
阿托伐醌、乙胺嘧啶和亚叶酸
阿托伐醌和磺胺嘧啶
仅使用阿托伐醌
磺胺嘧啶和乙胺嘧啶加亚叶酸钙的剂量可以低于初始治疗的剂量。对磺胺类药物不耐受的患者，替代方案为克林霉素联合乙胺嘧啶与亚叶酸钙，但仍需加用另一种药物以预防Pneumocystis jirovecii肺炎。若无法获取乙胺嘧啶或患者不耐受该药物，可使用复方磺胺甲噁唑进行维持治疗。
慢性维持治疗的其他选择包括阿托伐醌。使用以阿托伐醌为基础的替代方案的复发率可能更高。
眼弓形虫病的治疗
眼弓形虫病的治疗基于完整的眼科评估结果（炎症程度、视力、病变大小、位置和持续时间）。
治疗开始时使用磺胺嘧啶、乙胺嘧啶和亚叶酸钙（1）。在严重病例和需要额外局部治疗的患者中，玻璃体内注射克林霉素是一种治疗选择。一旦治疗完成，长期甲氧苄啶/磺胺甲恶唑预防对预防复发非常有效。 患眼弓形虫病的患者也经常使用皮质类固醇激素来减少炎症。
美国疾病控制与预防中心（CDC）建议，眼部弓形虫病的治疗应持续4至6周，随后对患者病情进行再次评估（另见 CDC：弓形虫病临床诊疗指南）。
孕期感染的治疗
治疗急性弓形虫病的孕妇可降低胎儿感染的发生率。
在妊娠前 18 周内发生急性弓形虫病的孕妇中，螺旋霉素可安全用于降低胎儿感染风险，但螺旋霉素的活性低于乙胺嘧啶加磺胺类药物，且不能通过胎盘。继续使用螺旋霉素，直到在 18 周胎龄时记录或排除胎儿感染，此时获取羊水并使用基于聚合酶链反应 (PCR) 的测定法进行检测。如果没有发生传播，螺旋霉素可以继续使用至足月。
如果胎儿被感染，或母亲在18周后感染，则使用乙胺嘧啶加磺胺嘧啶加亚叶酸。注意： 乙胺嘧啶 是一种强效致畸剂，不应在妊娠早期或妊娠中期早期使用。螺旋霉素在美国市面上无法购得，但可以通过美国食品药品管理局的Office of Infectious Diseases获取。
建议咨询传染病专家。
婴幼儿先天性弓形虫病的治疗
患有先天性弓形虫病的婴儿应接受乙胺嘧啶加磺胺类药物治疗 1 年。婴儿使用乙胺嘧啶的同时以及及停止使用乙胺嘧啶后1周均应给予亚叶酸，以防止骨髓抑制的发生。芝加哥大学国家弓形虫病参考实验室（PAMF-TSL）及弓形虫病中心推荐使用乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶及亚叶酸治疗先天性感染婴儿（2）。
治疗参考文献
1.Durand ML, Barshak MB, Sobrin L.Eye Infections. N Engl J Med.2023;389(25):2363-2375.doi:10.1056/NEJMra2216081
2.Maldonado YA, Read JS, Committee on Infectious Diseases.Diagnosis, treatment, and prevention of congenital toxoplasmosis in the United States. Pediatrics.2017;139(2):e20163860.doi:10.1542/peds.2016-3860
弓形虫病的预防
高危重症患者，包括孕妇和免疫功能低下患者，应尽快接受关于避免感染的最佳做法的咨询（1）：
将所有肉类烹饪到内部温度达到74°C 或更高，如果可能的话，使用肉类温度计。
避免生贝类（蛤蜊、贻贝、牡蛎）、未经巴氏消毒的山羊奶以及经过烟熏、盐水腌制或干燥的肉类，因为这些食物可能仍含有感染性囊肿。
水果和蔬菜食用前去皮或彻底清洗。
处理生肉时戴手套。
在接触过生肉、家禽、海鲜或未清洗的水果或蔬菜后，用热肥皂水清洗砧板、盘子、柜台、餐具和手。
避免使用未经处理的井水，这些水可能被猫粪污染。
避免接触猫粪，尤其是在处理猫砂或园艺时。如果无法避免更换猫砂或接触土壤，请戴上一次性手套，然后用肥皂和温水彻底洗手。
每天更换猫砂盆，因为弓形虫卵囊在猫粪中排出后1到5天才具有传染性。
让宠物猫待在室内，不要喂它们生肉或未煮熟的肉。
怀孕期间不要处理或收养流浪猫。
对潜在的器官或献血者进行筛选，以防止弓形虫病通过移植器官或捐献的血液传播。
对于 HIV 感染者且T. gondii（弓形虫）血清学IgG抗体检测阳性的患者，如果其 CD4 细胞计数为 < 100/mcL，建议进行初级化学预防。甲氧苄啶/磺胺甲恶唑通常用于预防耶氏肺孢子虫。对于完全不能耐受甲氧苄啶/磺胺甲恶唑的患者，替代方案包括氨苯砜联合乙胺嘧啶和亚叶酸钙，或阿托伐醌联合或不联合乙胺嘧啶。化学预防性用药需持续到CD4细胞计数 > 200/mcL。
预防参考文献
1.Maldonado YA, Read JS; COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES.Diagnosis, Treatment, and Prevention of Congenital Toxoplasmosis in the United States. Pediatrics.2017;139(2):e20163860.doi:10.1542/peds.2016-3860
关键点
T. gondii在猫的肠道内有性繁殖;大多数感染通过直接或间接接触猫粪所致，但也可能经胎盘或食用未煮熟的含包囊的肉类所致。
美国人群中大约12％已被T. gondii（刚地弓形虫）感染，但很少引起症状，主要发生在母亲孕期急性感染并经胎盘传播给胎儿导致的宫内感染胎儿，以及因HIV或其他原因导致免疫功能受损的人群。
免疫力正常的患者急性感染通常无症状，但10％～20％的患者有类似于单核细胞增多症的临床表现，包括淋巴结病。
免疫缺陷患者通常表现为脑炎，在增强MRI或CT上可见环状强化的颅内占位性病变。
为明确诊断，可采用血清学检测（检测IgG和IgM抗体）、组织病理学检查或聚合酶链式反应（PCR）检测。
治疗主要针对先天感染的新生儿、急性感染的孕妇和免疫功能低下的患者。
使用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶加亚叶酸钙，或者，若患者对磺胺类药物过敏或不能耐受磺胺嘧啶，则采用乙胺嘧啶和克林霉素。
乙胺嘧啶是一种强效致畸剂，不应在怀孕的孕早期和孕中期早期使用；对于产妇感染，此时建议使用螺旋霉素。
在晚期 HIV 感染患者中应优化抗逆转录病毒治疗；抑制性治疗需持续至患者无症状且 CD4 细胞计数 >200/mcL 并维持超过 6 个月。
